創(chuàng)傷失血性休克復蘇課件

1、創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克創(chuàng)傷失血性休克(xik)的復蘇的復蘇第一頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v我國每年因為創(chuàng)傷而受傷的人達我國每年因為創(chuàng)傷而受傷的人達300300萬人次，死于萬人次，死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)7070余萬人，其中約有余萬人，其中約有20%20%因未能得到因未能得到及時的救治而死亡，及時的救治而死亡，失血性休克失血性休克占首位。占首位。v選擇正確、及時、有效的復蘇以及選擇正確、及時、有效的復蘇以及(yj)(yj)盡早實施手盡早實施手術(shù)是減少創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)鍵因素。本次就創(chuàng)傷術(shù)是減少創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)鍵因素。本次就創(chuàng)傷患者早期復蘇策略、臨床如何選擇復

2、蘇液體、輸患者早期復蘇策略、臨床如何選擇復蘇液體、輸血及臨床觀察終點指標進行學習。血及臨床觀察終點指標進行學習。 第二頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v創(chuàng)傷失血性休克是一種常見的臨床急危重癥。是創(chuàng)傷失血性休克是一種常見的臨床急危重癥。是1-441-44歲年齡段的第一位死因歲年齡段的第一位死因。v創(chuàng)傷失血性休克的處理原則：創(chuàng)傷失血性休克的處理原則：針對病因止血、有針對病因止血、有效的液體復蘇效的液體復蘇(f s)(f s)、快速轉(zhuǎn)運、早期手術(shù)。、快速轉(zhuǎn)運、早期手術(shù)。v創(chuàng)傷失血性休克搶救流程：創(chuàng)傷失血性休克搶救流程：快速評估快速評估-緊急處理緊急處理- - -液體復蘇液體復蘇-

3、快速轉(zhuǎn)運至條件較好的快速轉(zhuǎn)運至條件較好的E EICUICU或上級醫(yī)或上級醫(yī)療結(jié)構(gòu)療結(jié)構(gòu)-高級臟器功能支持高級臟器功能支持-病情再評估。病情再評估。第三頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇損傷損傷(snshng)控制復蘇（控制復蘇（DCR）v上個世紀九十年代，出現(xiàn)損傷控制外科（上個世紀九十年代，出現(xiàn)損傷控制外科（DCS）v2006年5月，Holcomb JB在雜志上發(fā)布(fb)標題為：damage control resuscitation（DCR）的文章 。v最早將DCSDCR第四頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v DCR包括三個主要策略：包括三個主要策略：

4、 允許性低血壓，止血性復蘇和輸血策略，損傷控制外科。允許性低血壓，止血性復蘇和輸血策略，損傷控制外科。 其目的是減少出血，改善凝血，特別是對于大出血患者其目的是減少出血，改善凝血，特別是對于大出血患者(hunzh)有益。有益。第五頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇與與damage control surgery相比，相比，DCR更加更加(gnji)重重視早期糾正凝血功能障礙和代謝紊亂。視早期糾正凝血功能障礙和代謝紊亂。傳統(tǒng)的損傷控制復蘇實踐主要是快速糾正酸中毒和傳統(tǒng)的損傷控制復蘇實踐主要是快速糾正酸中毒和避免低體溫，而損傷控制外科關(guān)注的是控制出血和避免低體溫，而損傷控制外科關(guān)

5、注的是控制出血和污染。污染。提出提出DCR主要是將凝血功能障礙放在非常重要而緊主要是將凝血功能障礙放在非常重要而緊急需要干預的位置，而不是等到手術(shù)止血后在急需要干預的位置，而不是等到手術(shù)止血后在ICU內(nèi)內(nèi)才開始重視和干預。才開始重視和干預。第六頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇早期早期(zoq)的的DCRv一是限制性液體復蘇，使收縮壓達到低于一是限制性液體復蘇，使收縮壓達到低于90mmHg水平，以防止再次出血，這又被稱為允水平，以防止再次出血，這又被稱為允許性低血壓；許性低血壓；v二是使二是使用用(shyng)解凍血漿（而不是晶體液）進行血解凍血漿（而不是晶體液）進行血管內(nèi)容

6、量復蘇，并且與紅細胞的比例至少為管內(nèi)容量復蘇，并且與紅細胞的比例至少為1:1或或1:2。第七頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇現(xiàn)在現(xiàn)在(xinzi)的的DCRvHolcomb教授最近在教授最近在Crit Care Clin雜志對雜志對DCR原原則進行了補充：則進行了補充：1.限輸晶體液；限輸晶體液；2.允許性低血壓；允許性低血壓；3.輸平衡比例的血制品；輸平衡比例的血制品；4.目標目標(mbio)導向糾正凝血功能障礙導向糾正凝血功能障礙第八頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇現(xiàn)在現(xiàn)在(xinzi)的的DCRv最新美國東部創(chuàng)傷學會實踐指南最新美國東部創(chuàng)傷學會實踐

