兒童感染后咳嗽的診治現(xiàn)狀

1、關于兒童感染后咳嗽的診治現(xiàn)狀現(xiàn)在學習的是第一頁，共77頁Worrall G. Can Fam Physician, 2011;57:315-318全科醫(yī)生診所：兒童急性咳嗽病因分布現(xiàn)在學習的是第二頁，共77頁Cough is a forced expulsive manoeuvre, usually against a closed glottis and which is associated with a characteristic sound咳嗽等基本概念Postviral coughPostviral cough is a cough originally starting with

2、 an upper respiratory tract infection but lasting 3 weeks.Shields MD, et al. Chest,2008;63(Suppl III):iii1-iii15Braman SS,Chest,2006;129:138S-146SPatients who complain of a persistent cough lasting 3 weeks after experiencing the acute symptoms of an upper respiratory tract infection may have a posti

3、nfectious cough(PIC).PIC：當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù) 38 周，X 線胸片檢查無異常中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，咳嗽的診斷與治療指南，中華結核和呼吸雜志，2016；39（5）：323-348現(xiàn)在學習的是第三頁，共77頁咳嗽等基本概念Specific coughA specific cough is one in which there is a clearly identifiable cause.Non-specific isolated coughchildren who typically h

4、ave a persistent dry cough, no other respiratory symptoms (isolated cough), are otherwise well with no signs of chronic lung disease and have a normal chest radiograph.Shields MD, et al. Chest,2008;63(Suppl III):iii1-iii15現(xiàn)在學習的是第四頁，共77頁兒童呼吸道感染咳嗽持續(xù)時間Thompson M,. et al. BMJ 2013;347:f7027. 現(xiàn)在學習的是第五頁，共

5、77頁 Slide 6兒童咳嗽分類（按病程）急性咳嗽：急性咳嗽： 2周周 病因相對簡單，多為上呼吸道病毒感染；2/3患者2周內痊愈 亞急性咳嗽：亞急性咳嗽： 2周，周， 4周周 多為呼吸道感染后咳嗽/感冒后咳嗽，以MP、百日咳桿菌為主； 部分病例為病毒合并細菌感染慢性咳嗽：慢性咳嗽： 4周周 病因較復雜，學齡前兒童最常見的原因為PBB（40%）、其次為感冒后咳嗽及感冒后再重復感冒，僅約10%為哮喘、UACS或GERD引起；兒童PAGE為常見Richard S, et al, “The diagnosis and treatment of cough”, N Eng J Med 2000;343

6、(23):1715-1721Chung KF, Pharmacology and Therapeutics of Cough, Springer, 2009:10現(xiàn)在學習的是第六頁，共77頁兒童慢性咳嗽：病因譜Benich III JJ, et al. Am Fam Physician, 2011;84(8):887-892現(xiàn)在學習的是第七頁，共77頁 Slide 8 急性咳嗽： 感冒 過敏性鼻炎 亞急性咳嗽： 感染后* 細菌性鼻竇炎、哮喘等 慢性咳嗽: UACS(PNDS) 哮喘 NAEB GERDMelvin R, et al, “Overview of common causes of

7、chronic cough”, Chest, 06;129(S1): 59-62與氣道炎癥相關與氣道炎癥相關兒童咳嗽分類（按病程/病因）現(xiàn)在學習的是第八頁，共77頁主要內容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染后咳嗽臨床特點感染后咳嗽的發(fā)病機制兒童咳嗽的評估及鑒別診斷兒童感染后咳嗽的治療現(xiàn)狀現(xiàn)在學習的是第九頁，共77頁嬰兒期嬰兒期（11周歲）周歲） 幼兒期幼兒期(1-3(1-3周歲周歲) ) 學齡前期學齡前期(3-6(3-6周歲周歲) ) 年長兒年長兒 （學齡期）（學齡期）呼吸道感染和感染后咳嗽 呼吸道感染和感染后咳嗽 上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異性哮喘先天性氣管、肺發(fā)育異常 上氣道咳嗽綜合征 咳嗽變異性哮

8、喘上氣道咳嗽綜合征胃食管反流咳嗽變異性哮喘 呼吸道感染和感染后咳嗽 感染后咳嗽先天性心臟病氣道異物 氣道異物 肺結核百日咳胃食管反流 肺結核支氣管擴張免疫力低下肺結核 支氣管擴張 心因性咳嗽隨年齡增加，炎性氣道疾病在兒童慢咳中構成比逐漸增加PIC：兒童各年齡段均會發(fā)生現(xiàn)在學習的是第十頁，共77頁 孤立性咳嗽孤立性咳嗽（其他方面健康的小兒）（其他方面健康的小兒） 孤立性咳嗽孤立性咳嗽 （伴嚴重基礎疾?。ò閲乐鼗A疾?。桶l(fā)性病毒性支氣管炎慢性化膿性肺部疾病 * CF *免疫缺陷 *PCD *反復肺吸入 *異物吸入后滯留 * 慢性支氣管炎PIC類百日咳CVAPNDS心因性咳嗽 習慣性（痙攣樣）

