兒童難治性支原體肺炎的診治

1、兒童難治性支原體肺炎的診治兒童難治性支原體肺炎的診治第一頁，共60頁。肺炎支原體（肺炎支原體（MP）感染的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)）感染的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)MP已成為兒童社區(qū)獲得性感染的重要病原已成為兒童社區(qū)獲得性感染的重要病原傳統(tǒng)觀念認為傳統(tǒng)觀念認為MP感染是一種自限性疾病感染是一種自限性疾病MP感染臨床實踐中的挑戰(zhàn)感染臨床實踐中的挑戰(zhàn)重癥重癥/難治性難治性MP肺炎報道增多肺炎報道增多大環(huán)內(nèi)酯類耐藥大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MP的出現(xiàn)和蔓延的出現(xiàn)和蔓延第二頁，共60頁。MP肺炎療效下降（肺炎療效下降（2000-2006，3歲）歲）張冰張冰,陳志敏陳志敏.中華兒科雜志中華兒科雜志,2010,48(7):53122.62.80第

2、三頁，共60頁。什么是難治性肺炎支原體肺炎什么是難治性肺炎支原體肺炎難治性難治性MP肺炎肺炎 經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療7天后臨床癥狀加重，天后臨床癥狀加重，仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重者，應(yīng)考慮為難治仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重者，應(yīng)考慮為難治性性MP肺炎肺炎 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（20132013修訂）上修訂）上第四頁，共60頁。難治性肺炎支原體肺炎難治性肺炎支原體肺炎 一些病例發(fā)病即使早期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，一些病例發(fā)病即使早期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，體溫持續(xù)升高，劇烈咳嗽體溫持續(xù)升高，劇烈咳嗽 胸部胸部X線片示一個或多

3、個肺葉高密度實變、不張或雙線片示一個或多個肺葉高密度實變、不張或雙肺廣泛間質(zhì)性浸潤常合并中量胸腔積液肺廣泛間質(zhì)性浸潤常合并中量胸腔積液 支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)黏稠分泌物壅塞，或伴有支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜壞死，病程后期亞段支氣管部分或完全閉塞，導(dǎo)粘膜壞死，病程后期亞段支氣管部分或完全閉塞，導(dǎo)致實變、肺不張難于好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)肺壞死，易遺留致實變、肺不張難于好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)肺壞死，易遺留閉塞性支氣管炎和局限性支氣管擴張閉塞性支氣管炎和局限性支氣管擴張 雙肺間質(zhì)性改變嚴重者可發(fā)生肺損傷和呼吸窘迫，并可繼雙肺間質(zhì)性改變嚴重者可發(fā)生肺損傷和呼吸窘迫，并可繼發(fā)間質(zhì)性肺炎發(fā)間質(zhì)性肺

4、炎第五頁，共60頁。難治性難治性MP肺炎肺炎壞死性肺炎壞死性肺炎 閉塞性支氣閉塞性支氣管炎管炎 大量胸大量胸腔積液腔積液第六頁，共60頁。難治性難治性MP肺炎肺炎 14天天 15天天第七頁，共60頁。 氣胸入氣胸入ICU9月后支氣管擴張準備行右下葉月后支氣管擴張準備行右下葉切除術(shù)，雙肺廣泛支氣管擴張，切除術(shù)，雙肺廣泛支氣管擴張，無手術(shù)指征無手術(shù)指征難治性難治性MP肺炎肺炎第八頁，共60頁。閉塞性細支氣管炎激素治療后閉塞性細支氣管炎激素治療后難治性難治性MP肺炎肺炎第九頁，共60頁。透明肺透明肺（Swyer-James-Macleod syndrome）受累肺葉的空氣滯留和低灌注受累肺葉的空氣滯