7、指南，DCR原則包括以下九條內(nèi)容：v1.避免/糾正低體溫v2.轉(zhuǎn)運(zhun yn)與初步評估過程中，實施早期止血措施，以限制失血量v3.徹底止血前，采取延遲復蘇/低于正常血壓的目標v4.限輸晶體液第九頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇現(xiàn)在現(xiàn)在(xinzi)的的DCRv5.使用大量輸血方案，以確保能以預定的比例輸送足夠的血制品v6.避免延遲手術(shù)止血或介入止血v7.輸血液成分以優(yōu)化止血v8.獲得(hud)功能性實驗室凝血測量（如TEG或TEM），以指導持續(xù)復蘇v9.應(yīng)用藥物進行輔助止血第十頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v美國東部創(chuàng)傷學會提出并回答了四方面問

8、題：美國東部創(chuàng)傷學會提出并回答了四方面問題： 1.對于嚴重創(chuàng)傷患者，大量輸血對于嚴重創(chuàng)傷患者，大量輸血/DCR方案方案 2.更高的血漿更高的血漿/紅細比與血小板紅細比與血小板/紅細胞比紅細胞比 3.重組重組(zhn z)活化活化VII因子因子 4.氨甲環(huán)酸是否降低死亡率及總的輸血需求氨甲環(huán)酸是否降低死亡率及總的輸血需求?第十一頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v1.對于嚴重創(chuàng)傷患者，需要制定和實施大量輸血對于嚴重創(chuàng)傷患者，需要制定和實施大量輸血/DCR方案（基于方案（基于7項回顧性研究）。項回顧性研究）。v2.對于嚴重創(chuàng)傷患者，推薦對于嚴重創(chuàng)傷患者，推薦(tujin)更高的血

9、漿更高的血漿/紅細紅細比與血小板比與血小板/紅細胞比（基于紅細胞比（基于1項項RCT，2項前瞻性項前瞻性觀察研究，觀察研究，13項回顧性研究）。項回顧性研究）。第十二頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v指南將高的血漿指南將高的血漿/紅細比與血小板紅細比與血小板/紅細胞比定義為紅細胞比定義為1:1:1，將低于或等于，將低于或等于1:1:2定義為低的血漿定義為低的血漿/紅細比紅細比與血小板與血小板/紅細胞比。在創(chuàng)傷復蘇單元內(nèi)，預先準紅細胞比。在創(chuàng)傷復蘇單元內(nèi)，預先準備備(zhnbi)1:1:1的血制品（的血制品（6單位血漿單位血漿+1單位單采血單位單采血小板小板+6單位紅細胞）有

10、其好處，即在早期經(jīng)驗性單位紅細胞）有其好處，即在早期經(jīng)驗性復蘇過程中可避免明顯的比例不平衡。這一點與復蘇過程中可避免明顯的比例不平衡。這一點與歐洲最新指南保持一致觀點，后者推薦血漿與紅歐洲最新指南保持一致觀點，后者推薦血漿與紅細胞的比例至少為細胞的比例至少為1：2 （1B）第十三頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v3.對于嚴重創(chuàng)傷患者，指南既不推薦也不反對使用對于嚴重創(chuàng)傷患者，指南既不推薦也不反對使用重組活化重組活化VII因子因子(ynz)（基于（基于2項項RCT及及3項回顧性資項回顧性資料）。料）。v4.對于嚴重創(chuàng)傷患者，指南條件性推薦使用氨甲環(huán)對于嚴重創(chuàng)傷患者，指南條件性

11、推薦使用氨甲環(huán)酸作為輔助止血治療（基于酸作為輔助止血治療（基于1項項RCT即即CRAST-2，1項前瞻性觀察研究，項前瞻性觀察研究，2項回顧性研究）。項回顧性研究）。第十四頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v盡管盡管DCR原則不斷在更新，但萬變不離其宗，仍原則不斷在更新，但萬變不離其宗，仍然主要是為了然主要是為了早期早期(zoq)快速積極地糾正凝血功能障快速積極地糾正凝血功能障礙和預防已經(jīng)建立的凝血功能障礙進一步惡化。礙和預防已經(jīng)建立的凝血功能障礙進一步惡化。第十五頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v完整的完整的DCR內(nèi)容應(yīng)該內(nèi)容應(yīng)該(ynggi)包括三個方

12、面：包括三個方面： 其一，血流動力學復蘇其一，血流動力學復蘇（hemodynamic resuscitation）； 其二，止血復蘇止血復蘇（hemostatic resuscitation），即以固定平衡比例或血栓彈力圖指導輸血液制品； 其三、穩(wěn)態(tài)復蘇穩(wěn)態(tài)復蘇（homeostatic resuscitation），即以糾正低體溫，酸中毒，低氧，二價離子缺乏，缺血再灌注損傷等為主要內(nèi)容。 三者有機組成DCR。第十六頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇液體復蘇到底該怎么液體復蘇到底該怎么(zn me)實施？實施？v對于創(chuàng)傷失血性休克的救治對于創(chuàng)傷失血性休克的救治(jizh)(ji