9、奇怪的honking cough氣道病變 *壓迫：如TB性淋巴結 *軟化：常伴病毒感染，如 氣管-食管瘺性咳嗽GERCJongste JC de, Thorax, 2003;58:998-1003PIC：健康小兒的亞急性-慢性孤立性咳嗽現(xiàn)在學習的是第十一頁，共77頁PIC：慢性孤立性咳嗽主要病因之一趙順英, 等. 中國實用兒科雜志. 2006, 21:109-111現(xiàn)在學習的是第十二頁，共77頁咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）感冒/感染后咳嗽（PIC）胃食管返流性咳嗽（GERC）非哮喘性嗜酸性粒細胞性支氣管炎（NAEB）心因性咳嗽變應性咳嗽（AC）中華兒科雜志，2012，5

10、0（2）：83-92.PIC：中國兒童非特異慢咳重要病因41.95%24.71%21.73%11%現(xiàn)在學習的是第十三頁，共77頁中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.PIC：中國兒童多因慢咳的重要元素之一現(xiàn)在學習的是第十四頁，共77頁PIC： 中國兒童初次診斷修正率高中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.現(xiàn)在學習的是第十五頁，共77頁PIC：各年齡段分布無性別差異男，545例女，439例中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.現(xiàn)在學習的是第十六頁，共77頁唐素萍, 等. 中華兒科雜志. 2011, 49(2): 103-105PIC：學齡前兒童更易罹患（福州資料）現(xiàn)

11、在學習的是第十七頁，共77頁楊娟, 等. 中華兒科雜志. 2011, 48(6): 449PIC：學齡前兒童更易罹患（重慶資料）現(xiàn)在學習的是第十八頁，共77頁感染后咳嗽組感染后咳嗽組CVA組組緩解期哮喘組緩解期哮喘組例數(shù)393138年齡（a）1)77102)性別（男）2622102)感染誘因感染誘因392)122其他過敏癥151921變應原（陽性）變應原（陽性）32)923咳嗽（月）咳嗽（月）1)22)10FEV1% pred1)104.194.62)106.9PEF% pred1)100.880.12)95.9MMEF75/251)94.564.22)91.3臨床特征及通氣功能在各組間的比較

12、熊珍誼, 等. 中國實用兒科雜志. 2002, 17(9):531注：1)數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，2）與其他兩組比較 P0.05PIC：有明確感染誘因，咳嗽時間長現(xiàn)在學習的是第十九頁，共77頁（n=77，P0.05） 于興梅，郝創(chuàng)利。學齡期兒童慢性咳嗽的病因分布及臨床特征分析，2014PIC：咳嗽時項現(xiàn)在學習的是第二十頁，共77頁于興梅，郝創(chuàng)利. 學齡期兒童慢性咳嗽病因分布及臨床特征分析，2014PIC：支氣管激發(fā)試驗陽性率及痰EOS計數(shù)現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共77頁PIC：肺功能檢測于興梅，郝創(chuàng)利. 學齡期兒童慢性咳嗽病因分布及臨床特征分析，2014現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共77

13、頁感染后咳嗽病原學多數(shù)兒童PIC特定感染病原體尚未明確已報道 -呼吸道病毒 RSV、流感、副流感、腺病毒、H1N1 5歲兒童每年有3.85次呼吸道病毒感染 -MP 成人咳嗽時間3周者57% -CP 成人咳嗽時間3周者28% -卡他摩拉菌 -（副）百日咳桿菌 -結核桿菌賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131頁 Braman SS,Chest,2006;129:138s-146sRyan NM, Respir Med,2012;106:138-44 Grayston JT,Pediatr Infect Dis,1994;13:675-84現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共77頁FDA：兒童每年會感

14、冒8-10次，上學的孩子會達12次 兒童感冒48h內合并咳嗽者達83% 一名健康學齡前兒童每年可發(fā)生5-7次呼吸道感染，若每次持續(xù)7-9天，則一年約50天在咳嗽兒童感冒極為常見Kelly LF, Pediatr Rev, 2004,25(4):115-23West JV, Br Med Bull, 2002,61:215-30現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共77頁 一般而言，感冒癥狀（含咳嗽）一周左右逐漸減輕，無論服藥與否;50%的兒童1周后仍有咳嗽和/或流涕癥狀；10-20%兒童流涕及咳嗽癥狀可持續(xù)1-3周，個別可持續(xù)數(shù)月，少部分會加重感冒流行季節(jié)，PIC發(fā)生率可高達25-50%3周的咳嗽與暫時性

