問卷填寫說課材料

1、問卷填寫家庭問卷家庭問卷個(gè)人問卷個(gè)人問卷一般情況一般情況個(gè)人一般狀況個(gè)人一般狀況 包括收入、醫(yī)療衛(wèi)生包括收入、醫(yī)療衛(wèi)生支出支出慢性病史慢性病史社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用和需求情況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用和需求情況 油、鹽使用習(xí)慣油、鹽使用習(xí)慣健康相關(guān)行為健康相關(guān)行為 飲食情況飲食情況自我保健情況自我保健情況 家族史家族史 體格檢查體格檢查 問卷總體介紹問卷總體介紹2 2調(diào)查前半年內(nèi)，常住在家里的人數(shù)？（包括在您家居住半年以調(diào)查前半年內(nèi)，常住在家里的人數(shù)？（包括在您家居住半年以上南通市戶口的人（包括上南通市戶口的人（包括5 5縣縣4 4區(qū)）區(qū)）3 3您家實(shí)際生活用房建筑面積約多少平方米您家實(shí)際生活用房建筑面積約多

2、少平方米? ? （使用面積乘（使用面積乘1.31.3）4 4您家飲水主要類型：您家飲水主要類型： 1 1）自來水）自來水 2 2）桶裝水）桶裝水 3 3）直接飲用水）直接飲用水 4 4）其它）其它建筑面積建筑面積非南通籍保姆非南通籍保姆不包括在內(nèi)不包括在內(nèi)選擇最常選擇最常用的用的1 1家庭住房類型：家庭住房類型：1 1）樓房）樓房 2 2）平房）平房 3 3）其它）其它調(diào)查員自填調(diào)查員自填5 5去年一年內(nèi)，您的家庭用于藥品、醫(yī)療服務(wù)及用品支出共為去年一年內(nèi)，您的家庭用于藥品、醫(yī)療服務(wù)及用品支出共為多少元？多少元？ ( (不包括保健品、食品不包括保健品、食品) )6 6 其中：其中： 自費(fèi)支出多

3、少元？自費(fèi)支出多少元？ 7 7去年一年內(nèi)，您家月人均收入是多少元？去年一年內(nèi)，您家月人均收入是多少元？1 1）13001300元元 2 2）1300-19991300-1999元元 3 3）2000-29992000-2999元元 4 4）3000-39993000-3999元元 5)40005)4000元元7 7您的婚姻狀況您的婚姻狀況: : 1 1）未婚）未婚 2 2）已婚）已婚 3 3）離婚）離婚 4 4）再婚）再婚 5 5）喪偶）喪偶 6 6）其他）其他未婚：從未結(jié)過婚，也未與他人同居未婚：從未結(jié)過婚，也未與他人同居( (不包括親屬不包括親屬) )已婚：結(jié)婚并與配偶一同居住已婚：結(jié)婚并

4、與配偶一同居住離婚和喪偶：均未再婚離婚和喪偶：均未再婚其他：包括分居、同居等其他：包括分居、同居等8 8您的文化程度您的文化程度: :1 1）文盲）文盲 2 2）小學(xué)）小學(xué) 3 3）初中）初中 4 4）高中或中專）高中或中專 5 5）大專）大專6 6）大學(xué)）大學(xué) 7 7）研究生以上學(xué)歷）研究生以上學(xué)歷文化程度：按以完成的最高的學(xué)歷計(jì)算，如在讀高中生算作文化程度：按以完成的最高的學(xué)歷計(jì)算，如在讀高中生算作“初中畢業(yè)初中畢業(yè)”9 9您的職業(yè)您的職業(yè): : 1 1）機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位管理者）機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位管理者 2 2）私營企業(yè)主）私營企業(yè)主 3 3）專業(yè)技術(shù)人員）專業(yè)技術(shù)人員 4 4）一般辦事人員