13、zh)，液體復蘇液體復蘇是院是院前和院內(nèi)未手術(shù)前治療的首要措施。前和院內(nèi)未手術(shù)前治療的首要措施。v充分（即刻）復蘇充分（即刻）復蘇 oror 限制（延遲）復蘇限制（延遲）復蘇v晶體液晶體液 or or 膠體液膠體液v等滲液等滲液 oror 高滲液高滲液v 采用何種采用何種監(jiān)測指標監(jiān)測指標？第十七頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v充分液體復蘇或積極液體復蘇充分液體復蘇或積極液體復蘇：努力盡早、盡快：努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有效循環(huán)血容量和使地充分進行液體復蘇，恢復有效循環(huán)血容量和使血壓恢復到正常水平，以保證組織血壓恢復到正常水平，以保證組織(zzh)(zzh)和

14、器官的血和器官的血流灌注，阻止休克的進一步發(fā)展。為了恢復正常流灌注，阻止休克的進一步發(fā)展。為了恢復正常的血容量，需要輸注的血容量，需要輸注4-54-5倍于失血量的晶體液。倍于失血量的晶體液。第十八頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v限制性液體復蘇限制性液體復蘇: :亦稱低血壓性液體復蘇或延遲液亦稱低血壓性液體復蘇或延遲液體復蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血體復蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克性休克(xik)(xik)時，通過控制液體輸注的速度，使機體時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓血壓維持維持在一個較低水平（在一個較低水平（允許性低血壓允許性低血壓）的

15、范）的范圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是尋求一個圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是尋求一個復蘇平復蘇平衡點衡點，既可通過液體復蘇適當?shù)鼗謴徒M織器官的，既可通過液體復蘇適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。和內(nèi)環(huán)境。第十九頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v 限制性液體復蘇限制性液體復蘇強調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明強調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在可能會是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在可能會嚴重擾亂機體對失血的代償機制、機體內(nèi)環(huán)境的嚴重擾亂機體對失血的代償機制、機體內(nèi)環(huán)境的惡化、

16、止血前僅輸注少量液體以惡化、止血前僅輸注少量液體以維持生命。維持生命。v在徹底止血前快速在徹底止血前快速(kui s)(kui s)大量的液體復蘇可造成失大量的液體復蘇可造成失血加速、不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫血加速、不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落、血液過度稀釋和加重酸中毒等不良后果。落、血液過度稀釋和加重酸中毒等不良后果。第二十頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v“ “ 盡快處理盡快處理”是限制性液體復蘇所強調(diào)的是限制性液體復蘇所強調(diào)的, , 要嚴要嚴格掌握時間窗格掌握時間窗, , 不宜超過不宜超過1h1h。其搶救最有效的手。其搶救最有效的手段是段是盡早手術(shù)止

17、血盡早手術(shù)止血(zh xu)(zh xu), , 隨后充分液體復蘇隨后充分液體復蘇, , 恢恢復有效血容量復有效血容量, , 改善低灌注狀態(tài)。改善低灌注狀態(tài)。v在失血性休克期間，機體雖能通過骨骼肌、胃腸在失血性休克期間，機體雖能通過骨骼肌、胃腸道等血管收縮和體液轉(zhuǎn)移等方式進行代償，但代道等血管收縮和體液轉(zhuǎn)移等方式進行代償，但代償是有限的，有效的代償僅償是有限的，有效的代償僅1 1小時，稱為小時，稱為“黃金黃金1 1小時小時”。第二十一頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v允許性低血壓允許性低血壓低到什么程度？與延遲時間如何有低到什么程度？與延遲時間如何有機結(jié)合？目前尚無一致意見

18、。機結(jié)合？目前尚無一致意見。v建議建議：如果未合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期將目標：如果未合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期將目標收縮壓維持在收縮壓維持在8090 mm Hg，直至嚴重出血得到，直至嚴重出血得到控制。對于合并出血性休克和嚴重創(chuàng)傷性腦損傷控制。對于合并出血性休克和嚴重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）格拉斯哥昏迷評分（格拉斯哥昏迷評分（GCS）8的患者，的患者，建議將平均動脈壓維持在建議將平均動脈壓維持在80mmHg，結(jié)合血管活，結(jié)合血管活性藥物、激素等，可以性藥物、激素等，可以(ky)明顯改善神經(jīng)系統(tǒng)功能明顯改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。 第二十二頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇限制性液體復蘇限制