15、（Transient）病毒或百日咳樣感染有關兒童咳嗽感冒自愈率低Keley LK, et al. Pediatric Nursing, 2007;33(6):515-24中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，中華結核和呼吸雜志，2009；32:407-13現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共77頁RSV急性毛支與慢咳關系密切RSV導致氣管結構和功能的持續(xù)性損害RSV改變神經敏感閾值、咳嗽感受器閾值降低RSV誘導RSV-IgE形成，ECP增高RSV誘發(fā)咳嗽（哮喘、肺發(fā)育不全、氣道吸入）咳嗽以夜間及清晨為主，可伴喘息咳嗽多持續(xù)3-8周，但對早產兒、3月齡嬰兒或伴有基礎疾病的患兒持續(xù)時間較長，部分伴特應質患兒，對G

16、Cs和LT有效現(xiàn)在學習的是第二十六頁，共77頁發(fā)病率較高的兒童慢咳可誘發(fā)AHR 引起氣道感染性炎癥和變應性炎癥MP、CP-PIC：發(fā)病率高、咳嗽時間長57%28%兒童感染MP/CP后咳嗽3周發(fā)生率現(xiàn)在學習的是第二十七頁，共77頁MP所致下呼吸道感染咳嗽主要為慢咳（若無有效治療可持續(xù)數(shù)月)、干咳，繼而伴稠厚痰當MP感染位于氣管、支氣管、細支氣管時，為連續(xù)、不可控性干咳，令患兒在午夜咳醒，并難以再次入睡血清學陽性者22.11%無咳嗽、陰性者13.68%無咳嗽血清學陽性者咳嗽可持續(xù)120d，陰性者45d25%病例合并肺外并發(fā)癥，胸膜滲出比例18%Vervoloet LA, J Pediatr(Rio

17、 J), 2010;86:480-7Wang K,Pediatr Infect Dis, 2011;30:1047-51MP-PIC：咳嗽特點 MP感染持續(xù)性咳嗽平均天數(shù)（39天，95%CI 24-54）明顯短于百日咳者（118天，95%CI 82-154），但長于病毒感染所致者現(xiàn)在學習的是第二十八頁，共77頁兒童MP感染后血清ECP水平與哮喘者相似Chen CJ, J Clin Med Assoc,2008;71:3739 414歲30例MP感染，男女、年齡間ECP水平無差別1985年，Katahira報道表現(xiàn)為哮喘樣癥狀的MP感染的孩子44%合并血EOS升高，這些孩子咳嗽持續(xù)時間長，干咳或

18、有痰；ECP對人呼吸道上皮細胞具有毒性作用，并刺激人肥大細胞的組胺釋放，并促進氣道高反應的發(fā)生現(xiàn)在學習的是第二十九頁，共77頁57/148例慢咳、反復呼吸道感染、AR、和/或肺部X線炎性改變者MP抗體陽性；酶聯(lián)分析30/57例證實。即20.3%的上述患兒合并MP感染：同時意味著47%的抗體檢測為假陽性MP：兒童持續(xù)咳嗽的重要病原MP：重要的上及下呼吸道致病原咳嗽、氣管支氣管炎為常見表現(xiàn)，但僅憑臨床特點不易與其它感染者有效甄別Sobieszcanska BM, et al. Adv Clin Exp Med, 2014;23(2):185-190人類MP急性肺炎后數(shù)月后仍可在呼吸道中培養(yǎng)到MP現(xiàn)

19、在學習的是第三十頁，共77頁支原體肺炎治療原則 抗感染 ICS：減輕氣道炎癥反應 降低氣道高反應性 促進纖毛上皮細胞功能恢復 有助于清除肺炎支原體霧化吸入BUD混懸液治療支原體肺炎用法 急性期：0.5-1 mg /次，+ 2RA 【或/和M受體阻滯劑】，2次/d ，13周 （咳嗽、喘息，X-線：滲出、肺不張） 恢復期：0.5 -1 mg/次，1次/d，13月后復查 （氣道高反應， X-線：肺不張吸收緩慢或小氣道炎癥）申昆玲，等. 臨床兒科雜志.2014;32(6):509.MPP：治療現(xiàn)在學習的是第三十一頁，共77頁-21-102345678910 11 12咳嗽出現(xiàn)咳嗽病程（周）卡他期發(fā)作期

