水鈉代謝臨床本科

1、會計學(xué)1水鈉代謝臨床本科水鈉代謝臨床本科 Questionsv 健康成人體內(nèi)含多少水健康成人體內(nèi)含多少水? ?v 細胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)細胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)? ?v 機體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的機體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的? ?v 你聽說過水中毒嗎你聽說過水中毒嗎? ?v 有哪些脫水的類型有哪些脫水的類型? ?v 脫水病人是不是都有少尿的表現(xiàn)脫水病人是不是都有少尿的表現(xiàn)? ?體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì) 分布于細胞內(nèi)的液體。分布于細胞內(nèi)的液體。 （ICF）分布于細胞外的液體。分布于細胞外的液體。 （ECF）成人成人體重體重60%ICF: 40%ECF: 20%

2、血漿血漿: 5%組織間組織間液液: 15%第三間隙液：組織間液中有極少一部份分布于一些第三間隙液：組織間液中有極少一部份分布于一些 密閉的腔隙。如：胸膜腔、腹膜腔等。密閉的腔隙。如：胸膜腔、腹膜腔等。 （intracellular fluid, ICF）（1 1）細胞內(nèi)外水的運動）細胞內(nèi)外水的運動水自由通過水自由通過, ,蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)、NaNa、K K、CaCa2+2+等不能自由通過等不能自由通過水的交換水的交換（2 2）血管內(nèi)外水的運動）血管內(nèi)外水的運動蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限, ,水和電解質(zhì)自由交換水和電解質(zhì)自由交換ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K

3、+、 HPO42- Pr- HPO42-ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 HPO42- Pr- 血漿總滲透壓：膠體滲透壓血漿總滲透壓：膠體滲透壓+ +晶體滲透壓晶體滲透壓u膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成u晶體滲透壓：由晶體滲透壓：由Na+，K+等離子（晶體顆粒）形成等離子（晶體顆粒）形成尿尿 10001500肺肺 350皮膚皮膚 500 腸道腸道 1502000250020002500Why滲透壓滲透壓 下丘腦下丘腦 滲透壓滲透壓 ADH分泌分泌 感受器感受器 醛固酮分泌醛固酮分泌容容 量量 左心房左心房 血容量

4、血容量 ADH分泌分泌 感受器感受器 胸腔大胸腔大V處處 醛固酮分泌醛固酮分泌壓壓 力力 頸動脈竇頸動脈竇 血壓血壓 ADH分泌分泌 感受器感受器 主動脈弓主動脈弓 醛固酮分泌醛固酮分泌口渴口渴 下丘腦下丘腦 滲透壓滲透壓 ADH分泌分泌 中樞中樞 血容量血容量 醛固酮分醛固酮分泌泌ECF容量容量ADH血漿滲透壓血漿滲透壓 ADHECFECF滲滲透壓透壓有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量滲透壓滲透壓感受器感受器ADH腎腎重吸重吸收水收水ECFECF量量滲透壓滲透壓容量容量感受器感受器疼痛、情緒緊張?zhí)弁?、情緒緊張血管緊張素血管緊張素壓力壓力感受器感受器血壓血壓有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量醛固酮醛固酮腎重吸收腎

5、重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +渴感渴感口渴中樞口渴中樞ECF滲透壓滲透壓 血容量血容量 u渴則思飲尋水，飲水降滲壓止渴感渴則思飲尋水，飲水降滲壓止渴感u促進促進ADH分泌分泌u抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌4.其他其他心房肽心房肽（atriopeptin）（心房利鈉因子）（心房利鈉因子 ）u產(chǎn)生部位：心房肌細胞產(chǎn)生部位：心房肌細胞u生理作用：生理作用：利鈉、利水利鈉、利水、舒血管、抗高血壓、舒血管、抗高血壓u刺激因素：血容量刺激因素：血容量、血鈉、血鈉 、血管緊張素、血管緊張素u作用機制：減少腎素的分泌作用機制：減少腎素的分泌 抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的

6、分泌 對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng) 拮抗醛固酮的保鈉作用拮抗醛固酮的保鈉作用 分布分布功能功能AQP 病理生理學(xué)病理生理學(xué)Pathophysiology體液的容量和分布體液的容量和分布正常水鈉代謝正常水鈉代謝體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓體液的滲透壓電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡低鈉血癥低鈉血癥高鈉血癥高鈉血癥等滲性脫水等滲性脫水正常血鈉正常血鈉水代謝紊亂水代謝紊亂 低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血