19、性液體復蘇(f s)的液體種類的液體種類v目前目前, , 臨床上常用于復蘇的液體主要有晶體液和臨床上常用于復蘇的液體主要有晶體液和膠體液兩大類膠體液兩大類, , 晶體液包括生理鹽水、林格液、晶體液包括生理鹽水、林格液、乳酸乳酸(r sun)(r sun)林格液及高滲鹽液等林格液及高滲鹽液等; ; 膠體液主要有右膠體液主要有右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白和血液制品旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。等。v沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。但沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。但推薦小容量復蘇（推薦小容量復蘇（250ml250ml）7.5%7.5%高滲鹽水高滲鹽水-美國創(chuàng)美

20、國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南傷患者院前液體復蘇指南 (2009)(2009)第二十三頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇等滲晶體等滲晶體(jngt)(jngt)溶液溶液v 目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液最常用的液最常用的液體、持久性不佳、增加組織水腫和肺水腫、不具有普適性。體、持久性不佳、增加組織水腫和肺水腫、不具有普適性。v 常用晶體液有生理鹽水、林格氏液、高滲鹽水。生理鹽水、林格常用晶體液有生理鹽水、林格氏液、高滲鹽水。生理鹽水、林格氏液屬于等張液，理化性質(zhì)與細胞外液接近，可以迅速有效增加氏液屬于等張液，理化性質(zhì)與細胞外液

21、接近，可以迅速有效增加血容量。但維持時間短（血容量。但維持時間短（9090分鐘左右），用量大，需失血量的分鐘左右），用量大，需失血量的4-4-5 5倍，僅倍，僅20%20%液體能存留在血管內(nèi)，液體能存留在血管內(nèi)，80%80%轉(zhuǎn)移至組織間隙和細胞內(nèi)，轉(zhuǎn)移至組織間隙和細胞內(nèi)，增加組織水腫、肺水腫和腦水腫的機會。此外，輸入大量的晶體增加組織水腫、肺水腫和腦水腫的機會。此外，輸入大量的晶體液，可稀釋血中血小板、凝血因子濃度，可能引起凝血功能障礙液，可稀釋血中血小板、凝血因子濃度，可能引起凝血功能障礙，甚至誘發(fā)出血，甚至誘發(fā)出血(ch xi)(ch xi)部位的再次出血部位的再次出血(ch xi)(ch

22、 xi)。因此，主要用。因此，主要用于補充于補充功能性細胞外液功能性細胞外液的丟失，其擴容和維持血管內(nèi)血容量的作的丟失，其擴容和維持血管內(nèi)血容量的作用是有限的用是有限的 。第二十四頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇高滲晶體高滲晶體(jngt)(jngt)溶液溶液v優(yōu)點優(yōu)點：高滲鹽水的擴容效能遠大于等滲晶體溶液：高滲鹽水的擴容效能遠大于等滲晶體溶液。降低顱腦損傷的顱內(nèi)壓。改善細胞免疫。降低顱腦損傷的顱內(nèi)壓。改善細胞免疫(miny)(miny)功功能及機體內(nèi)炎癥反應(yīng)。能及機體內(nèi)炎癥反應(yīng)。v缺點缺點：復蘇持久性差。：復蘇持久性差。第二十五頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性

23、休克復蘇7.5% 7.5% 高滲高滲NaCl NaCl 溶液溶液(rngy)(rngy)v7.7.5 5% % 氯化鈉高滲溶液可產(chǎn)生相當于正常血漿滲透氯化鈉高滲溶液可產(chǎn)生相當于正常血漿滲透壓的壓的8 8倍的壓力倍的壓力, , 輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度使輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度使組織間液、細胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移組織間液、細胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移, , 導致血導致血容量擴張容量擴張, , 有效循環(huán)血量迅速增加有效循環(huán)血量迅速增加; ; 高滲狀態(tài)還高滲狀態(tài)還可使腫脹的血管內(nèi)皮細胞收縮可使腫脹的血管內(nèi)皮細胞收縮, ,毛細血管內(nèi)徑恢復毛細血管內(nèi)徑恢復正常正常, , 舒通微循環(huán)減輕心臟的前后負荷舒通

24、微循環(huán)減輕心臟的前后負荷, , 改善組改善組織灌流織灌流, , 是逆轉(zhuǎn)失血性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但高滲是逆轉(zhuǎn)失血性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但高滲鹽水的鈉同樣可以很快滲透到組織間隙，因而高鹽水的鈉同樣可以很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽水輸入后擴容作用維持時間也很短，同時滲鹽水輸入后擴容作用維持時間也很短，同時(tngsh)(tngsh)還有醫(yī)源性高滲狀態(tài)和高鈉血癥的危險。還有醫(yī)源性高滲狀態(tài)和高鈉血癥的危險。 v7.57.5氯化鈉只輸入相當于失血量的氯化鈉只輸入相當于失血量的1010-25-25，即能使循環(huán)復蘇。即能使循環(huán)復蘇。第二十六頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇膠體溶液膠體溶液(ji