20、緩解期傳染窗 百日咳的病程經過示意圖賴克方主編，慢性咳嗽，第1版，人民衛(wèi)生出版社，2008；138百日咳：臨床特點一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：在121戶證實有百日咳患兒家庭中，有79名成人相繼證實罹患百日咳，其中7例無咳嗽癥狀，而敏感家庭傳染率100%咳嗽患者中，僅8%有哮吼表現(xiàn)，僅半數(shù)有痙攣性咳或伴嘔吐，平均咳嗽時間54天（80%病例咳嗽逾3周）人群普遍易感，未接種疫苗感染者多見于5歲（1歲*）；我國病例主要在15歲，其中7歲占80%、5歲占60%現(xiàn)在學習的是第三十二頁，共77頁 中 國 美 國 WHO流行病學A.3周內有接觸過百日咳患者，或該地區(qū)有百日咳流行-臨床表現(xiàn)B.流行季節(jié)有陣發(fā)性咳嗽者；

21、咳嗽后有嘔吐，嚴重者有結膜下出血或舌系帶潰瘍者； 新生兒或嬰幼兒有原因不明的陣發(fā)性青紫或窒息者； 持續(xù)咳嗽2周以上，能排除其他原因者-實驗室檢查C.白細胞總數(shù)顯著升高，淋巴細胞【占50】； 從患者痰或咽部分泌物分離到百日咳桿菌； 恢復期血清凝集抗體比急性期抗體呈4倍以上升高-可疑病例具備B、B、B、B四項中任意一項，或同時伴有A項者符合臨床病例標準，且包括以下項目：PVR檢測陰性；百日咳桿菌培養(yǎng)陰性；具有與流行病學無關的實驗室證據(jù)（PCR檢測或細菌培養(yǎng)）符合臨床病例定義的病例臨床診斷病例疑似病例+C持續(xù)咳嗽2周以上，并具有下列中1項：陣發(fā)性咳嗽，咳嗽后嘔吐，吸氣性后吼聲，無其他明顯的病因持續(xù)咳

22、嗽至少2周，并具有以下之一者：陣發(fā)性（痙攣性）咳嗽；吸氣性吼聲；咳嗽后嘔吐；排除其他明顯原因確診病例疑似病例+C或C符合臨床病例標準，且具有下列中1項：PCR檢測陽性；具有與流行病學相應的實驗室證據(jù)（PCR檢測或細菌培養(yǎng)）；急性的劇烈咳嗽，且百日咳桿菌培養(yǎng)陽性培養(yǎng)分離出鮑氏百日咳桿菌，或PCR檢測陽性的咳嗽患者百日咳：診斷標準賴克方主編，慢性咳嗽，第1版，人民衛(wèi)生出版社，2008；140-141現(xiàn)在學習的是第三十三頁，共77頁一組由其他病原導致臨床上與百日咳難以區(qū)分的癥候群最常見病原 Adv MP RSV CMV類百日咳綜合征現(xiàn)在學習的是第三十四頁，共77頁主要內容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染

23、后咳嗽病原學及臨床特點感染后咳嗽的發(fā)病機制兒童咳嗽的評估及鑒別診斷兒童感染后咳嗽的治療現(xiàn)狀現(xiàn)在學習的是第三十五頁，共77頁Click to add Text不甚清楚，推測與下列均相關Click to add Text廣泛上和/或下氣道炎癥上和/或下氣道上皮、粘膜完整性廣泛破壞AHR：對枸櫞酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高：尤其是神經源性炎癥若PIC源于下氣道，常與粘液過度分泌的積累，和/或一過性AHR、CRS升高有關咽喉部功能障礙，即胸腔外氣道高反應, 或有稱為暫時性病毒感染后聲帶功能障礙感染后咳嗽發(fā)病機制賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁. Laitinen LA. AR

24、RD,1991;143:358-67Oconnell F, Respir Med, 1996;90:279. 現(xiàn)在學習的是第三十六頁，共77頁PIC：發(fā)病機制 病毒呼吸道上皮細胞損傷呼吸道上皮細胞脫落支氣管黏膜滲出增生性改變呼吸道合胞病毒 + - +腺病毒 + + -流感病毒 + + -副流感病毒 + + -A. 呼吸道上皮細胞損傷賴克方主編，慢性咳嗽，第1版，人民衛(wèi)生出版社，2008；131-132現(xiàn)在學習的是第三十七頁，共77頁B. B. 呼吸道炎癥 病毒感染： 非特異性炎癥反應：早期主要以上皮細胞、內皮細胞、吞噬細胞、 單核細胞分泌細胞因子、炎癥介質、趨化因子介導炎癥反應，損傷氣道上皮細

