心肺康復(fù)訓(xùn)練

1、心肺功能康復(fù)訓(xùn)練（一）概述1 .呼吸康復(fù)訓(xùn)練的技術(shù)和方法2 .心臟康復(fù)治療（二）呼吸功能訓(xùn)練1 .呼吸訓(xùn)練目的：A、根據(jù)不同患者的病理生理學(xué)機(jī)制，有針對(duì)性地?cái)M訂和實(shí)施呼吸康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃B、增強(qiáng)肺通氣功能，提高呼吸肌功能，從改善肺換氣功能，糾正病理性呼吸模式，促進(jìn)痰液排出C、促進(jìn)血液循環(huán)和組織換氣，提高日常生活活動(dòng)能力2 .呼吸訓(xùn)練主要適應(yīng)證A、急性/慢性肺疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺擴(kuò)張不全、肺栓塞、急性呼吸窘迫。B、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后肌無力：高位脊柱損傷、急性/慢性/進(jìn)行性的肌肉病變或神經(jīng)病變。C、因手術(shù)/外傷所造成的胸部或肺部疼痛D、支氣管痙攣或分泌物滯留造成的繼發(fā)性氣道阻塞E、長期臥床

2、患者、老年人等出現(xiàn)肺部感染、呼吸肌無力等癥狀3、呼吸訓(xùn)練主要禁忌癥A、臨床病情不穩(wěn)、感染未控制。B、合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭，呼吸衰竭。C、訓(xùn)練時(shí)可導(dǎo)致病情惡化的其他臨床情況。如：不穩(wěn)定心絞痛及近期心梗；認(rèn)知功能障礙；明顯肝功能異常；癌轉(zhuǎn)移；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血等。4、呼吸訓(xùn)練主要注意事項(xiàng)A、訓(xùn)練方案應(yīng)個(gè)體化，形式多樣，患者可接受B、選擇適宜環(huán)境訓(xùn)練，保證患者集中注意力，防止干擾C、鍛煉時(shí)或鍛煉后如出現(xiàn)疲勞、乏力、頭暈等，立即休息，若有其他不適癥狀，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)D、臨床病情變化時(shí)務(wù)必及時(shí)調(diào)整方案E、訓(xùn)練適度，防止過度疲勞F、酌情適當(dāng)吸氧，嚴(yán)重的患者可邊吸氧邊活動(dòng)，防止發(fā)

3、生呼吸困難5.呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練(1)橫膈肌阻力訓(xùn)練1、患者仰臥位，頭稍抬高的姿勢。2、首先讓患者掌握橫膈吸氣。3、在患者上腹部放置1-2kg(3-5lb)的沙袋。4、讓患者深呼吸氣同時(shí)保持上胸廓平靜，沙袋重量必須不妨礙膈肌活動(dòng)及上腹部鼓起為宜。5、逐漸延長患者阻力呼吸同時(shí)，當(dāng)患者可以保持橫膈肌呼吸模式且吸氣不會(huì)使用到輔助肌約15分鐘時(shí)，則可增加沙袋重量。(2)吸氣阻力訓(xùn)練1、患者經(jīng)手握式阻力訓(xùn)練器吸氣。吸氣阻力訓(xùn)練器管徑愈窄則阻力愈大。2、每天進(jìn)行阻力吸氣數(shù)次。每次訓(xùn)練時(shí)間逐漸增加到20分鐘，30分鐘，以增加吸氣肌耐力。3、當(dāng)患者的吸氣肌力/耐力有改善時(shí)，逐漸將訓(xùn)練器的管子直徑減小,(3)膈肌