25、otrngy)(jiotrngy)v膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）。基淀粉溶液）。v優(yōu)點優(yōu)點(yudin)：擴容效能強、擴容時間持久、所需液：擴容效能強、擴容時間持久、所需液體量小、組織水腫輕。體量小、組織水腫輕。v缺點缺點：腎小球濾過率下降、凝血障礙。：腎小球濾過率下降、凝血障礙。第二十七頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇膠體液可能產(chǎn)生膠體液可能產(chǎn)生(chnshng)毛細血管滲漏毛細血管滲漏v毛細血管滲漏毛細血管滲漏的特點：外周組織的特點：外周組織(zzh)水腫，經(jīng)充分水腫，經(jīng)充分輸液仍有頑固性低血容量。毛細

26、血管滲漏導致的輸液仍有頑固性低血容量。毛細血管滲漏導致的組織組織(zzh)水腫不能通過控制入量或強制性利尿得到水腫不能通過控制入量或強制性利尿得到解決，甚至適得其反，引起組織解決，甚至適得其反，引起組織(zzh)灌注不足。灌注不足。v一旦膠體液經(jīng)毛細血管滲漏入組織間隙，則難以一旦膠體液經(jīng)毛細血管滲漏入組織間隙，則難以重新返回毛細血管，而只能通過淋巴系統(tǒng)引流來重新返回毛細血管，而只能通過淋巴系統(tǒng)引流來移除，這時膠體液的移除要比晶體液慢很多，可移除，這時膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫。出現(xiàn)持續(xù)水腫。第二十八頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇高滲高膠溶液高滲高膠溶液(

27、rngy)(rngy)v小容量復蘇：高滲高膠溶液小容量復蘇：高滲高膠溶液7.2%NaCl+ 6%HES 7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與高膠溶液的優(yōu)點。液與高膠溶液的優(yōu)點。v二者聯(lián)合使用可以減輕單獨使用膠體引起的免疫二者聯(lián)合使用可以減輕單獨使用膠體引起的免疫反應(yīng)，同時擴容時間也較單用高滲鹽水延長。而反應(yīng)，同時擴容時間也較單用高滲鹽水延長。而且且(r qi)(r qi)所需容量小，便于攜帶。所需容量小，便于攜帶。 第二十九頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇輸血輸血(sh xu

28、)(sh xu)及血液制品及血液制品 v隨著臨床實踐的積累和研究的不斷進展，我們曾隨著臨床實踐的積累和研究的不斷進展，我們曾從輸全血從輸全血“進步進步(jnb)”到成分輸血，而新的研究似到成分輸血，而新的研究似乎又乎又“迫使迫使”我們回到我們回到“新鮮全血新鮮全血”。多項回顧。多項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，按不同比例為創(chuàng)傷失血性克患者大性研究發(fā)現(xiàn)，按不同比例為創(chuàng)傷失血性克患者大量輸注新鮮冰凍血漿與濃縮紅細胞，比例越高則量輸注新鮮冰凍血漿與濃縮紅細胞，比例越高則死亡率越低死亡率越低 。第三十頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v對于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險的患者，建議盡對于創(chuàng)傷出血或有明顯

29、出血危險的患者，建議盡早早(jn zo)給予給予氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸，建議在創(chuàng)傷后，建議在創(chuàng)傷后3 h內(nèi)給予氨內(nèi)給予氨甲環(huán)酸，先以甲環(huán)酸，先以1g負荷劑量輸注。甚至對于創(chuàng)傷出負荷劑量輸注。甚至對于創(chuàng)傷出血患者，建議在送往醫(yī)院的途中，就先給予首劑血患者，建議在送往醫(yī)院的途中，就先給予首劑量氨甲環(huán)酸。量氨甲環(huán)酸。 第三十一頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇液體復蘇監(jiān)測液體復蘇監(jiān)測(jin c)(jin c)指標指標 傳統(tǒng)觀念中，休克與否及其程度是由傳統(tǒng)觀念中，休克與否及其程度是由血壓、心血壓、心率和尿量率和尿量等指標來判斷，這一標準等指標來判斷，這一標準(biozhn)(biozhn

30、)對以血壓對以血壓過低、極度心動過速、少尿為特征的失代償性休過低、極度心動過速、少尿為特征的失代償性休克是有用的，但是大部分創(chuàng)傷病人的血壓、心率克是有用的，但是大部分創(chuàng)傷病人的血壓、心率、尿量恢復正常后，血漿乳酸含量仍然升高，混、尿量恢復正常后，血漿乳酸含量仍然升高，混合靜脈氧飽和度仍然下降。合靜脈氧飽和度仍然下降。休克的本質(zhì)在于微循休克的本質(zhì)在于微循環(huán)障礙，單純的血壓并不能準確環(huán)障礙，單純的血壓并不能準確 休克深藏于組織中休克深藏于組織中，不能僅通過測血壓發(fā)現(xiàn)休克，不能僅通過測血壓發(fā)現(xiàn)休克”。第三十二頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇 現(xiàn)今研究表明，常規(guī)監(jiān)測并不能敏感地反映