25、胞、增加血管通透性 T細胞介導的適應性免疫：大多數(shù)是Th1型免疫應答反應 流感病毒感染：支氣管肺泡灌洗液以淋巴細胞、中性粒細胞升高為主 病理活檢是淋巴細胞性支氣管炎 感染后咳嗽遷延期：氣道分泌物中性粒、淋巴細胞比例與正常無明顯差異PIC：發(fā)病機制現(xiàn)在學習的是第三十八頁，共77頁痰液炎性細胞測定結果在各組間的比較熊珍誼, 等. 中國實用兒科雜志. 2002, 17(9):531 兒童PIC：N、L是主要的氣道炎癥細胞PIC：發(fā)病機制B. 呼吸道炎癥現(xiàn)在學習的是第三十九頁，共77頁C. 氣道高反應性1.對辣椒素/枸櫞酸咳嗽敏感性增高PIC：發(fā)病機制現(xiàn)在學習的是第四十頁，共77頁 M膽堿能神經受體數(shù)

26、量及功能異常腎上腺素能神經受體功能降低病毒感染氣道氣道高反應高反應2.神經-受體失衡機制現(xiàn)在學習的是第四十一頁，共77頁機制 各類炎性介質直接/間接刺激咳嗽感受器 神經源性炎癥致咳嗽感受器敏感化，導致咳嗽閾值降低D.咳嗽反射敏感性增高：咳嗽閾值降低Cough: Causes,Mechanisms and TherapyPIC：發(fā)病機制現(xiàn)在學習的是第四十二頁，共77頁McGarvey L, Pulm Pharm Therap, 2009;22:59-64CRS：兒童上呼吸道感染后的動態(tài)變化PIC：發(fā)病機制D.咳嗽反射敏感性增高：咳嗽閾值降低現(xiàn)在學習的是第四十三頁，共77頁Ryan, et al.

27、Respir Med,2012;106(1):138-44對照對照H1N1H1N1感染感染H1N1H1N1感染感染+ +咳嗽咳嗽PIC：發(fā)病機制CRS：H1N1示例現(xiàn)在學習的是第四十四頁，共77頁兒童PIC誘導痰中EOS含量顯著低于未治以ICS的變應性哮喘者(median 0.5% vs 14.5%, P .0001) PIC患兒外周血EOS、ECP、鼻EOS百分數(shù)亦顯著低于未治以ICS的變應性哮喘者PIC兒童乙酰甲膽堿激發(fā)試驗結果 -6/11例有輕中度的氣道高反應 -5/11例無.Zimmerman B, J Allergy Clin Immunol. 2000 ;105(3):495-9兒

28、童感染后咳嗽與哮喘不同質現(xiàn)在學習的是第四十五頁，共77頁兒童PIC：AHR程度較輕、持續(xù)時間相對短不同病因慢咳兒童的AHR不同病因慢咳兒童的AHR嚴重度于興梅，等。中華結核和呼吸雜志，2015；38：55-58復診：初診后4周現(xiàn)在學習的是第四十六頁，共77頁 中醫(yī)歸為 久咳、頑咳、五臟咳、風咳 認為：多因外感治療時，宣肺散邪無力， 致外患留戀，咳嗽不止 病機特點 1 表邪不盡 2 正虛邪戀 治療（中成藥） 止咳散顆粒、蘇黃止咳膠囊PIC：祖國醫(yī)學的理論與實踐現(xiàn)在學習的是第四十七頁，共77頁主要內容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染后咳嗽病原學及臨床特點感染后咳嗽的發(fā)病機制兒童咳嗽的評估及鑒別診斷兒童

29、感染后咳嗽的治療現(xiàn)狀現(xiàn)在學習的是第四十八頁，共77頁l臨床癥狀和診斷線索：既往無慢性呼吸疾病史近期有明確的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰 兩肺聽診正常/呼吸音粗糙胸X線片檢查無異常肺通氣功能正常咳嗽通常具有自限性，如咳嗽時間超過8周應考慮其他診斷除外引起慢性咳嗽的其他原因呼吸道感染和感染后咳嗽咳嗽通常自限，若咳嗽時間超過咳嗽通常自限，若咳嗽時間超過8周，須考慮其他診斷周，須考慮其他診斷但但：早產兒、早產兒、3m齡嬰兒、伴基礎疾病患兒咳嗽持續(xù)時間長齡嬰兒、伴基礎疾病患兒咳嗽持續(xù)時間長現(xiàn)在學習的是第四十九頁，共77頁咳嗽三問一問：咳嗽源自呼吸道嗎？二問：此次咳嗽小恙？重病的表現(xiàn)？三

