心律失常概述講稿

1、第三章心律失常第三章心律失常第一節(jié)概述正常情況下，心臟以一定范圍的頻率發(fā)生有規(guī)律的搏動，這種搏動的沖動起源于竇房結(jié)(sinoatrialnode,SAN),以一定的順序和速率傳導(dǎo)至心房和心室，協(xié)調(diào)心臟各部位同步收縮、形成一次心搏，周而復(fù)始，為正常節(jié)律(rhythm)。心律失常(cardiacarrhythmia)是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。其可見于生理情況，更多見于病理性狀態(tài)，包括心臟本身疾病和非心臟疾病?！拘呐K傳導(dǎo)系統(tǒng)】氏束、左、右心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成，包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希束支和浦肯野纖維網(wǎng)(圖3-3-1)。S3-

2、3-1心臟寓導(dǎo)系蛻示意圖次/分。房室結(jié)的血供通常來自右冠狀動脈竇房結(jié)是心臟正常竇性心律的起搏點，位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處，長1020mm,寬23mm主要由P(起搏)細(xì)胞與T(移行)細(xì)胞組成。竇房結(jié)通常起搏頻率為60100次/分，沖動在P細(xì)胞形成后，通過T細(xì)胞傳導(dǎo)至竇房結(jié)以外的心房組織。竇房結(jié)動脈起源于右冠狀動脈者占60%,起源于左冠狀動脈回旋支者占4。%結(jié)間束連接竇房結(jié)與房室結(jié)，分成前、中與后三束。房室結(jié)位于房間隔的右后下部、冠狀竇開口前、三尖瓣附著部的上方，長7mm,寬4mm其上部為移行細(xì)胞區(qū)，與心房肌接續(xù)；中部為致密部，肌纖維交織排列；下部纖維呈縱向行走，延續(xù)至希氏束。房室結(jié)是

3、最重要的次級起搏點，頻率一般為4060希氏束為索狀結(jié)構(gòu)，長約15mm起自房室結(jié)前下緣，穿越中央纖維體后，走行于室間隔靖上，然后分成左、右束支左束支稍后分為左前分支和左后分支，分別進入兩組乳頭肌。由于左束支最先抵達室間隔左室面，遂使該區(qū)域成為心臟最早的激動部位。右束支沿室間隔右側(cè)面行進，至前乳頭肌根部分成許多細(xì)小分支，其主干細(xì)而長，易受損傷而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。左、右束支的終末部呈樹枝狀分布，組成浦肯野纖維網(wǎng)，潛行于心內(nèi)膜下。這些組織的血液供應(yīng)來自冠狀動脈前降支與后降支正常心電活動的順序是沖動在竇房結(jié)形成后，由結(jié)間束和普通心房肌傳遞，抵達房室結(jié)及左心房；沖動在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢，抵達希氏束后傳導(dǎo)

4、再度加速；束支與浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度極快，使全部心室肌幾乎同時被激動。最后，沖動抵達心外膜，完成一次心動周期。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)接受迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的雙重調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮性增加抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期；交感神經(jīng)的作用與迷走神經(jīng)相反?！拘穆墒С５牟∫颉啃穆墒С５牟∫蚩煞譃檫z傳性和后天獲得性。遺傳性心律失常多為基因突變導(dǎo)致的離子通道病，使得心肌細(xì)胞離子流發(fā)生異常。目前已經(jīng)明確的遺傳性心律失常包括長QT間期綜合征、短QT間期綜合征.Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性室性心動過速、早期復(fù)極綜合征等，部分心房顫動和預(yù)激綜合征病人也具有基因突變

5、位點。此外，進行性心臟傳導(dǎo)疾病、肥厚型心肌病、致心律失常型心肌病和左室致密化不全等心肌病，以及特發(fā)性室顫、心律失常猝死綜合征和嬰兒不明原因猝死等也與遺傳因素有關(guān)。臨床上確定或者懷疑遺傳性心律失常疾病導(dǎo)致的心臟性猝死病人或幸存者及其直系親屬，應(yīng)加強離子通道病和心肌病基因檢測與風(fēng)險評估。第三章心律失常后天獲得性心律失常中，生理性因素如運動、情緒變化等可引起交感神經(jīng)興奮而產(chǎn)生快速型心律失常，或因睡眠等迷走神經(jīng)興奮而發(fā)生緩慢型心律失常；病理性因素又可分為心臟本身、全身性和其他器官障礙的因素。心臟本身的因素主要為各種器質(zhì)性心臟病，包括冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜病、心肌病、心肌炎和先天性心