5、留和低灌注 是放射學(xué)表現(xiàn)透明肺原因是放射學(xué)表現(xiàn)透明肺原因第十頁，共60頁。重癥重癥MPMP肺炎病程肺炎病程2 2周內(nèi)支氣管粘膜改變周內(nèi)支氣管粘膜改變粘膜花斑樣改變粘膜花斑樣改變粘膜灰白色結(jié)節(jié)粘膜灰白色結(jié)節(jié)粘膜糜爛粘膜糜爛粘膜粗糙粘膜粗糙粘膜潰瘍粘膜潰瘍粘膜糜爛粘膜糜爛分泌物阻塞分泌物阻塞塑型性栓塞塑型性栓塞孟晨孟晨.中華兒科雜志中華兒科雜志,2010,48(12):954-956第十一頁，共60頁。重癥重癥MPMP肺炎病程肺炎病程4 4周以上支氣管管腔改變周以上支氣管管腔改變管腔變形管腔變形壞死物壅塞壞死物壅塞管腔增生性改變管腔增生性改變網(wǎng)格形成網(wǎng)格形成管腔閉鎖管腔閉鎖管腔塌陷管腔塌陷管腔變形

6、管腔變形管腔膠凍樣壞死物管腔膠凍樣壞死物孟晨孟晨.中華兒科雜志中華兒科雜志,2010,48(12):954-956第十二頁，共60頁。重癥重癥MPMP肺炎病程肺炎病程4 4周以上支氣管管腔改變周以上支氣管管腔改變管腔擴張管腔擴張管腔狹窄管腔狹窄管腔反常運動管腔反常運動管腔瘢痕形成管腔瘢痕形成孟晨孟晨.中華兒科雜志中華兒科雜志,2010,48(12):954-956第十三頁，共60頁。第十四頁，共60頁。第十五頁，共60頁。肺炎支原體致病機制肺炎支原體致病機制 吸附于呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛吸附于呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細胞活動與破壞上皮細胞 免疫學(xué)損傷免疫學(xué)損傷第十六頁，

7、共60頁。第十七頁，共60頁。支原體定植中細胞粘附是一個關(guān)鍵步驟，是通過支原體粘附網(wǎng)絡(luò)和粘附輔助蛋白完成的，其中粘支原體定植中細胞粘附是一個關(guān)鍵步驟，是通過支原體粘附網(wǎng)絡(luò)和粘附輔助蛋白完成的，其中粘附輔助蛋白介導(dǎo)與宿主細胞受體結(jié)合。附輔助蛋白介導(dǎo)與宿主細胞受體結(jié)合。人表面活性蛋白人表面活性蛋白A A 結(jié)合蛋白（結(jié)合蛋白（human surfactant protein A binding proteinhuman surfactant protein A binding protein，HSP-A HSP-A 結(jié)結(jié)合蛋白，即合蛋白，即MPN372 MPN372 毒力因子）在肺炎支原體粘附感染中

8、起著重要的作用。毒力因子）在肺炎支原體粘附感染中起著重要的作用。第十八頁，共60頁。20062006年年KannanKannan和和BasemanBaseman在在PNASPNAS上首次發(fā)現(xiàn)已經(jīng)表明上首次發(fā)現(xiàn)已經(jīng)表明CARD toxinCARD toxin是是來源于肺炎支原體的毒力決定因子，而非來源于人。該蛋白具有來源于肺炎支原體的毒力決定因子，而非來源于人。該蛋白具有ADPADP核核糖基化活性并能導(dǎo)致細胞空泡化，和其他細菌的毒力決定因子很不同，與糖基化活性并能導(dǎo)致細胞空泡化，和其他細菌的毒力決定因子很不同，與P1 P1 黏黏附素相比有更強的免疫原性以及血清學(xué)轉(zhuǎn)化能力。附素相比有更強的免疫原性

9、以及血清學(xué)轉(zhuǎn)化能力。community-acquired respiratory distress syndrome toxincommunity-acquired respiratory distress syndrome toxin社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素第十九頁，共60頁。在哺乳動物細胞系中在哺乳動物細胞系中 rCARDS Toxin rCARDS Toxin誘導(dǎo)的空泡化誘導(dǎo)的空泡化第二十頁，共60頁。暴露于暴露于CARDS toxinCARDS toxin后支氣管上皮的空泡化后支氣管上皮的空泡化A:A:暴露于暴露于43.7 pmol43.7 pmol滅活