5、）一般辦事人員 5 5）個(gè)體工商戶）個(gè)體工商戶 6 6）商業(yè)）商業(yè)/ /服務(wù)業(yè)員工服務(wù)業(yè)員工7 7）工人）工人 8 8）學(xué)生）學(xué)生 9 9）離退休人員）離退休人員 1010）無業(yè)人員）無業(yè)人員 1111）其它）其它1 1、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位管理者：指負(fù)責(zé)人，排除普通公務(wù)員和、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位管理者：指負(fù)責(zé)人，排除普通公務(wù)員和辦事員辦事員2 2、專業(yè)技術(shù)人員：從事科學(xué)研究和專業(yè)技術(shù)工作的人員、專業(yè)技術(shù)人員：從事科學(xué)研究和專業(yè)技術(shù)工作的人員3 3、一般辦事員：普通公務(wù)員、企業(yè)行政人員、安保人員、郵、一般辦事員：普通公務(wù)員、企業(yè)行政人員、安保人員、郵電人員電人員4 4、學(xué)生：正在就讀的學(xué)生，不包含在職

6、上學(xué)人員、學(xué)生：正在就讀的學(xué)生，不包含在職上學(xué)人員5 5、離退休人員：脫離工作崗位，沒有再從事固定工作者、離退休人員：脫離工作崗位，沒有再從事固定工作者6 6、無業(yè)人員：不包括家庭主婦和離退休人員、無業(yè)人員：不包括家庭主婦和離退休人員1111您目前參加的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是？您目前參加的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是？ （可多選）（可多選） 1 1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2 2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3 3）新農(nóng)合）新農(nóng)合 4 4）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 5 5）自費(fèi)）自費(fèi) 6 6）其它）其它 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損

7、失而建立一項(xiàng)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給與一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給與一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，具有強(qiáng)制性，采取以政是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，具有強(qiáng)制性，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資

8、方式，府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度險(xiǎn)制度 新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。采取措施指

9、有計(jì)劃地、主動(dòng)地，以控制血壓為目的的一系列行為，持續(xù)時(shí)間不應(yīng)低采取措施指有計(jì)劃地、主動(dòng)地，以控制血壓為目的的一系列行為，持續(xù)時(shí)間不應(yīng)低1周；周； 控制飲食：減少碳水化合物、脂類的攝入，增加蔬果攝入，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)等；控制飲食：減少碳水化合物、脂類的攝入，增加蔬果攝入，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)等； 適量運(yùn)動(dòng)：主要指有規(guī)律的體育鍛煉，偶爾進(jìn)行一次不能算；適量運(yùn)動(dòng)：主要指有規(guī)律的體育鍛煉，偶爾進(jìn)行一次不能算； 藥物：就醫(yī)后遵醫(yī)囑服藥，或自行購買藥物服藥控制血壓的方式；藥物：就醫(yī)后遵醫(yī)囑服藥，或自行購買藥物服藥控制血壓的方式；血壓控制情況如果有醫(yī)療記錄最好，否則由患者或提供信息者估計(jì)血壓控制情況如果有醫(yī)療記錄最好，

10、否則由患者或提供信息者估計(jì)。1 1、高血壓史、高血壓史1 1您是否患有高血壓？您是否患有高血壓？ 1 1）是）是 2 2）否（跳問）否（跳問2 2題）題） 3 3）不清楚（跳問）不清楚（跳問2 2題）題）1a1a診斷時(shí)間是哪一年？診斷時(shí)間是哪一年？ 年年 （若記不清楚填（若記不清楚填99999999）1b1b您有沒有采取措施來控制血壓？您有沒有采取措施來控制血壓？1 1）有）有 2)2)沒有（跳問沒有（跳問2 2題）題）1c1c您采取了什么措施來控制血壓您采取了什么措施來控制血壓? ?（可多選）（可多選）1)1)按醫(yī)囑規(guī)律服藥按醫(yī)囑規(guī)律服藥 2)2)血壓升高或有癥狀時(shí)服藥血壓升高或有癥狀時(shí)服藥