6、臟病等；全身性因素包括藥物毒性作用、各種原因的酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)功能失調(diào)等。交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng)兩者張力平衡時心電穩(wěn)定,而當(dāng)平衡失調(diào)時容易發(fā)生心律失常。心臟以外的其他器官在發(fā)生功能性或結(jié)構(gòu)性改變時亦可誘發(fā)心律失常，如甲狀腺功能亢進、貧血、重度感染、腦卒中等。此外，胸部手術(shù)（尤其是心臟手術(shù)）、麻醉過程、心導(dǎo)管檢查、各種心臟介入性治療及藥物與毒素（如河豚素）等均可誘發(fā)心律失常?！拘穆墒С５姆诸悺啃穆墒С０窗l(fā)生部位分為室上性（包括竇性、房性、房室交界性）和室性心律失常兩大類；按發(fā)生時心率的快慢，分為快速型與緩慢型心律失常兩大類；按發(fā)生機制分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。本章主

7、要依據(jù)心律失常發(fā)生部位與機制以及心率快慢進行綜合分類。（一）沖動形成異常1. 竇性心律失常竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏。2. 異位心律（1）被動性異位心律：逸搏及逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）（2）主動性異位心律：期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性）與非陣發(fā)性心動過速；心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動。（二）沖動傳導(dǎo)異常1 .干擾及干擾性房室分離常為生理性。2 .心臟傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯；房內(nèi)阻滯；房室阻滯（一度、二度和三度房室阻滯）；室內(nèi)阻滯（左束支、右束支和分支阻滯）。3 .折返性心律陣發(fā)性心動過速（常見

8、房室結(jié)折返、房室折返和心室內(nèi)折返）。4 .房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。（三）沖動形成異常與沖動傳導(dǎo)異常并存反復(fù)心律和并行心律等。（四）人工心臟起搏參與的心律包才gDDD（R）和VVI（R）起搏器所具有的時間周期、起搏、感知與自身心律的相互影響等?！拘穆墒С０l(fā)生機制】心律失常的發(fā)生機制包括沖動形成異常和（或）沖動傳導(dǎo)異常。（-）沖動形成異常沖動形成異常包括自律性異常和觸發(fā)活動。自律性異常是指具有自律性的心肌細(xì)胞如竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)和希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)等因自主神經(jīng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動發(fā)放；或無自律性的心肌細(xì)胞，如心房和心室肌細(xì)胞，在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性，如心肌缺血

9、、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致自律性異常增高而形成各種快速型心律失常，前者為正常節(jié)律點的自律性異常，后者為異常節(jié)律點形成。自律性異?？梢饍煞N類型心律失常，一類是由于竇房結(jié)頻率減慢或沖動被阻滯時，異位沖動奪獲心室，稱為被動性異位心律（逸搏或逸搏心律）；另一類是異位自律點頻率超過竇房結(jié)頻率而主導(dǎo)心臟節(jié)律，稱為主動性異位心律（期前收縮或自主性心動過速）。觸發(fā)活動（triggeredactivity）是指心房、心室與希氏束-浦肯野組織在動作電位后產(chǎn)生的除極活動，又稱為后除極（afterdepolarization）。后除極包括早期后除極和延遲后除極，前者發(fā)生于動作電位2相或3根主要與內(nèi)向

10、鈣電流（Ic.）有關(guān)，后者發(fā)生于動作電位4相，主要與細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高時的時相性波動有關(guān)。若后除極的振幅增高并達到閾值，便可引起一次激動，持續(xù)的反復(fù)激動即形成快速型心律失常。它可見于局部兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血再灌注、低血鉀、高血鈣和洋地黃中毒時。（二）沖動傳導(dǎo)異常沖動傳導(dǎo)異常包括折返激動、傳導(dǎo)阻滯和異常傳導(dǎo)等。第三章心律失常折返是快速型心律失常的最常見發(fā)生機制。折返形成與維持的三個必備條件是折返環(huán)路、單向傳導(dǎo)阻滯和緩慢傳導(dǎo)。心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，包括傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長的快徑（B徑）和傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短的慢徑（a徑），快徑與慢徑相互連接形成一個閉合環(huán)；其中一條通道