4、呼吸(腹式呼吸)1、患者處于舒適放松姿勢，斜躺坐姿位。2、治療師將手放置于前肋骨下文的腹直肌上。3、讓患者用鼻緩慢地深吸氣，患者的肩部及胸廓保持平靜，只有腹部鼓起。4、然后讓患者用口呼氣，將空氣緩慢地排除體外。5、重復(fù)上述動(dòng)作34次后休息，不要讓患者換氣過度。6、讓患者將手指放置于腹直肌上，體會(huì)腹部的運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)手上升，呼氣時(shí)手下降。7、當(dāng)患者學(xué)會(huì)膈肌呼吸后，讓患者用鼻吸氣，以口呼氣。8、讓患者在各種體位及活動(dòng)下練習(xí)膈肌呼吸。(4)局部呼吸訓(xùn)練適用于因手術(shù)后疼痛及防衛(wèi)性肺擴(kuò)張不全或肺炎等原因?qū)е路尾刻囟▍^(qū)域的換氣不足。患者坐位或屈膝仰臥位。治療師雙手置于患者下肋骨側(cè)方。讓患者呼氣，同時(shí)可感到肋

5、骨向下向內(nèi)移動(dòng)。讓患者呼氣，治療師置于肋骨上的手掌向下施壓。恰好在吸氣前，快速地向下向內(nèi)牽張胸廓，從而誘發(fā)肋間外肌的收縮。讓患者吸氣時(shí)抵抗治療師手掌的阻力，以擴(kuò)張下肋。患者吸氣，胸廓擴(kuò)張且肋骨外張時(shí)，可給予下肋區(qū)輕微阻力以增強(qiáng)患者抗阻意識(shí)。當(dāng)患者再次呼氣時(shí)，治療師手輕柔地向下向內(nèi)擠壓胸腔來協(xié)助。教會(huì)患者獨(dú)立使用這種方法?；颊呖蓪㈦p手置于肋骨上或利用皮帶提供阻力。(5)后側(cè)底部擴(kuò)張適用于手術(shù)后需長期在床上保持半臥位的患者，因?yàn)榉置谖锖苋菀锥逊e在肺下葉的后側(cè)部分?；颊哐雠P位，去枕，魏膝關(guān)節(jié)屈曲。患者雙手置于下肋后側(cè)。進(jìn)行“側(cè)邊肋骨擴(kuò)張”方法。(6)縮唇呼吸法呼氣時(shí)將口唇略微縮小，徐徐將氣體呼出以延

6、長呼氣時(shí)間2-3倍，這樣可以使在呼氣相時(shí)增加口腔和氣道壓力，防止小氣道過早陷閉，減少肺泡內(nèi)的過多殘氣?？赏ㄟ^練習(xí)減少呼吸頻率，增加潮氣量，從而改善肺泡的有效通氣量，有利于氧氣的攝入和二氧化碳的排出。同時(shí)可改變呼吸力度，延長吸氣與呼氣的節(jié)奏與深度，提倡吹蠟燭、吹瓶法、吹紙條、吹氣球等方法。(7)放松訓(xùn)練用以放松緊張的輔助呼吸肌群，減少呼吸肌耗氧，患者呼吸困難癥狀。如中樞神經(jīng)疾患患者，腦卒中、高位脊髓損傷、神經(jīng)病變等患者。A、臥位下全身放松：患者安靜仰臥，頭、膝部和雙上肢用枕頭支撐，面向上方，眼睛輕閉或半睜。全身放松，意識(shí)集中在腹部，慢慢的呼吸至少10分鐘，以進(jìn)入半睡眠狀態(tài)為好。B、椅子坐位下：坐

7、在椅子上，前臂置于大腿上，用肘支撐身體，手腕自然放松下垂，兩膝稍分開。也可后背靠著椅背，愕部稍向前，呈圓背，重要的是肩和上肢放松(下垂)，下頜不上仰，兩膝稍分開，同樣意識(shí)也集中在腹部，慢慢地安靜呼吸。C、暗示呼吸法：雙手置上腹部：患者仰臥位或坐位，雙手置于上腹部。吸氣時(shí)腹部緩緩隆起，雙手加壓作對(duì)抗練習(xí)，呼氣時(shí)腹部下陷，兩手隨之下沉，在呼氣末稍用力加壓，以增加腹內(nèi)壓，使橫隔進(jìn)一步抬高，反復(fù)練習(xí)可增加隔肌活動(dòng)。雙手分置胸腹：患者仰臥位或坐位，一手置于胸部(兩乳間)，一手置于上腹部，呼氣時(shí)腹部的手隨之下沉，并稍加壓，吸氣時(shí)腹部對(duì)抗此加壓的手，使之緩緩隆起。呼吸過程中胸部的手基本不動(dòng)。此法可以糾正不正