10、毒素滅活毒素2 2天后正常的支氣管上皮細胞天后正常的支氣管上皮細胞B:B:暴露于暴露于43.7 pmol rCARDS toxin243.7 pmol rCARDS toxin2天后的病理改變，廣泛的空泡化天后的病理改變，廣泛的空泡化第二十一頁，共60頁。兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問題肺炎診治的若干問題早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對大環(huán)內(nèi)酯類（對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染第二十二頁，共6

11、0頁。肺炎支原體肺炎治療肺炎支原體肺炎治療 抗生素抗生素 ：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、四環(huán)素類抗生素、氟喹：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、四環(huán)素類抗生素、氟喹諾酮類等，均對支原體有效，但兒童主要使用的是大諾酮類等，均對支原體有效，但兒童主要使用的是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素環(huán)內(nèi)酯類抗生素 阿奇霉素口服后阿奇霉素口服后2-3小時達到血藥峰值濃度，生物利小時達到血藥峰值濃度，生物利用率為用率為37%，具有極好的組織滲透性，組織水平高，具有極好的組織滲透性，組織水平高于血藥濃度于血藥濃度50-100倍，而血藥濃度只有細胞內(nèi)水平倍，而血藥濃度只有細胞內(nèi)水平的的1/10 服藥服藥24小時后巨噬細胞內(nèi)阿奇霉素水平是紅霉素的小時后巨噬細

12、胞內(nèi)阿奇霉素水平是紅霉素的26倍，在中性粒細胞內(nèi)為紅霉素的倍，在中性粒細胞內(nèi)為紅霉素的10倍倍 第二十三頁，共60頁。劑量（劑量（mg/Kg.次）次）最大劑量（最大劑量（g/次）次）第二十四頁，共60頁。阿奇霉素的適當療程阿奇霉素的適當療程過短或過長的療程都是錯誤的過短或過長的療程都是錯誤的并非一定要靜脈注射（抗生素序貫療法）并非一定要靜脈注射（抗生素序貫療法）一般無需復(fù)查一般無需復(fù)查MP-IgM，后者轉(zhuǎn)陰不是停藥標準，后者轉(zhuǎn)陰不是停藥標準不以不以X線作為療程的標準線作為療程的標準第二十五頁，共60頁。Foulds G et al. J Antimicrob Chemother. 1990;2

13、5(Suppl A):73-82.健康志愿者口服健康志愿者口服/ /靜脈給予希舒美靜脈給予希舒美500mg500mg后的血清藥物濃度曲線后的血清藥物濃度曲線希舒美的口服希舒美的口服 與靜脈與靜脈靜脈給藥靜脈給藥口服給藥口服給藥血清藥物濃度血清藥物濃度(mg/L)希舒美血清濃度維持良好希舒美血清濃度維持良好, ,確保臨床療效確保臨床療效第二十六頁，共60頁。兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）上修訂）上CAP抗菌藥物療程抗菌藥物療程 SP肺炎療程肺炎療程710d，HI肺炎、肺炎、MSSA肺炎肺炎14d左右，左右，MRSA肺炎療程宜延長至肺炎療程宜延長至2128d

14、，革蘭陰性腸桿菌肺炎，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程療程1421d，MP肺炎、肺炎、CP肺炎療程平均肺炎療程平均1014d，個，個別嚴重者可適當延長別嚴重者可適當延長，嗜肺軍團菌肺炎，嗜肺軍團菌肺炎2128d第二十七頁，共60頁。兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問題肺炎診治的若干問題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對大環(huán)內(nèi)酯類（對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染第二十八頁，共60頁。2002-2008年年ML耐