11、發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯，另一條通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復(fù)興奮性，原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動，沖動在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常（圖3-3-2）o折返機制形成的心動過速的特征是發(fā)作呈突發(fā)突止，且常由期前收縮誘發(fā)，、*逆行P減逆行蹴【心律失常的診斷】五爆程震篋理援圈舞遞揖魏期箍的異M導(dǎo)硼好肺癖肘DC（一）病史心律失常的診斷應(yīng)從詳盡采集病史開始，讓病人客觀描述發(fā)生癥狀時的感受。病史通常能提供對診斷有用的線索。病史詢問包括：發(fā)作誘因和頻度，起止方式，發(fā)作時癥狀和體征；既往是否有類似心律失常發(fā)作史，以及家族成員中是否有類似發(fā)作史；是否有已知心臟疾病病史；是否有

12、引起心臟病變的全身性疾病，如甲亢：是否有服藥史，尤其是抗心律失常藥物、洋地黃和影響電解質(zhì)的藥物；是否有植入人工心臟起搏器史等。（二）體格檢查除檢查心率與節(jié)律外，某些心臟體征有助于心律失常的診斷。例如，完全性房室阻滯或房室分離時心律規(guī)則，因PR間期不同，第一心音強度亦隨之變化。若心房收縮與房室瓣關(guān)閉同時發(fā)生，頸靜脈可見巨大a波（cannonwave）。左束支阻滯可伴隨第二心音反常分裂。1（三）心電圖檢查是診斷心律失常最重要的一項無創(chuàng)傷性檢查技術(shù)。應(yīng)記錄12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并記錄清楚顯示P波導(dǎo)聯(lián)的心電圖長條以備分析，通常選擇M或II導(dǎo)聯(lián)。心電圖分析原則：根據(jù)P波形態(tài)特征確定其節(jié)律，判斷基本心律是

13、竇性心律還是異位心律；測定PP或RR間期，計算心房率或心室率有無心動過速或過緩，以及心律不齊；測定PR間期和QT間期，判斷有無延長或縮短；比較PP間期和RR間期，尋找心房律和心室律的關(guān)系。（四）長時間心電圖記錄動態(tài)心電圖（HolterECGmonitoring）由美國生物物理學(xué)博士NormanJ.Holter于1957年始創(chuàng)，1961年用于臨床。其檢查使用一種小型便攜式記錄器，連續(xù)記錄病人2472小時的心電圖，病人日常工作與活動均不受限制。其主要用于心律失常和心肌缺血檢查，包括了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關(guān)、明確心律失常或心肌缺血發(fā)作與日?；顒拥年P(guān)系以及晝夜分布特征、協(xié)助評價抗心

14、律失常藥物療效、起搏器或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable第三章心律失常cardioverterdefibrillator,ICD）的療效以及是否出現(xiàn)功能障礙等。事件記錄器（eventrecorder）適用于間歇發(fā)作且不頻繁的心律失常診斷，可記錄發(fā)生心律失常及其前后的心電圖，通過直接回放或經(jīng)有線或無線網(wǎng)絡(luò)實時傳輸心電圖至醫(yī)院。植入式循環(huán)心電記錄儀（implantablelooprecords,ILRs）埋植于病人皮下，可自行啟動、檢測和記錄涂毒朱常，其電池壽命達36個月，主要用于發(fā)作不頻繁、原因未明且疑心律失常所致的暈厥病人；其缺點是有創(chuàng)傷，費用昂貴。目前一些新型便攜的動態(tài)心電圖儀器

15、使用3G或4G無線網(wǎng)絡(luò)實時記錄病人心電信息，并通過云端數(shù)據(jù)存儲和數(shù)據(jù)分析，理論上可以無限期長時間記錄心電信息。（五）運動試驗病人在運動時出現(xiàn)心悸癥狀，可作運動試驗協(xié)助診斷。但應(yīng)注意，正常人進行運動試驗，亦可發(fā)生期前收縮和心動過速，如房性期前收縮、室性期前收縮和房性心動過速等。運動試驗常用于評估與兒茶酚胺有關(guān)的心律失常如兒茶酚胺敏感性室性心動過速，并評估心律失常危險性，協(xié)助判斷預(yù)后等。但運動試驗診斷心律失常的敏感性不如動態(tài)心電圖。（6） 食管心電生理檢查解剖上左心房后壁毗鄰食管，將食管電極經(jīng)鼻腔送入食管的心房水平，可記錄心房和心室電活動（食管心電圖），并能進行心房快速起搏或程序電刺激，常用于鑒別