31、現(xiàn)今研究表明，常規(guī)監(jiān)測并不能敏感地反映器官的實際器官的實際(shj)(shj)灌流和細胞代謝狀況，而應(yīng)用灌流和細胞代謝狀況，而應(yīng)用堿缺堿缺失、血清乳酸水平、胃腸道黏膜內(nèi)失、血清乳酸水平、胃腸道黏膜內(nèi)pHpH，可較好地，可較好地反映全身或局部臟器的灌注和細胞代謝狀況。反映全身或局部臟器的灌注和細胞代謝狀況。 第三十三頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇乳乳 酸酸 血乳酸血乳酸(r sun)(r sun)是體內(nèi)無氧酵解的產(chǎn)物是體內(nèi)無氧酵解的產(chǎn)物, , 正常值為正常值為1. 5 1. 5 2mmol /L, 2mmol /L, 其水平的高低可以直接反映休其水平的高低可以直接反映休克的

32、嚴重程度克的嚴重程度, , 有效地指導復蘇有效地指導復蘇, , 客觀地判斷預客觀地判斷預后后, , 它作為復蘇終點指標優(yōu)于平均動脈壓與尿量它作為復蘇終點指標優(yōu)于平均動脈壓與尿量。動脈乳酸正常化動脈乳酸正常化是目前為止最好的確定復蘇終是目前為止最好的確定復蘇終點的指標。點的指標。 糾正血清乳酸的時間對于病人的存活至關(guān)重糾正血清乳酸的時間對于病人的存活至關(guān)重要，要，2424小時的乳酸水平與器官功能衰竭密切相關(guān)小時的乳酸水平與器官功能衰竭密切相關(guān)。血清乳酸水平，尤其是其恢復正常的時間，是。血清乳酸水平，尤其是其恢復正常的時間，是合適的復蘇終點。合適的復蘇終點。第三十四頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復

33、蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇堿缺失堿缺失 堿缺失可反映組織低灌注時乳酸等無氧代謝堿缺失可反映組織低灌注時乳酸等無氧代謝產(chǎn)物的水平產(chǎn)物的水平, , 能便利且敏感地反映組織低灌注的能便利且敏感地反映組織低灌注的程度和持續(xù)時間程度和持續(xù)時間, , 正常值為正常值為+ 3 + 3 -3mmol /L-3mmol /L。堿缺失的測定可評價休克的嚴重性與復蘇的完全堿缺失的測定可評價休克的嚴重性與復蘇的完全性性; ; 其加重大多與進行性出血有關(guān)其加重大多與進行性出血有關(guān), , 隨著隨著BE BE 負值負值的增加的增加, , 并發(fā)癥率及死亡率上升。因此并發(fā)癥率及死亡率上升。因此(ync)(ync)堿缺失堿缺失也是目前

34、作為復蘇終點比較理想的指標之一。也是目前作為復蘇終點比較理想的指標之一。 第三十五頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v復蘇后復蘇后堿缺失仍堿缺失仍-6-6的病人的病人(bngrn)(bngrn)，成人呼吸窘迫，成人呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭的發(fā)生率和死亡率均顯著增綜合征、多器官衰竭的發(fā)生率和死亡率均顯著增加。加。v堿缺失較堿缺失較pHpH更能反映休克后復蘇對酸中毒的減輕更能反映休克后復蘇對酸中毒的減輕程度。程度。第三十六頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇胃粘膜內(nèi)胃粘膜內(nèi)pHpH 胃粘膜是休克時首先受影響、胃粘膜是休克時首先受影響、復蘇后最后恢復蘇后最后恢復組

35、織灌注的部位復組織灌注的部位。胃粘膜內(nèi)胃粘膜內(nèi)pH(pHi)pH(pHi)可用來反映可用來反映總的內(nèi)臟血管床的灌注情況。總的內(nèi)臟血管床的灌注情況。pH pH 是反映胃腸黏膜是反映胃腸黏膜缺血、缺氧缺血、缺氧(qu yn)(qu yn)及循環(huán)變化的敏感指標，其及循環(huán)變化的敏感指標，其正常正常值為值為7.387.380. 030. 03， 若若pH 7.32 pH 7.32 時時, , 表明組織表明組織低灌注和氧合障礙。低灌注和氧合障礙。 第三十七頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v在休克等應(yīng)激狀態(tài)下，機體為維持心腦等所謂在休克等應(yīng)激狀態(tài)下，機體為維持心腦等所謂“生命器官生命器官