11、 3)3)控制飲食控制飲食 4)4)適量運(yùn)動(dòng)適量運(yùn)動(dòng) 5)5)其他其他 1d1d您血壓平時(shí)控制情況？您血壓平時(shí)控制情況？1 1）全年四分之三以上時(shí)間血壓在）全年四分之三以上時(shí)間血壓在140/90mmHg140/90mmHg以下以下2 2）全年二分之一以上時(shí)間血壓在）全年二分之一以上時(shí)間血壓在140/90mmHg140/90mmHg以下以下 3 3）全年二分之一以下時(shí)間血壓在）全年二分之一以下時(shí)間血壓在140/90mmHg140/90mmHg以下以下4 4）不清楚）不清楚2 2、糖尿病史、糖尿病史2 2您是否患有糖尿??？您是否患有糖尿病？ 1 1）是）是 2 2）否（跳問）否（跳問3 3題）題）

12、3 3）不清楚（跳問）不清楚（跳問3 3題）題）2a2a診斷時(shí)間是哪一年？診斷時(shí)間是哪一年？ 年年 （若記不清楚填（若記不清楚填99999999）2b2b您有沒有采取措施控制血糖？您有沒有采取措施控制血糖？ 1 1）有）有 2 2）沒有（跳問）沒有（跳問3 3題）題）2c2c您采取了什么措施來控制血糖您采取了什么措施來控制血糖? ? （可多選）（可多選） 1 1）按醫(yī)囑規(guī)律用藥）按醫(yī)囑規(guī)律用藥 2)2)血糖升高或有癥狀血糖升高或有癥狀時(shí)服藥時(shí)服藥3 3）控制飲食）控制飲食 4 4）適量運(yùn)動(dòng)）適量運(yùn)動(dòng) 5 5）其他）其他 2d2d您通常多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)一次血糖？您通常多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)一次血糖？1 1）每天）

13、每天1 1次次 2 2）每周）每周1 1次次3)3)每月一次每月一次4 4）半年）半年1 1次次5 5）1 1年年1 1次次6 6）1 1年以上年以上2e2e您多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)一次糖化血紅蛋白？您多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)一次糖化血紅蛋白？ 1 1）至少）至少3 3個(gè)月一次個(gè)月一次 2 2）至少半年一次）至少半年一次3 3）1 1年年1 1次次 4 4）1 1年以上年以上 5)5)從未測(cè)量從未測(cè)量2f2f您空腹血糖平時(shí)多數(shù)時(shí)間控制在什么水平？您空腹血糖平時(shí)多數(shù)時(shí)間控制在什么水平？1 1）空腹）空腹4.4-6.1mmol/L 2) 4.4-6.1mmol/L 2) 空腹空腹6.2-6.9mmol/L 3) 6.2-6

14、.9mmol/L 3) 空腹空腹7.0 mmol/L 47.0 mmol/L 4）不清楚）不清楚2g2g您餐后血糖平時(shí)多數(shù)時(shí)間控制在什么水平？您餐后血糖平時(shí)多數(shù)時(shí)間控制在什么水平？1 1）餐后）餐后4.4-7.9 mmol/L 2)4.4-7.9 mmol/L 2)餐后餐后8.0-9.9mmol/L 3)8.0-9.9mmol/L 3)餐后餐后10.0 mmol/L 410.0 mmol/L 4）不清楚）不清楚3 3、血脂異常史、血脂異常史3 3您是否患有血脂異常？您是否患有血脂異常？ 1 1）是）是 2 2）否（跳問）否（跳問4 4題）題） 3 3）不清楚（跳問）不清楚（跳問4 4題）題）3