30、問：下一步做些啥？兒童咳嗽：評估現(xiàn)在學習的是第五十頁，共77頁兒童咳嗽：評估分數(shù) 日間咳嗽癥狀積分 夜間咳嗽癥狀積分0無咳嗽無咳嗽1偶有短暫輕咳僅在清晨或將入睡時散在輕咳22次以上短暫輕咳因咳嗽導致驚醒或早醒3咳嗽較頻繁，但不影響日常生活因咳嗽導致夜間多次驚醒4咳嗽頻繁或劇烈，明顯影響日常生活頻繁陣咳，明顯影響睡眠現(xiàn)在學習的是第五十一頁，共77頁 問題問題 示例示例 診斷診斷咳嗽性質有痰（ moist or wet )陣發(fā)性痙咳伴/不伴吸氣性whoop及嘔吐咯血小兒Bizarra honking cough，但自身對咳嗽漠不關心并引起關注重復性干咳、熟睡后消失犬吠樣咳咳出氣道管型慢性化膿性肺疾

31、?。ㄖU)如CF百日咳/類百日咳CF、其他支擴、吸入異物的滯留、TB、腫瘤、肺含鐵、肺動靜脈畸形心因性咳嗽HC氣道/聲門疾患（如氣道軟化和/或支氣管軟化）塑形支氣管炎咳嗽持續(xù)加重嗎？異物吸入肺葉萎陷（lobar collapse)TB快速進展的胸廓內病變咳嗽的促發(fā)因素運動、冷空氣、清晨躺下時喂養(yǎng)時哮喘PNDS，GERD反復肺吸入Shields MD, et al. Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax, 2008;63:1-15兒童咳嗽：問診評估（BTS2008）現(xiàn)在學習的是

32、第五十二頁，共77頁 問題問題 示例示例 診斷診斷咳嗽起始方式很急Head cold吸入異物的滯留感染因素（如 病毒后）咳嗽何時開始新生兒期（尤其是生后數(shù)天內）吸入先天異常CFPCD宮內肺感染咳嗽是孤立的癥狀嗎孤立性咳嗽伴喘伴健康問題，復發(fā)性肺炎或肺浸潤伴氣短及限制性通氣障礙非特異性干咳反復的病毒性支氣管炎心源性咳嗽哮喘、吸入異物的滯留、反復肺吸入、氣道受壓或氣管支氣管軟化、BO或間質性肺疾病、新生兒CLD、（罕）心臟疾?。ǔ溲孕乃?、嚴重左-右分流）CF、ID（免疫缺陷）、PCD、反復肺吸入、吸入異物的滯留、TB、PBB、解剖異常間質性肺疾病Shields MD, et al. Recomm

33、endations for the assessment and management of cough in children. Thorax, 2008;63:1-15兒童咳嗽：問診評估（BTS2008）現(xiàn)在學習的是第五十三頁，共77頁兒童咳嗽：鑒別診斷魯?shù)婪騼嚎茖W，21版，1910現(xiàn)在學習的是第五十四頁，共77頁季節(jié)性發(fā)作：過敏、反應性氣道疾病喂養(yǎng)時發(fā)生：GER、食道支氣管瘺、誤吸、神經系統(tǒng)疾病半夜、清晨劇，運動后加重：反應性氣道疾病運動后加重：反應性氣道疾?。ê珽IA/EIB）、氣管或心臟受壓睡前及醒后咳，熟睡后不咳：UACS白天重，睡眠時消失：心因性特應質-個人或家族史/支擴劑治療有

34、效：反應性氣道疾病Choking with feeds, chesty after feeds：反復吸入兒童咳嗽：咳嗽性質及病史提示診斷Lamas A, Ruiz de Valbuena M, Maiz L. Cough in Children. Arch Bronconeumol. 2014;50(7):294-300現(xiàn)在學習的是第五十五頁，共77頁咳嗽伴咳痰： 通常提示感染和氣道炎癥咳嗽伴喘息/呼吸困難：哮喘、異物、反復吸入、（支）氣管軟化、 BO、間質肺病、CLD、心臟病咳嗽伴咯血：肺炎、肺毀壞性疾?。═B、肺膿瘍）、BE、CF、異物、 肺含鐵、肺動脈高壓、肺動靜脈畸形、惡性腫瘤咳嗽伴胃