7、癥 （水中毒）（水中毒）等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）等容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥等滲性水過多（水腫）等滲性水過多（水腫）根據(jù)體液滲透壓根據(jù)體液滲透壓？低滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水低滲性水過多低滲性水過多高滲性水過多高滲性水過多等滲性水過多等滲性水過多根據(jù)體液滲透壓根據(jù)體液滲透壓指血清指血清NaNa+ + 130mmol/L130mmol/L，伴有或不伴，伴有或不伴有有 ECFECF改變。改變。一一.低鈉血癥低鈉血癥定義：定義： 以失鈉多于失

8、水，以失鈉多于失水， 血清血清NaNa+ + 130mmol/L130mmol/L， 血滲血滲 280mmol/L280mmol/L， 伴有細胞外液量的減少。伴有細胞外液量的減少。又稱為低滲性脫水又稱為低滲性脫水腎外丟失腎外丟失皮膚皮膚消化道消化道第三間隙第三間隙長期使用利尿藥長期使用利尿藥 如：速尿、利尿酸、噻嗪類利尿劑如：速尿、利尿酸、噻嗪類利尿劑 抑制髓袢升支對鈉重吸收抑制髓袢升支對鈉重吸收 腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全 醛固酮分泌醛固酮分泌鈉重吸收鈉重吸收腎實質(zhì)性疾病腎實質(zhì)性疾病 慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎濃縮功能受損濃縮功能受損鈉丟失鈉丟失腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 H

9、H+ +NaNa+ +交換交換鈉丟失鈉丟失液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙 ：胸膜炎、腹膜炎等：胸膜炎、腹膜炎等消化液丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸吸引術(shù)消化液丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸吸引術(shù)經(jīng)過皮膚丟失經(jīng)過皮膚丟失：大汗、大面積燒傷大汗、大面積燒傷以上原因：只補充不足量的水以上原因：只補充不足量的水低容量低容量體內(nèi)水鈉體內(nèi)水鈉低鈉低鈉水水水水細胞細胞水水水水ECFICF低容量低容量ICF 細胞腫脹、神經(jīng)細胞功能障礙細胞腫脹、神經(jīng)細胞功能障礙ECF 組織間液組織間液脫水征脫水征+ + 因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，皮膚干皺、粘膜干裂眼窩下

10、陷，皮膚干皺、粘膜干裂, ,嬰幼兒囟門凹嬰幼兒囟門凹陷陷, ,哭時無淚等體征?？迺r無淚等體征。 血漿血漿易發(fā)生易發(fā)生低血容量性休克低血容量性休克直立性眩暈直立性眩暈、血壓下降、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷、脈搏細速血滲血滲ADH腎對水重吸收腎對水重吸收尿尿血容量和血容量和BPADH腎對水重吸腎對水重吸尿尿尿從多尿從多少提示病情嚴重化少提示病情嚴重化腎丟失腎丟失 尿鈉尿鈉（20mmol/L）腎外丟失腎外丟失血容量和血容量和BP、血、血Na+及血滲及血滲 醛固酮醛固酮尿鈉尿鈉（10mmol/L）血滲血滲 抑制渴感中樞抑制渴感中樞主動攝水主動攝水醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)渴感中樞渴感中樞定義：定

11、義： 血清血清NaNa+ + 130mmol/L130mmol/L， 血滲血滲 280mmol/L280mmol/L， 伴有細胞外液量的增多，伴有細胞外液量的增多， 但體鈉總量正?；蛟龆嗟w鈉總量正?；蛟龆嘤址Q為水中毒又稱為水中毒排除障礙排除障礙腎臟腎臟ADH分泌分泌原因和機制原因和機制（1）攝入過多：少見，無鹽水灌腸、精神性飲）攝入過多：少見，無鹽水灌腸、精神性飲 水、補充低鹽液體過多等。水、補充低鹽液體過多等。（2）水排出障礙：急性腎功能衰竭多見、）水排出障礙：急性腎功能衰竭多見、 ADH分泌過多等分泌過多等。腎功能良好：不易發(fā)生水中毒腎功能良好：不易發(fā)生水中毒急性腎功能不全而又輸液不恰當(dāng)

12、時：最易發(fā)生水中毒急性腎功能不全而又輸液不恰當(dāng)時：最易發(fā)生水中毒細胞細胞高容量高容量低鈉低鈉結(jié)果：結(jié)果： ECF血液稀釋血液稀釋血漿血漿 Pr 、Hb RBC壓積壓積等等 ICF細胞腫脹細胞腫脹，CNS癥狀（顱內(nèi)高壓、腦疝）癥狀（顱內(nèi)高壓、腦疝） 2）調(diào)節(jié)系統(tǒng)）調(diào)節(jié)系統(tǒng)ADH 分泌分泌醛固酮可多可少醛固酮可多可少 血容量血容量醛固酮醛固酮 低滲低滲 醛固酮醛固酮渴感中樞抑制渴感中樞抑制指血清指血清NaNa+ 150mmol/L150mmol/L，伴有或不伴，伴有或不伴有有ECFECF改變。改變。二、高鈉血癥二、高鈉血癥定義：定義： 以失水多于失鈉，以失水多于失鈉， 血清血清NaNa+ + 15