8、確的腹式呼吸方法。抬愕呼氣法：仰臥位，兩足置于床架上，呼氣時(shí)抬高愕部，利用腹內(nèi)臟器的重量將隔肌向胸腔壓，迫使橫隔上抬，吸氣時(shí)還原，以增加潮氣量。注：以上練習(xí)可以交替進(jìn)行，每次練習(xí)5-10分鐘，每日24次(8)有效的咳嗽訓(xùn)練1、患者處于放松舒適姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲。2、囑患者掌握膈肌呼吸，強(qiáng)調(diào)深呼吸。3、治療師師范咳嗽及腹肌收縮。4、患者雙手置與腹部且在呼氣時(shí)做3次哈氣以感覺腹肌的收縮，囑患者練習(xí)發(fā)“k”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮。5、當(dāng)患者將這些動(dòng)作結(jié)合時(shí)，指導(dǎo)患者做深但放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。單獨(dú)呼氣時(shí)的第2個(gè)咳嗽比較有效。(9)胸腔松動(dòng)技術(shù)此方法是軀干

9、或肢體結(jié)合深呼吸所完成的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。為了維持或改善胸壁、軀體及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，增強(qiáng)吸氣深度或呼氣控制。A、仰臥位對(duì)肋骨的松動(dòng)B、胸廓松動(dòng)術(shù)C側(cè)臥位胸腰的回旋運(yùn)動(dòng)D上部胸廓輔助法E、松動(dòng)一側(cè)的胸腔患者坐位，朝緊繃側(cè)側(cè)屈并呼氣，將握拳的手推緊繃側(cè)胸壁，接著上舉胸腔緊繃側(cè)的上肢過肩，并朝另一側(cè)彎曲，使緊繃側(cè)組織做額外的牽張。F、松動(dòng)上胸部及牽張胸肌患者坐位，兩手在頭后方交叉握，深吸氣時(shí)做手臂水平外展的動(dòng)作?；颊吆魵鈺r(shí)將手、肘靠在一起，并且身體往前彎。G棍棒運(yùn)動(dòng)患者雙手握體操棒，肩前屈(吸氣時(shí)肩關(guān)節(jié)屈曲)，同時(shí)進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)(10)膨肺治療技術(shù)主要防治肺不張，通過Combat肺功能監(jiān)測儀，測定膨肺前后潮氣

10、量、氣道阻力、肺順應(yīng)性、氣道峰壓、呼吸功、氧合指數(shù)的變化。膨肺使潮氣量增加、肺順應(yīng)性改善、氧合指數(shù)上升，氣道阻力和氣道峰壓下降，呼吸功降低，促進(jìn)肺復(fù)張，對(duì)預(yù)防和治療肺不張具有積極意義。(11)有效咳嗽訓(xùn)練深呼吸與有效咳嗽：患者坐位，雙腳著地，身體少前傾，雙手環(huán)抱一個(gè)枕頭，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣，在縮唇。緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽是腹肌收縮，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。(12)體位引流促進(jìn)膿痰的排出，使病肺處于高位，具引流支氣管的開口向下,促使痰液借重力作用，順體位引流氣管咳出，有助于痰液的引流。1

11、.準(zhǔn)備引流前向病人說明體位引流的目的及操作過程，以消除顧慮，取得病人的合作。痰液粘稠不易咳出者，可先用生理鹽水超聲霧化吸入、應(yīng)用祛痰藥（氯化氨、澳己新等）稀釋痰液，或應(yīng)用支氣管舒張劑，提高引流效果。2 .體位根據(jù)病變部位及病人自身體驗(yàn)，采取相應(yīng)的體位。原則上抬高患肺位置，使引流支氣管開口向下，同時(shí)輔以拍背，以借助重力的作用使痰液排出。3 .時(shí)間引流宜在飯前1h,飯后13h進(jìn)行，以免引流導(dǎo)致嘔吐。每次引流1520min,每日13次。一般安排在早晨起床時(shí)、晚餐前及睡前。4 .觀察引流過程中應(yīng)有護(hù)士或家人協(xié)助，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。引流中注意觀察病人反應(yīng)，若出現(xiàn)咯血、頭昏、發(fā)絹、呼吸困難、出汗、脈搏細(xì)速