35、灼熱/燒心：GER干咳伴氣短：肺間質性疾病清嗓樣咳嗽：通常是上氣道受刺激的癥狀已確診哮喘者，夜間持續(xù)咳嗽是病情未完全控制的可靠指標Lamas A, Ruiz de Valbuena M, Maiz L. Cough in Children. Arch Bronconeumol. 2014;50(7):294-300兒童咳嗽：咳嗽性質及病史提示診斷現(xiàn)在學習的是第五十六頁，共77頁Shields MD, et al. Chest,2008;63(Suppl III):iii1-iii15咳嗽3-8周的簡易評估及處置流程提示特異性咳嗽的診斷依據(jù)提示特異性咳嗽的診斷依據(jù)CXR改變，肺功能異常，神經系統(tǒng)

36、發(fā)育問題，喂養(yǎng)困難，F(xiàn)TT，藥物治療，喘息或反復下呼吸道感染史，典型咳嗽癥狀，胸壁畸形，杵狀指，聽診異常，既往治療失敗現(xiàn)在學習的是第五十七頁，共77頁途徑I：咳嗽兒童和咳嗽時間急性咳嗽（2w）亞急性咳嗽（2-4w）慢性或持續(xù)性咳嗽（4w）它是首發(fā)的慢性疾病嗎？呼吸癥狀的存在生長不良（FTT）、胸廓畸形、杵狀指、咯血、復發(fā)性肺炎、呼吸困難、咳痰、勞力性呼吸困難，測聽異常、心臟異常、免疫功能缺陷、吞咽困難見途徑II見途徑III否是咳嗽是否具有特征性？是經典的可辨性咳嗽否尋找癥狀發(fā)燒，鼻溢、鼻炎、噴嚏、全身酸痛、疼痛、咽喉痛、呼吸急促吸入后即刻嗆咳史，咳嗽、+/-喘息、喘鳴、呼吸急促、發(fā)紺喘息、呼吸

37、困難、勞力性癥狀， 過度通氣、對受體激動劑的反應+/-過敏急性暴露，如煙霧，揮發(fā)性化合物低氧，胸痛，危險因素急性上和/或下呼吸道感染（ARI）吸入性損傷栓塞出血（罕見）哮喘異物吸入心因性honking咳嗽LTB：犬吠樣咳嗽（關注其他病因，如氣管軟化）斷咳（staccato）:衣原體感染（嬰兒）陣咳：百日咳和副百日咳兒童咳嗽：評估（按病程）現(xiàn)在學習的是第五十八頁，共77頁途徑II ：不伴有其他癥狀的亞急性咳嗽CXR肺功能（6y）均正常異常通常等待和觀察病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽急性支氣管炎見途徑III評估煙霧/其他污染物孩子的活動父母的期望功能性疾病一周后隨訪有緩解已緩解已康復癥狀進一步發(fā)展或

38、加重兒童咳嗽：評估（亞急性咳嗽）現(xiàn)在學習的是第五十九頁，共77頁途徑途徑III：伴隨其他癥狀的慢性：伴隨其他癥狀的慢性/持續(xù)性咳嗽（持續(xù)性咳嗽（4周）或周）或急性急性/亞急性咳嗽亞急性咳嗽CXR肺功能（6y）均正常任一項異?？紤]早期咨詢兒科專家進行評估可逆性氣道阻塞？沒有呼吸癥狀，喘息，咳痰或濕性咳嗽？哮喘是否如咳嗽未緩解，需考慮異物吸入慢性或不常見感染間質性肺病心臟疾病支氣管擴張癥或復發(fā)性肺炎評估風險因素是否非特異性咳嗽呼吸癥狀存在？哮喘；但要重視喘息的其他原因亞急性支氣管炎：需隨訪；如果復發(fā)或持續(xù)性，需進一步檢查膿性或濕性咳，且無喘息是否是否如果呼吸癥狀存在，隨訪考慮：病毒感染病毒感染后咳

39、嗽后咳嗽CRSCRS增加增加哮喘 GORUA問題功能性障礙（習慣性咳嗽，抽動癥、心因性）咳嗽，神）發(fā)汗試驗支氣管鏡檢查纖毛活檢免疫檢查胸部HRCT吞鋇檢查囊性纖維化纖毛運動障礙既往重癥肺炎免疫缺陷結構氣道病變先天性肺病變忽略的氣道異物TOF/H瘺原發(fā)和繼發(fā)神經系統(tǒng)異常吞咽變化咳嗽反射弱神經肌肉病喉部異常扁桃體腺樣體肥大TOF/H瘺嚴重的GOR吞鋇檢查支氣管鏡灌洗視頻透視檢查pH值檢測Lung milk掃描/唾液顯像結核分枝桿菌非結核分枝桿菌霉菌病結素試驗支氣管鏡灌洗胸部HRCT風濕性疾病細胞毒性藥物藥物輻射等自身免疫標志物胸部HRCT肺活檢肺動脈高壓心源性水腫兒科心臟病專家超聲心臟導管兒童咳嗽

