消化內(nèi)科的病例分析(病案分析病歷分析)匯總

1、病例分析病例分析天佑醫(yī)院天佑醫(yī)院 消化內(nèi)科消化內(nèi)科考核內(nèi)容考核內(nèi)容l總結(jié)患者病史特點(diǎn)（總結(jié)患者病史特點(diǎn)（20分）分）l給出臨床診斷及其依據(jù)（給出臨床診斷及其依據(jù)（25分分）l給出鑒別診斷及其依據(jù)（給出鑒別診斷及其依據(jù)（25分分）l需要做那些進(jìn)一步檢查（需要做那些進(jìn)一步檢查（15分）分）l給出治療原則、措施及其依據(jù)（給出治療原則、措施及其依據(jù)（15分）分）病史病史l一般情況：患者男性，務(wù)農(nóng)，江西人，一般情況：患者男性，務(wù)農(nóng)，江西人，l主訴：嘔血伴解柏油樣便主訴：嘔血伴解柏油樣便1天天l現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心，天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物

2、，混有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便解柏油樣糊狀便1次，量約次，量約300-400g,當(dāng)時(shí)無腹脹腹痛，無皮膚當(dāng)時(shí)無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn)發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn)病史病史l瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，次，為鮮紅色，共約共約1000mL,伴有明顯心慌口干，小便減少，伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽急診給予凝血酶靜注，思他寧收

3、縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確診斷，急診以診斷，急診以“上消化道出血上消化道出血”收住入院。收住入院。l既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有“乙肝乙肝史史”10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。病史病史l個(gè)人史：出生在江西，吸煙個(gè)人史：出生在江西，吸煙20余年，每天余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史。有血吸蟲疫水接觸史。l婚育史：無殊。婚育史：無殊。l家族史：父母家族史：父母1哥哥1姐姐1弟已故

4、，其中哥哥死于弟已故，其中哥哥死于“肝硬化肝硬化”，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。疾病史。專科體格檢查?？企w格檢查l神志淡漠，精神差，神志淡漠，精神差，P125次次/分，分，BP83/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌、蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹肝掌、蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，及，全腹未觸及包塊，Murphy(-)，肝

5、腎區(qū)無叩，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音擊痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音12次次/分。分?？己藘?nèi)容考核內(nèi)容l總結(jié)患者病史特點(diǎn)（總結(jié)患者病史特點(diǎn)（20分）分）l給出臨床診斷及其依據(jù)（給出臨床診斷及其依據(jù)（20分）分）l給出鑒別診斷及其依據(jù)（給出鑒別診斷及其依據(jù)（30分分）l需要做那些進(jìn)一步檢查（需要做那些進(jìn)一步檢查（15分）分）l給出治療原則、措施及其依據(jù)（給出治療原則、措施及其依據(jù)（15分）分）病史病史l有沒有需要補(bǔ)充的病史？有沒有需要補(bǔ)充的病史？ 如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)有毒物長期接觸史，否認(rèn)輸血史。有毒物長期接觸史，否認(rèn)輸血史。l

6、還有其他要補(bǔ)充的？還有其他要補(bǔ)充的？ 如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進(jìn)食無關(guān)，否認(rèn)近如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進(jìn)食無關(guān)，否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況。期有消瘦乏力等情況。病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)l患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。病史。l因因“嘔血伴解柏油樣便嘔血伴解柏油樣便1天天”而入院。而入院。l查體：腹部未見曲張靜脈，移動(dòng)性濁音陽性。查體：腹部未見曲張靜脈，移動(dòng)性濁音陽性。l輔助檢查：暫缺。輔助檢查：暫缺。關(guān)于診斷關(guān)于診斷l(xiāng)初步診斷：上消化道出血初步診斷：上消化道出血 失血性休克失血性休克l1.消化性潰瘍？消化性潰瘍？l2.乙肝后肝硬化（失代償期），門脈高

7、壓，食乙肝后肝硬化（失代償期），門脈高壓，食道胃底靜脈曲張破裂出血？道胃底靜脈曲張破裂出血？l3.胃癌？胃癌？l4.急性胃黏膜病變？急性胃黏膜病變？鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過內(nèi)周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。鏡加以鑒別。l2.胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)黑便等情況，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。黑便等情況，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。l3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐，造成胃黏膜

8、急性損傷，可通過胃不當(dāng)后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。鏡進(jìn)一步證實(shí)。最有可能的診斷最有可能的診斷 乙肝后肝硬化（失代償期）乙肝后肝硬化（失代償期） 門脈高壓門脈高壓 食道胃底靜脈曲張破裂出血食道胃底靜脈曲張破裂出血 腹水腹水 失血性休克失血性休克補(bǔ)充輔助檢查補(bǔ)充輔助檢查l血常規(guī)：血常規(guī)： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/Ll凝血常規(guī)：凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74l腹部腹部B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液l肝功能：肝功能： ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umo

9、l/L進(jìn)一步的輔助檢查進(jìn)一步的輔助檢查l1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時(shí)內(nèi)完成，小時(shí)內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療?？稍趦?nèi)鏡下給予治療。l2.監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。l3.必要時(shí)血氨檢查。必要時(shí)血氨檢查。l4.做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血四項(xiàng)。四項(xiàng)。治療原則治療原則l內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：擴(kuò)容、輸血、搶救休克擴(kuò)容、輸血、搶救休克抑酸、護(hù)胃抑酸、護(hù)胃降低門脈壓力降低門脈壓力 生長抑素生長抑素 垂體后葉素垂體后葉素 血管加壓素血管加壓素止血、抗炎、支持對癥等治療止血、抗炎、支持對癥等治療下一步治療

10、方法下一步治療方法l三腔二囊管：三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液使血液不流向破裂的食管靜脈不流向破裂的食管靜脈,而達(dá)到止血目的。壓而達(dá)到止血目的。壓迫迫12h 后口服后口服2030 mL 石蠟油石蠟油( 豆油或香豆油或香油油) ,30min 后后,將食管囊將食管囊(自然自然)放氣、松解牽引放氣、松解牽引( 胃囊不要放氣胃囊不要放氣) 觀察觀察,定時(shí)抽吸胃管有無血液定時(shí)抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引如有出血繼續(xù)牽引;觀察觀察24h 如無再出血如無再出血,口服口服2030 mL 石蠟油石蠟油30min 后后,抽吸食管囊和胃抽吸食管囊和胃下一步治療方法下一步治療方法l

11、內(nèi)鏡止血：內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院有條件的醫(yī)院, ,在糾正休克的同時(shí)在糾正休克的同時(shí), ,內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選。或者在三腔二囊管有效壓內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幬锝档烷T脈壓的基礎(chǔ)上迫和藥物降低門脈壓的基礎(chǔ)上, ,應(yīng)盡早在出血后應(yīng)盡早在出血后242448h48h內(nèi)進(jìn)行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶內(nèi)進(jìn)行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施救措施, ,備好止血藥物和器械備好止血藥物和器械, ,不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。如心率檢查。如心率120120次次/min ,/min ,收縮壓收縮壓90mmHg 90mmHg 或較或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg30mmHg、血紅蛋白、血紅蛋白50 50 g/Lg/L等等, ,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭, ,待血紅蛋白上升至待血紅蛋白上升至70g/L 70g/L 后再行檢查。后再行檢查。下一步治療方法下一步治療方法l手術(shù)治療手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方法有：結(jié)扎反復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方