15、藥耐藥MP菌株菌株JapanMorozumi M,et al.J Infect Chemother,2010,16:78第二十九頁，共60頁。北京地區(qū)北京地區(qū)MP菌株耐藥狀況菌株耐藥狀況Xin D,et al.AAC,2009,53(5):215846/50(92%)對對ML耐藥耐藥第三十頁，共60頁。上海地區(qū)上海地區(qū)MP菌株耐藥狀況菌株耐藥狀況44/53(83%)對對ML耐藥耐藥Liu Y,et al.AAC,2009,53(5):2160第三十一頁，共60頁。MP耐藥對療效的影響（日本）耐藥對療效的影響（日本） MP耐藥耐藥 MP敏感敏感 例數(shù)例數(shù) 11 26 總發(fā)熱時間總發(fā)熱時間 8d

16、5d p=0.019 MP退熱時間退熱時間 3d 1d p=0.002 換藥率換藥率% 63.6 3.8 OR=43.8 P=0.0001第三十二頁，共60頁。為什么為什么MP耐藥仍然好轉(zhuǎn)耐藥仍然好轉(zhuǎn) MP感染的自限性過程感染的自限性過程 阿奇霉素的非抗菌抗炎作用阿奇霉素的非抗菌抗炎作用有激素樣抗炎作用，在囊性纖維化和彌漫性泛細支氣管有激素樣抗炎作用，在囊性纖維化和彌漫性泛細支氣管炎的病人中有足夠的證據(jù)證實這種作用炎的病人中有足夠的證據(jù)證實這種作用第三十三頁，共60頁。兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問題肺炎診治的若干問題早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對大環(huán)內(nèi)酯類（對大環(huán)內(nèi)酯類（

17、Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染第三十四頁，共60頁。肺炎支原體肺炎治療肺炎支原體肺炎治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 在支原體肺炎的發(fā)病過程中，有支原體介導(dǎo)的免疫在支原體肺炎的發(fā)病過程中，有支原體介導(dǎo)的免疫損傷參與，因此，對重癥損傷參與，因此，對重癥MP肺炎或肺部病變遷延肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)的肺不張、支氣管擴張、而出現(xiàn)的肺不張、支氣管擴張、BO或有肺外部并發(fā)或有肺外部并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療癥

18、者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療 國外文獻以及臨床總結(jié)，糖皮質(zhì)激素在退熱、促進國外文獻以及臨床總結(jié)，糖皮質(zhì)激素在退熱、促進肺部實變吸收，減少后遺癥方面有一定作用，可根肺部實變吸收，減少后遺癥方面有一定作用，可根據(jù)病情，應(yīng)用甲基強的松龍、氫化可的松、地塞米據(jù)病情，應(yīng)用甲基強的松龍、氫化可的松、地塞米松或潑尼松松或潑尼松 甲基強的松龍甲基強的松龍1-2mg/Kg/天，一般用天，一般用3天后改為強的天后改為強的松，視病情而定療程松，視病情而定療程 第三十五頁，共60頁。甲強龍與激素受體親和力最強甲強龍與激素受體親和力最強激素種類激素種類受體親和力受體親和力甲強龍甲強龍1190地塞米松地塞米松710強的松

19、強的松5氫化考的松氫化考的松100糖皮質(zhì)激素與組織受體的親和力存在差異糖皮質(zhì)激素與組織受體的親和力存在差異第三十六頁，共60頁。各種皮質(zhì)激素的相對效價和等效劑量對照各種皮質(zhì)激素的相對效價和等效劑量對照藥物藥物抗炎作用抗炎作用鈉潴留作用鈉潴留作用腎上腺軸抑制腎上腺軸抑制抗炎等劑量抗炎等劑量氫化可的松氫化可的松1.01.01.020mg可的松可的松0.80.8-25mg潑尼松潑尼松4.00.8-5mg潑尼松龍潑尼松龍4.00.84.05mg甲潑尼松龍甲潑尼松龍5.0-6.20.54.04mg地塞米松地塞米松25-260170.75mg氟氫可的松氟氫可的松10-1212512-以氫化可的松作用為以氫