40、：評估（慢性咳嗽）現(xiàn)在學習的是第六十頁，共77頁臨床繼發(fā)于呼吸道感染持續(xù)38周的咳嗽（E/B)PICUACS哮喘GERCHC（4-15歲常見）同時要除外（纖支鏡可協(xié)助） -氣道分泌物阻塞 -氣道異物 -氣道畸形Braman SS,Chest,2006;129:138s-146s現(xiàn)在學習的是第六十一頁，共77頁以中年女性多見，常以上呼吸道感 染作為起病的首發(fā)因素，主要表現(xiàn)為慢性刺激性 干咳，伴咽癢或異物感，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽，對目前的常規(guī)治療無效，嚴重影響患者生活質量患者普遍存在咳嗽高敏感性，治療應以降低咳嗽敏感性為目的 臨床研究結果顯示神經調節(jié) 因子類藥

41、物加巴噴丁治療有效 (2B)，其他藥物 如阿米替林，巴氯芬、卡馬西平、普瑞巴林等亦 可選用 (2C)。非藥物治療手段包括語言病理治療及咳嗽抑制性理療，統(tǒng)稱為咳嗽抑制性治療 (cough suppression therapy，CST)中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，咳嗽的診斷與治療指南，中華結核和呼吸雜志，2016；39（5）：323-348慢性咳嗽高敏綜合征：兒童會有嗎？現(xiàn)在學習的是第六十二頁，共77頁臨床表現(xiàn)三分之二的患者有縱隔淋巴結的參與，導致產生非生產性咳嗽或者氣管支氣管壓迫的其他癥狀（如右圖）。大約30的兒童具有全身癥狀（前6個月內出現(xiàn)發(fā)熱，夜間盜汗和不明原因的體重減輕），因為它們與

42、更多傳播性疾病有關，因此對預后有副作用。右圖. 胸部X光片顯示結節(jié)性硬化霍奇金病的青少年患者的縱隔腫塊。在麻醉之前應評估氣道通暢。兒童慢咳：注意除外縱膈腫瘤！現(xiàn)在學習的是第六十三頁，共77頁 不能認為是自限性上呼吸道感染的表現(xiàn) CRADLE（嬰兒搖床） -C：囊性纖維化病 -R：呼吸道感染（特別是肺炎、百日咳） -A：吸入（咽下功能不全、胃食管返流、氣管食管瘺） -D：纖毛運動障礙 -L：肺、血管或氣道畸形 -E: 水腫（心衰、肺淋巴管擴張）警惕3月齡孩子的咳嗽現(xiàn)在學習的是第六十四頁，共77頁主要內容咳嗽及感染后咳嗽簡介兒童感染后咳嗽病原學及臨床特點感染后咳嗽的發(fā)病機制兒童咳嗽的評估及鑒別診斷

43、兒童感染后咳嗽的治療現(xiàn)狀現(xiàn)在學習的是第六十五頁，共77頁感染后咳嗽治療原則避離空氣刺激源（如吸煙、煙霧、PM10、NO2等清除原發(fā)感染PIC有自限性，可觀察和對癥治療（注意家長的期望）SAMA無效者，可考慮口服LTRA或ICS護理+營養(yǎng)+鍛煉現(xiàn)在學習的是第六十六頁，共77頁避離空氣刺激源兒童呼吸健康科普白皮書2016-04-24首次發(fā)布，調查全 國27個省份6542名醫(yī)生撰寫而成0-14歲患兒發(fā)病率最高的仍然是呼吸系統(tǒng)疾病，占51.87%3大室內環(huán)境問題已嚴重影響兒童呼吸健康：二手煙（38.30%）、三年內家里有過裝修（30.11%）、烹調不適用排氣扇（23.50%）空氣污染會改變呼吸道微生態(tài)、氣道上皮炎性介質（白三烯等）刺激咳嗽感受器，導致AHR、AMH，咳嗽遷延現(xiàn)在學習的是第六十七頁，共77頁小鼠肺炎支原體接種1次即可發(fā)生慢性感染及氣道阻塞和AHRHardy RD, .Infect Immunol,2002;70:649245天AHR高于對照組； 530天仍存在氣道阻塞現(xiàn)在學習的是第六十八頁，共77頁l感染