13、0mmol/L150mmol/L， 血滲血滲 310mmol/L310mmol/L， 伴有細胞內(nèi)外液量均減少。伴有細胞內(nèi)外液量均減少。又稱為高滲性脫水又稱為高滲性脫水排除過多排除過多皮膚皮膚消化道消化道呼吸呼吸腎臟腎臟水源斷絕水源斷絕不能喝水不能喝水 ：食道病變、中樞病變：食道病變、中樞病變純水純水低滲低滲等滲等滲低容量低容量高鈉高鈉結(jié)果：由于細胞內(nèi)水外移結(jié)果：由于細胞內(nèi)水外移ICF細胞脫水、細胞皺縮細胞脫水、細胞皺縮功能代謝障礙功能代謝障礙（ 嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、 腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血） ECF（部分被補充）（部分被補充） 脫水征及循環(huán)功能障礙脫水征及

14、循環(huán)功能障礙 早期不明顯早期不明顯細胞外液減少不如低滲性脫水嚴重。細胞外液減少不如低滲性脫水嚴重。 脫水熱脫水熱 (dehydration fever) 因因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。 2）調(diào)節(jié)系統(tǒng)的變化）調(diào)節(jié)系統(tǒng)的變化 ADH分泌分泌（尿崩癥除外）（尿崩癥除外）腎對水重吸收腎對水重吸收尿尿比重比重 醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 輕度：血滲和血鈉輕度：血滲和血鈉醛固酮分泌醛固酮分泌尿鈉尿鈉 重度：血容量和血壓重度：血容量和血壓醛固酮分泌醛固酮分泌尿鈉尿鈉尿鈉從多尿鈉從多少提示病情嚴重化少提示病情嚴重化 渴感中樞渴感中樞+ 攝水?dāng)z水低滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水高滲性脫

15、水哪一種更嚴重？哪一種更嚴重？u胞內(nèi)水外移胞內(nèi)水外移u渴感中樞渴感中樞定義：定義： 鈉水成比例丟失鈉水成比例丟失 血清血清NaNa+ + 和血滲在正常范圍和血滲在正常范圍 伴有細胞外液量減少。伴有細胞外液量減少。v 胃腸道丟失胃腸道丟失 大量嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引；新生兒大量嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引；新生兒消化道先天畸形所引起的消化液喪失。消化道先天畸形所引起的消化液喪失。v 皮膚丟失皮膚丟失：大面積燒傷，大面積燒傷，v 液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙 大量抽放胸、腹水，大量抽放胸、腹水，不處理不處理呼吸呼吸不感蒸發(fā)不感蒸發(fā)低滲液低滲液過多或不足過多或不足等滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水高滲

16、性脫水低滲性脫水低滲性脫水水中毒水中毒 低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥的主要脫水部位的主要脫水部位 ECFECF （組織間液和血漿）（組織間液和血漿） 病人的主要威脅病人的主要威脅 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭（低容量性休克）（低容量性休克）水中毒水中毒 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥的主要脫水部位的主要脫水部位 ICF ICF 可導(dǎo)致病人發(fā)生可導(dǎo)致病人發(fā)生脫水熱、腦出血脫水熱、腦出血重重于于尿量尿量尿鈉尿鈉HPO42-ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 HPO42- Pr- 血漿總滲透壓：膠體滲透壓血漿總滲透壓：膠體滲透壓+ +晶體滲透壓晶體滲透壓u膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)等大分子

17、（膠體顆粒）形成膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成u晶體滲透壓：由晶體滲透壓：由Na+，K+等離子（晶體顆粒）形成等離子（晶體顆粒）形成長期使用利尿藥長期使用利尿藥 如：速尿、利尿酸、噻嗪類利尿劑如：速尿、利尿酸、噻嗪類利尿劑 抑制髓袢升支對鈉重吸收抑制髓袢升支對鈉重吸收 腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全 醛固酮分泌醛固酮分泌鈉重吸收鈉重吸收腎實質(zhì)性疾病腎實質(zhì)性疾病 慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎濃縮功能受損濃縮功能受損鈉丟失鈉丟失腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 H H+ +NaNa+ +交換交換鈉丟失鈉丟失排除過多排除過多皮膚皮膚消化道消化道呼吸呼吸腎臟腎臟水源斷絕水源斷絕不能喝水不能喝