12、、疲勞等情況應(yīng)立即停止引流。注意觀察體位引流出痰液的顏色、量、性質(zhì)以及靜置后是否分為三層。5 .排痰引流過程中鼓勵(lì)病人做深呼吸及有效咳嗽，并輔以叩背，以利于痰液排出。6.引流完畢囑病人休息。為消除痰液咳出時(shí)引起口臭，應(yīng)用漱口水徹底漱口，以保持口腔清潔，以增進(jìn)食欲，減少呼吸道感染機(jī)會(huì)。記錄排出的痰量和性質(zhì)，必要時(shí)將痰液送檢。痰液用漂白粉等消毒劑消毒后再棄去。六、注意事項(xiàng)1、引流應(yīng)在飯前進(jìn)行，一般在早晚進(jìn)行，因飯后易致嘔吐。2、說服病人配合引流治療，引流時(shí)鼓勵(lì)病人適當(dāng)咳嗽。3、引流過程中注意觀察病人，有無咯血、發(fā)絹、頭暈、出汗、疲勞等情況，如有上述癥狀應(yīng)隨時(shí)終止體位引流。4、引流體位不宜刻板執(zhí)行，

13、必須采用病人即能接受，又易于排痰的體位。（三）心臟疾病康復(fù)1、基本評(píng)價(jià)A、閱讀病歷：全面仔細(xì)閱讀病歷，從病例中獲得重要信息如病史、體檢結(jié)果及診斷、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果、特殊檢測結(jié)果等。B、交流：治療師與患者進(jìn)行一次談話，詳細(xì)了解與詢問患者的康復(fù)目標(biāo)，以往的生活方式、娛樂活動(dòng)的興趣及愛好，工作種類、每天平均工作時(shí)間，心絞痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、頻率、誘因、減輕或緩解的方法及疼痛影響日常生活的程度等。C、體檢：給予患者測量心率和脈搏、血壓、呼吸的頻率等。2、功能評(píng)價(jià)A、心功能分級(jí)量表評(píng)定B、行走試驗(yàn)評(píng)定3、運(yùn)動(dòng)處方的制定A、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：在確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之前，必須考慮以下因素：個(gè)人的身體素質(zhì)水平、是否服用了

14、影響訓(xùn)練的藥物、心血管意外和骨關(guān)節(jié)損傷的危險(xiǎn)性如何、個(gè)人的興趣愛好、個(gè)人的客觀目標(biāo)。B、運(yùn)動(dòng)頻率：指每周運(yùn)動(dòng)的次數(shù)，一般3次/周5次/周，或隔日一次即可。少于2次/周，常不能有效改善心肺機(jī)能，運(yùn)動(dòng)效果不佳。為增強(qiáng)耐力而訓(xùn)練時(shí)，可采用多次重復(fù)而運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小的練習(xí)方法。C、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間是影響鍛煉效果的重要因素。運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間長短與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度呈反比，強(qiáng)度大，持續(xù)時(shí)間則可相應(yīng)縮短，強(qiáng)度小，運(yùn)動(dòng)時(shí)間可相應(yīng)延長。一般要求鍛煉時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到靶心率后，至少應(yīng)持續(xù)20min30min以上。4、運(yùn)動(dòng)類型選擇提高心肺機(jī)能的有效通途徑是大肌肉群參加的、較長時(shí)間的有氧鍛煉。鍛煉者可按照自己的年齡