15、a3a診斷時(shí)間是哪一年？診斷時(shí)間是哪一年？ 年年 （若記不清楚填（若記不清楚填99999999）3b3b您有沒有采取措施控制血脂？您有沒有采取措施控制血脂？ 1 1）有）有 2 2）沒有（答）沒有（答2 2跳問跳問4 4題）題）3c3c您采取了什么措施來控制血脂您采取了什么措施來控制血脂? ?（可多選）（可多選） 1 1）按醫(yī)囑服藥）按醫(yī)囑服藥 2 2）控制飲食）控制飲食 3 3）適量運(yùn)動(dòng)）適量運(yùn)動(dòng) 4 4）其他）其他 4 4、慢阻肺史、慢阻肺史4 4您是否患有您是否患有COPD(COPD(慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病) )？1 1）是）是 2 2）否（跳問）否（跳問5 5題）題） 3 3）不

16、清楚（跳問）不清楚（跳問5 5題）題）4a4a診斷時(shí)間是哪一年？診斷時(shí)間是哪一年？ 年年 （若記不清楚填（若記不清楚填99999999）4b4b如患有如患有COPDCOPD，您是否定期服藥？，您是否定期服藥？ 1 1）是）是 2 2）否）否 3 3）不清楚）不清楚慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD），簡(jiǎn)稱慢阻肺，是以氣流受限為特征的肺部疾病，并伴有肺），簡(jiǎn)稱慢阻肺，是以氣流受限為特征的肺部疾病，并伴有肺對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)。患者可有氣促、咳嗽、咳痰等癥狀。多由慢性呼吸道對(duì)有害顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)?；颊呖捎袣獯?、咳嗽、咳痰等癥狀。多由慢性呼吸道疾病如慢支、支擴(kuò)展而

17、來，氣溫變化大和空氣污染是其爆發(fā)的誘因，該病發(fā)病率逐漸上升疾病如慢支、支擴(kuò)展而來，氣溫變化大和空氣污染是其爆發(fā)的誘因，該病發(fā)病率逐漸上升。 5 5、腦卒中史、腦卒中史5 5您是否患有腦卒中？您是否患有腦卒中？1 1）是）是 2 2）否（跳問）否（跳問6 6題）題） 3 3）不清楚（跳問）不清楚（跳問6 6題）題）5a5a診斷時(shí)間是哪一年？診斷時(shí)間是哪一年？ 年年 （若記不清楚填（若記不清楚填99999999）5b5b如患有腦卒中，您是否定期服藥？如患有腦卒中，您是否定期服藥？ 1 1）是）是 2 2）否）否 3 3）不清楚）不清楚腦卒中（腦卒中（StrokeStroke）是中風(fēng)的學(xué)名，是一種突

18、然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管）是中風(fēng)的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄，閉塞或破裂，而造意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征腦卒中成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。6 6、冠心病史、冠心病史6 6您是否患有冠心??？您是否患有冠心病？1 1）是）是 2 2）否（跳問）否（跳問7 7題）題）

19、 3 3）不清楚（跳問）不清楚（跳問7 7題）題）6a6a診斷時(shí)間是哪一年？診斷時(shí)間是哪一年？ 年年 （若記不清楚填（若記不清楚填99999999）6b6b如患有冠心病，您是否定期服藥？如患有冠心病，您是否定期服藥？ 1 1）是）是 2 2）否）否 3 3）不清楚）不清楚6 6、冠心病史、冠心病史冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病。指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病。指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)

20、脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。7 7、其它慢病史、其它慢病史7 7您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾病您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾病? ? 0 0）無其他慢性?。o其他慢性病 1 1）頸椎病）頸椎病 2 2）慢性骨關(guān)節(jié)?。┞怨顷P(guān)節(jié)病 3 3）骨質(zhì)疏松）骨質(zhì)疏松 4 4）慢性胃炎）慢性胃炎5 5）胃潰瘍）胃潰瘍 6 6）心力衰竭）心力衰竭 7 7）白內(nèi)障）白內(nèi)障 8 8）青光眼）青光眼 9 9）外周血管?。┩庵苎懿?1010）甲狀腺疾病）甲狀腺疾病 1111）