36、”的灌注的灌注(gunzh)(gunzh)和氧供，會以犧牲一部分和氧供，會以犧牲一部分相對次要的組織器官的灌注相對次要的組織器官的灌注(gunzh)(gunzh)為代價而發(fā)生為代價而發(fā)生“選擇性的血管收縮選擇性的血管收縮”從而導致部分組織器官與全從而導致部分組織器官與全身缺血不成比例的、遠重于其他組織器官的損傷身缺血不成比例的、遠重于其他組織器官的損傷。胃腸道即是受到這種影響的最重要的內(nèi)臟器官。胃腸道即是受到這種影響的最重要的內(nèi)臟器官之一。之一。第三十八頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v胃腸道在休克或嚴重感染胃腸道在休克或嚴重感染(gnrn)(gnrn)發(fā)生病理性血流再發(fā)生

37、病理性血流再分布時分布時, , 缺血缺氧發(fā)生最早恢復最晚缺血缺氧發(fā)生最早恢復最晚, , 充當了充當了MODSMODS的的“前哨前哨”器官，因此測量胃器官，因此測量胃pHipHi可幫助臨床可幫助臨床醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)組織缺氧。醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)組織缺氧。在早期發(fā)現(xiàn)休克時在早期發(fā)現(xiàn)休克時, ,其敏其敏感性遠高于乳酸。感性遠高于乳酸。pHipHi值診斷胃腸道急性缺氧值診斷胃腸道急性缺氧, ,其其敏感性為敏感性為95 % ,95 % ,特異性為特異性為100 %100 %。第三十九頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v 目前將全身監(jiān)測指標已完全恢復正常，而目前將全身監(jiān)測指標已完全恢復正常，而pHi

38、pHi仍低的狀態(tài)仍低的狀態(tài)稱為稱為“隱性代償性休克隱性代償性休克”。v 是否存在是否存在“隱性代償性休克隱性代償性休克”，胃腸道血運能更敏胃腸道血運能更敏感地反映循環(huán)變化。感地反映循環(huán)變化。v “隱性代償性休克隱性代償性休克”的主要危害是導致胃腸粘膜屏障損的主要危害是導致胃腸粘膜屏障損害、造成細菌和內(nèi)毒素移位，進而誘發(fā)嚴重的膿毒癥和害、造成細菌和內(nèi)毒素移位，進而誘發(fā)嚴重的膿毒癥和MODSMODS。v為預防這一致為預防這一致(yzh)(yzh)死性的威脅，應(yīng)努力糾正胃腸粘死性的威脅，應(yīng)努力糾正胃腸粘膜的缺血和缺氧狀態(tài)，提高膜的缺血和缺氧狀態(tài)，提高pHipHi至正常至正常第四十頁，共五十七頁。創(chuàng)傷

39、失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v目前臨床上檢測目前臨床上檢測pHipHi是采用間接方法是采用間接方法 v根據(jù)根據(jù)Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式；公式；vpHi= 6.1+ lgHCO3pHi= 6.1+ lgHCO3/( PCO2/( PCO20.03)0.03)v患者插入胃管患者插入胃管, ,吸盡胃內(nèi)容物后吸盡胃內(nèi)容物后, ,向胃內(nèi)注入向胃內(nèi)注入30ml30ml生理鹽水生理鹽水, ,夾閉胃管夾閉胃管, , 30-90 30-90分鐘抽取胃液分鐘抽取胃液, ,棄去前棄去前10ml,10ml,留取后留取后2 20 0mlml。所得標本立

40、即用血氣分析儀測。所得標本立即用血氣分析儀測定胃液二氧化碳分壓定胃液二氧化碳分壓(PCO2)(PCO2)。同時動脈。同時動脈(dngmi)(dngmi)采測采測血（血（HCO3HCO3- -）濃度）濃度, , pHi=6.1+1g HCO3-/pHi=6.1+1g HCO3-/（PCO2PCO20.03)0.03) , ,v“胃管法胃管法”測定測定pHi pHi 值不僅簡單方便、經(jīng)濟實用值不僅簡單方便、經(jīng)濟實用, ,而且測定結(jié)果準確可靠。而且測定結(jié)果準確可靠。第四十一頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v用乳酸、堿缺失和胃粘膜內(nèi)用乳酸、堿缺失和胃粘膜內(nèi)pH作為創(chuàng)傷病人復蘇作為創(chuàng)

41、傷病人復蘇的終點，如果的終點，如果(rgu)在創(chuàng)傷后初在創(chuàng)傷后初24h內(nèi)，不能對所有內(nèi)，不能對所有組織灌注的三項指標都恢復正常，則至少也要糾組織灌注的三項指標都恢復正常，則至少也要糾正一項。在這三項復蘇終點指標中，至少要選擇正一項。在這三項復蘇終點指標中，至少要選擇一項作為復蘇的終點。一項作為復蘇的終點。2013歐洲嚴重創(chuàng)傷出血歐洲嚴重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南及凝血病管理指南也明確指出將也明確指出將血清乳酸水平血清乳酸水平或堿缺失或堿缺失作為評估和監(jiān)測出血和休克程度的敏感作為評估和監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標。指標。第四十二頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v創(chuàng)傷失血性休克是