15、、性別、過去鍛煉經(jīng)歷、主觀愿望及客觀條件。選擇四肢肌力及耐力訓(xùn)練、站立、行走、慢跑、有氧體操、交誼舞、騎自行車，游泳等耐力項(xiàng)目。也可選用球類運(yùn)動(dòng)及我國傳統(tǒng)康復(fù)手段。每周至少做兩次重量肌力訓(xùn)練，以維持肌肉的質(zhì)量與骨骼密度。5、運(yùn)動(dòng)程序A、準(zhǔn)備活動(dòng)：指有氧訓(xùn)練之前進(jìn)行的活動(dòng)，防止因突然的運(yùn)動(dòng)應(yīng)激導(dǎo)致肌肉損傷和心血管意外。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般為訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，時(shí)間5min10min,方式包括醫(yī)療體操、關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉牽張、呼吸訓(xùn)練或小強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練。B、訓(xùn)練活動(dòng)：指達(dá)到靶強(qiáng)度的訓(xùn)練一般為15min40min,是有氧運(yùn)動(dòng)的核心部分。根據(jù)訓(xùn)練安排的特征可以分為持續(xù)訓(xùn)練、間斷訓(xùn)練和循環(huán)訓(xùn)練法。C、整理活動(dòng)：整

16、理活動(dòng)指靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后進(jìn)行較低強(qiáng)度的訓(xùn)練其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、方法與準(zhǔn)備活動(dòng)相似，時(shí)間為20min25min6、運(yùn)動(dòng)處方的應(yīng)用（一）以力量練習(xí)為主，結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)與伸展練習(xí)力量訓(xùn)練前后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和伸展練習(xí)1 .練習(xí)強(qiáng)度：重物重量以能連續(xù)完成12次13次為宜；每個(gè)動(dòng)作完成3組4組。2 .練習(xí)時(shí)間：力量練習(xí)時(shí)間為30min左右，有氧練習(xí)和伸展練習(xí)時(shí)間分別為10min。3 .練習(xí)頻率：3次/周，持續(xù)半年。4 .注意事項(xiàng)：(1)練習(xí)者在力量訓(xùn)練前必須進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)，以伸展練習(xí)為主。(2)力量練習(xí)中的每個(gè)動(dòng)作要慢速完成，完成后保持2秒再做下一個(gè)，每組動(dòng)作結(jié)束后，休息1min2min再進(jìn)行下一組練習(xí)。7、運(yùn)動(dòng)療法A

17、、住院期康復(fù)：選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、逐漸增加代謝量、安全。初期訓(xùn)練活動(dòng)：自理活動(dòng)、保持直立位或坐位、行走、上下肢主被動(dòng)活動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。訓(xùn)練原則：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)一主動(dòng)運(yùn)動(dòng)一抗阻運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)一中間關(guān)節(jié)一近端關(guān)節(jié)肢體一軀干臥位一坐位一站立位逐漸增加行走的距離一上下樓梯運(yùn)動(dòng)監(jiān)測：患者血壓、心率與脈搏、癥狀與體征、自覺用力程度分級(jí)等綜合監(jiān)測，保證患者生命體征平穩(wěn)，防止意外事件發(fā)生。B、門診康復(fù)：每次活動(dòng)教會(huì)患者做好準(zhǔn)備活動(dòng)與整理活動(dòng)兩部分，預(yù)防直立性低血壓、惡心、頭昏、靜脈淤血、運(yùn)動(dòng)后肌肉酸痛等不適癥狀。訓(xùn)練內(nèi)容以輕度體力活動(dòng)為主：蹬車、醫(yī)療體操、各種娛樂性活動(dòng)、行走等。并向患者宣教自我鍛煉，同時(shí)囑患者家屬幫助監(jiān)測患者血壓、心率與脈搏、安全等。C、家庭與社區(qū)康復(fù)：待患者病情穩(wěn)定后、心絞痛發(fā)作明顯減少、運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的心律失常藥物可控制，患者可接受終生康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)，以增強(qiáng)體力活動(dòng)能力和心血管功能，回歸病前的生活狀態(tài)和工作崗位。訓(xùn)練種類：a、耐力訓(xùn)練即有氧代謝訓(xùn)練：步行、慢跑、騎車、游泳、太極拳、交誼舞