16、室上性心動過速的類型，如是否存在房室結(jié)雙徑路。食管心電圖還能清晰地識別心房與心室電活動，確定房室電活動的關(guān)系，鑒別室性心動過速與室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。經(jīng)食管快速起搏心房可使預(yù)激圖形更為清晰，有助于明確不典型預(yù)激綜合征病人。應(yīng)用電刺激誘發(fā)與終止心動過速還可用于協(xié)助評價抗心律失常藥物療效、評估竇房結(jié)功能、終止藥物無效的某些折返性室上性心動過速。食管電生理檢查簡單易行、安全性高（圖3-3-3）。圖3-3-3經(jīng)食管快速心房起搏終止室上性心動過速室上性心動過速發(fā)作，頻率166次/分。經(jīng)食管電極發(fā)放心房起搏信號（頻率為220次/分）后，心動過速終止講稿-內(nèi)科學(xué)-心律失常（7） 心腔內(nèi)電生理檢查心

17、腔內(nèi)電生理檢查是將幾根多電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈和（或）動脈置于心腔內(nèi)的不同部位，輔以8-12通道以上多導(dǎo)生理儀同步記錄各部位電活動，包括右心房、右心室、希氏束、冠狀靜脈竇（反映左心房、心室電活動）。同時可應(yīng)用程序電刺激和快速心房或心室起搏，測定心臟不同組織的電生理功能，誘發(fā)臨床出現(xiàn)過的心動過速，預(yù)測和評價不同的治療措施（如藥物、起搏器、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、導(dǎo)管消融與手術(shù)治療）的療效。心腔內(nèi)電生理檢查主要包括三個目的：診斷性應(yīng)用：確診心律失常及其類型，并明確心律失常的起源部位與發(fā)生機制：治療性應(yīng)用：以電刺激終止心動過速發(fā)作或評價某項治療措施能否防止電刺激誘發(fā)的心動過速；植入性電裝置能否正確識別與終止電

18、誘發(fā)的心動過速;通過電極導(dǎo)管，以不同種類的能量（射頻、冷凍、超聲等）消融參與心動過速形成的心肌，以達到治愈心動過速的目的：判斷預(yù)后:通過電刺激確定病人是否易于誘發(fā)室性心動過速、有無發(fā)生心臟性猝死的危險。常見需要進行心電生理檢查的適應(yīng)證包括：1 .竇房結(jié)功能測定當(dāng)病人出現(xiàn)發(fā)作性暈厥癥狀，臨床懷疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征，但缺乏典型心電圖表現(xiàn)，可進行心電生理檢查測定竇房結(jié)功能。測定指標(biāo)包括竇房結(jié)恢復(fù)時間（sinusnoderecoverytime,SNRT）和竇房傳導(dǎo)時間（sinoatrialconductiontime,SACT）o2 .房室與室內(nèi)阻滯體表心電圖往往不能準(zhǔn)確判斷房室與室內(nèi)阻滯的部位，心電

19、生理檢查則可明確阻滯的確切部位。檢查內(nèi)容包括：測定房室結(jié)維持1:1傳導(dǎo)的最高心房起搏頻率（正常不小于130次/分）；以程序心房刺激測定房室2與希氏束-浦肯野纖維的不應(yīng)期以及各種景聞期，如：PA（反映心房內(nèi)傳導(dǎo)）、AH（反映房室結(jié)傳導(dǎo)）、HV（反映希氏束-浦肯野纖維傳導(dǎo)）（圖3-3-4）。室內(nèi)（希氏束分叉以下）阻滯時HV間期顯著延長，當(dāng)超過80毫秒常提示病人發(fā)生完全性房室阻滯的危險性極高。3 .心動過速當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時應(yīng)進行心電生理檢查：室上性或室性心動過速反復(fù)發(fā)作伴有明顯癥狀；發(fā)作不頻繁難以明確診斷；鑒別室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或室性心動過速有困難者；進行系列的心電生理-藥理學(xué)試驗以確定抗心律失常藥物療效；評價各種非藥物治療方法的效果；心內(nèi)膜標(biāo)測確定心講稿-內(nèi)科學(xué)-心律失常動過速的起源部位，并同時進行導(dǎo)管消融治療。可考慮行心腔內(nèi)電4 .不明原因暈厥經(jīng)全面的病史詢問、體格檢查及無創(chuàng)傷性心臟檢查仍未能明確暈厥病因者,生理檢查。圖3-3-4正常希