42、嚴重威脅人類生命安全的創(chuàng)傷失血性休克是嚴重威脅人類生命安全的臨床臨床急危重癥急危重癥。早期恰當?shù)膹吞K是降低病死率的關(guān)鍵。早期恰當?shù)膹吞K是降低病死率的關(guān)鍵。復蘇的時機？復蘇液體的選擇？使容量狀態(tài)恢。復蘇的時機？復蘇液體的選擇？使容量狀態(tài)恢復到何種程度？限制性液體復蘇到底可以延續(xù)多復到何種程度？限制性液體復蘇到底可以延續(xù)多長時間？早期復蘇的目標值或終點是什么？哪種長時間？早期復蘇的目標值或終點是什么？哪種檢測指標對指導早期復蘇以及后期的繼續(xù)生命檢測指標對指導早期復蘇以及后期的繼續(xù)生命(shngmng)支持最有價值？這些問題需要在臨床工作支持最有價值？這些問題需要在臨床工作中不斷學習、體會、總結(jié)。中

43、不斷學習、體會、總結(jié)。第四十三頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇第四十四頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇損傷損傷(snshng)控制復蘇（控制復蘇（DCR）v上個世紀九十年代，出現(xiàn)上個世紀九十年代，出現(xiàn)(chxin)損傷控制外科（損傷控制外科（DCS）v2006年5月，Holcomb JB在雜志上發(fā)布標題為：damage control resuscitation（DCR）的文章 。v最早將DCSDCR第四十五頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇與與damage control surgery相比，相比，DCR更加重視早更加重視早期糾正凝血功能障礙和代謝紊亂

44、。期糾正凝血功能障礙和代謝紊亂。傳統(tǒng)的損傷控制復蘇實踐主要是快速糾正酸中毒和傳統(tǒng)的損傷控制復蘇實踐主要是快速糾正酸中毒和避免低體溫，而損傷控制外科避免低體溫，而損傷控制外科(wik)關(guān)注的是控制出血關(guān)注的是控制出血和污染。和污染。提出提出DCR主要是將凝血功能障礙放在非常重要而緊主要是將凝血功能障礙放在非常重要而緊急需要干預的位置，而不是等到手術(shù)止血后在急需要干預的位置，而不是等到手術(shù)止血后在ICU內(nèi)內(nèi)才開始重視和干預。才開始重視和干預。第四十六頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇早期早期(zoq)的的DCRv一是限制性液體復蘇，使收縮壓達一是限制性液體復蘇，使收縮壓達到到(d

45、 do)低于低于90mmHg水平，以防止再次出血，這又被稱為允水平，以防止再次出血，這又被稱為允許性低血壓；許性低血壓；v二是使用解凍血漿（而不是晶體液）進行血管內(nèi)二是使用解凍血漿（而不是晶體液）進行血管內(nèi)容量復蘇，并且與紅細胞的比例至少為容量復蘇，并且與紅細胞的比例至少為1:1或或1:2。第四十七頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇現(xiàn)在現(xiàn)在(xinzi)的的DCRvHolcomb教授最近在教授最近在Crit Care Clin雜志對雜志對DCR原原則進行了補充：則進行了補充：1.限輸晶體液；限輸晶體液；2.允許性低血壓；允許性低血壓；3.輸平衡比例的血制品；輸平衡比例的血制品

46、；4.目標導向目標導向(do xin)糾正凝血功能障礙糾正凝血功能障礙第四十八頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇現(xiàn)在現(xiàn)在(xinzi)的的DCRv最新美國東部創(chuàng)傷學會實踐指南最新美國東部創(chuàng)傷學會實踐指南，DCR原則包括以下九條內(nèi)容：v1.避免/糾正低體溫v2.轉(zhuǎn)運與初步評估過程中，實施(shsh)早期止血措施，以限制失血量v3.徹底止血前，采取延遲復蘇/低于正常血壓的目標v4.限輸晶體液第四十九頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇現(xiàn)在現(xiàn)在(xinzi)的的DCRv5.使用大量輸血方案，以確保能以預定的比例(bl)輸送足夠的血制品v6.避免延遲手術(shù)止血或介入止血v7.輸血液成分以優(yōu)化止血v8.獲得功能性實驗室凝血測量（如TEG或TEM），以指導持續(xù)復蘇v9.應(yīng)用藥物進行輔助止血第五十頁，共五十七頁。創(chuàng)傷失血性休克復蘇創(chuàng)傷失血性休克復蘇v美國東部創(chuàng)傷學會提出并回答了四方面問題：美國東部創(chuàng)傷學會提出并回答了四方面問題： 1.對于嚴重創(chuàng)傷患者，大量輸血對于嚴重創(chuàng)傷患者，大量輸血/DCR方案方案 2.更高的血漿更高的血漿(xujing)/紅細比與血小板