20、化可的松作用為1.0的參照對比的參照對比第三十七頁，共60頁。激素對激素對MP感染鼠感染鼠BAL菌量的影響菌量的影響Tagliabue C,et al.J Infect Dis,2008;198(8):1180第三十八頁，共60頁。激素治療的適應(yīng)癥激素治療的適應(yīng)癥下列情況可考慮給予激素：下列情況可考慮給予激素：急性期發(fā)展迅速、病情嚴重的急性期發(fā)展迅速、病情嚴重的MP肺炎肺炎肺內(nèi)并發(fā)癥，如壞死性肺炎、閉塞性細支氣管炎等肺內(nèi)并發(fā)癥，如壞死性肺炎、閉塞性細支氣管炎等嚴重肺外表現(xiàn)，如腦膜腦炎嚴重肺外表現(xiàn)，如腦膜腦炎第三十九頁，共60頁。激素治療激素治療RMPP的指征與時機的指征與時機一般患兒無需使用一

21、般患兒無需使用抗抗MP治療治療7天以上無效，仍高熱伴肺部病灶進展者天以上無效，仍高熱伴肺部病灶進展者下列情況可適當提早：下列情況可適當提早：病情嚴重，肺部病變廣泛或嚴重肺外表現(xiàn)病情嚴重，肺部病變廣泛或嚴重肺外表現(xiàn)RMPP高危兒童如高危兒童如CRP早期顯著升高早期顯著升高第四十頁，共60頁。激素治療嚴重激素治療嚴重MP肺炎肺炎15例嚴重例嚴重MP肺炎，年齡肺炎，年齡6.11.9歲，男歲，男/女女=10/5抗生素治療無效，持續(xù)發(fā)熱、胸片惡化抗生素治療無效，持續(xù)發(fā)熱、胸片惡化入院后給予強的松龍入院后給予強的松龍1mg/kg，共，共3-7天，后逐漸減量維持一周天，后逐漸減量維持一周14例例24小時內(nèi)退

22、熱，數(shù)天后臨床與胸片改善小時內(nèi)退熱，數(shù)天后臨床與胸片改善Lee KY,er al.Pediatr Pulmonl,2006,41(3):263第四十一頁，共60頁。110例例RMPP采用采用2mg/(Kg.d)甲強龍甲強龍*3天的初始治療策天的初始治療策略，根據(jù)治療反應(yīng)略，根據(jù)治療反應(yīng)分為無效組和有效分為無效組和有效組組陳莉莉陳莉莉.中華兒科雜志中華兒科雜志,2014,52(3):172-175第四十二頁，共60頁。兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問題肺炎診治的若干問題早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對大環(huán)內(nèi)酯類（對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥全身激素的合理

23、應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染第四十三頁，共60頁。IVIG治療重癥治療重癥MP肺炎肺炎Mycoplasma pneumoniae and IVIG共檢出共檢出21篇，均為肺外并發(fā)癥：篇，均為肺外并發(fā)癥：Nervous system: encephalitis, encephalopathy, demyelinating polyneuropathy, Guiillan-Barre syndrome,acute motor axonal neuropathy, opsoclonu

24、s-myoclonus syndromeBlood system:transient acquired hemophilis, hemolitic anemiaOther: stevents-johnson,miller-Fisher,Kawasaki syndrome第四十四頁，共60頁。IVIG治療治療MP腦病或腦炎腦病或腦炎Attilakos A,et al.Mycoplasma pneumoniae encephalopathy:recovery after intravenous immunoglobulin.Pediatr Neurol,2008,38:357 2g/kg,ivgt

25、t over 12hChambert Loir C,et al.Immediate relief of mycoplasma pneumoniae encephalitis symptoms after intravenous immunoglobulin.Pediatr Neurol,2009,41:375 1g/kg/d,ivgtt for 3d 第四十五頁，共60頁。Stevens Johnson Syndrome in Association with Mycoplasma Pneumonia 2g/kg/d,用2天第四十六頁，共60頁。兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問題肺炎診

26、治的若干問題早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對大環(huán)內(nèi)酯類（對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染第四十七頁，共60頁。兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問題肺炎診治的若干問題早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對大環(huán)內(nèi)酯類（對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡

27、的介入治療 混合感染混合感染第四十八頁，共60頁。胸腔積液的處理胸腔積液的處理少量胸腔積液不需要特殊處理少量胸腔積液不需要特殊處理中等量積液伴呼吸困難或大量積液常需胸腔閉式引流中等量積液伴呼吸困難或大量積液常需胸腔閉式引流在閉式引流基礎(chǔ)上，可考慮胸腔內(nèi)靜注纖溶劑如尿激酶在閉式引流基礎(chǔ)上，可考慮胸腔內(nèi)靜注纖溶劑如尿激酶如胸膜受累嚴重，經(jīng)以上保守治療無效，可考慮手術(shù)治療，如胸膜受累嚴重，經(jīng)以上保守治療無效，可考慮手術(shù)治療，如胸腔鏡手術(shù)、開胸胸膜剝離術(shù)如胸腔鏡手術(shù)、開胸胸膜剝離術(shù)胸水胸水PH7.2PH7.2、葡萄糖、葡萄糖40mg/dl1000IU/LLDH1000IU/L、胸水、胸水1cm1cm、

28、有分隔、細菌、有分隔、細菌培養(yǎng)陽性常意味著復(fù)雜性胸腔積液，此類患兒如無有效引流，常可發(fā)展為膿培養(yǎng)陽性常意味著復(fù)雜性胸腔積液，此類患兒如無有效引流，?？砂l(fā)展為膿胸胸第四十九頁，共60頁。壞死性壞死性MP肺炎處理肺炎處理早期足量抗菌藥物是目前壞死性肺炎的主要應(yīng)對策略早期足量抗菌藥物是目前壞死性肺炎的主要應(yīng)對策略少數(shù)文獻報道對少數(shù)文獻報道對MP壞死性肺炎加用激素治療，并取得了較好壞死性肺炎加用激素治療，并取得了較好的療效的療效少數(shù)報道采用外科手術(shù)切除病變肺組織的方法，治療膿毒血癥癥少數(shù)報道采用外科手術(shù)切除病變肺組織的方法，治療膿毒血癥癥狀嚴重持續(xù)，內(nèi)科治療無效的壞死性肺炎狀嚴重持續(xù)，內(nèi)科治療無效的壞

29、死性肺炎軟式支氣管鏡介入的療效沒有報道軟式支氣管鏡介入的療效沒有報道第五十頁，共60頁。兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問題肺炎診治的若干問題早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對大環(huán)內(nèi)酯類（對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染第五十一頁，共60頁。肺炎支原體肺炎治療肺炎支原體肺炎治療 MP肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支氣管鏡下見黏稠分肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支氣管鏡下見黏稠分泌物阻塞支氣管，常合并肺不張泌

30、物阻塞支氣管，常合并肺不張有條件者，可及時進行支氣管鏡灌洗有條件者，可及時進行支氣管鏡灌洗 第五十二頁，共60頁。支氣管鏡下介入治療支氣管鏡下介入治療應(yīng)用支氣管下球囊擴張成形術(shù)治療應(yīng)用支氣管下球囊擴張成形術(shù)治療MP肺炎肺不張患兒局部氣道肺炎肺不張患兒局部氣道炎癥性狹窄炎癥性狹窄30例例球囊擴張球囊擴張1-3次，肉芽組織明顯者結(jié)合冷凍治療次，肉芽組織明顯者結(jié)合冷凍治療經(jīng)經(jīng)1-6月隨訪，月隨訪，28例胸部例胸部CT正常，正常，2例患兒無改善例患兒無改善 無嚴重并發(fā)癥無嚴重并發(fā)癥孟晨孟晨.中華兒科雜志中華兒科雜志,2010,48(4):301-304第五十三頁，共60頁。兒童難治性兒童難治性MP肺炎

31、診治的若干問題肺炎診治的若干問題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對大環(huán)內(nèi)酯類（對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染第五十四頁，共60頁。兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問題肺炎診治的若干問題早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對大環(huán)內(nèi)酯類（對大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染第五十五頁，共60頁。MP肺炎混合感染肺炎混合感染由于由于MP對纖毛上皮的破壞作用強，為可能的繼發(fā)感染創(chuàng)造條對纖毛上皮的破壞作用強，為可能的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件件以混合細菌