21、慢性腎臟疾病）慢性腎臟疾病 1212）肺結(jié)核）肺結(jié)核 1313）病毒性肝炎）病毒性肝炎 14)14)哮喘哮喘1515）痔瘡）痔瘡 1616）前列腺增生）前列腺增生 1717）惡性腫瘤）惡性腫瘤1818）其他）其他 注意題干：經(jīng)醫(yī)生診斷注意題干：經(jīng)醫(yī)生診斷8 8、殘疾、殘疾8 8被調(diào)查者是否有如下殘疾被調(diào)查者是否有如下殘疾 ：0 0）無）無 1 1）視力殘疾）視力殘疾 2 2）聽力殘疾）聽力殘疾 3 3）語言殘疾）語言殘疾 4 4）肢體殘疾）肢體殘疾 5 5）智力殘疾）智力殘疾 6 6）精神殘疾）精神殘疾 7 7）其他）其他 智力殘疾智力殘疾：又被稱為智力落后、智力障礙、智力低下或弱智等等；智力

22、明顯低于一：又被稱為智力落后、智力障礙、智力低下或弱智等等；智力明顯低于一般人的水平，并顯示適應(yīng)行為障礙。智力殘疾包括：在智力發(fā)育期間，由于各種原般人的水平，并顯示適應(yīng)行為障礙。智力殘疾包括：在智力發(fā)育期間，由于各種原因?qū)е碌闹橇Φ拖?；智力發(fā)育成熟以后，由于各種原因引起的智力損傷和老年期的因?qū)е碌闹橇Φ拖?；智力發(fā)育成熟以后，由于各種原因引起的智力損傷和老年期的智力明顯衰退導(dǎo)致的癡呆。智力明顯衰退導(dǎo)致的癡呆。 精神殘疾精神殘疾：各類精神障礙持續(xù)一年以上未痊愈，存在認(rèn)知、情感和行為障礙，影響：各類精神障礙持續(xù)一年以上未痊愈，存在認(rèn)知、情感和行為障礙，影響日常生活和活動(dòng)參與的狀況，被稱為精神殘疾。在

23、精神殘疾中，精神分裂癥所占比日常生活和活動(dòng)參與的狀況，被稱為精神殘疾。在精神殘疾中，精神分裂癥所占比例最大。例最大。9 9、傷害、傷害9 9過去一年里，您是否發(fā)生過以下一種或多種情況的傷害？（可多選）過去一年里，您是否發(fā)生過以下一種或多種情況的傷害？（可多選）0 0）無）無 1)1)跌倒跌倒 2)2)碰撞碰撞 3)3)燒燙傷燒燙傷 4)4)割刺傷割刺傷 5)5)昆蟲或動(dòng)物咬傷昆蟲或動(dòng)物咬傷 6)6)扭傷扭傷 7)7)交通事故交通事故 8)8)溺水溺水 9)9)窒息窒息 10)10)電擊傷電擊傷 11)11)爆炸傷爆炸傷 12)12)藥物中毒藥物中毒 13) 13) 煤氣中毒煤氣中毒 14)14

24、)化學(xué)中毒化學(xué)中毒表3A 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用和需求情況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用和需求情況1 1您是否知道附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心您是否知道附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/ /站？站？1 1）知道）知道 2 2）不知道）不知道2 2您是否愿意接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)？您是否愿意接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)？1 1）愿意（跳問第）愿意（跳問第4 4題）題）2 2）不愿意）不愿意 3 3）不好說）不好說3 3不愿意的原因（可多選）不愿意的原因（可多選）1 1）對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不放心）對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不放心2 2）不了解社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容）不了解社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容3 3）附近有其他醫(yī)院）附近有其他醫(yī)院4 4）對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的

25、設(shè)備不滿意）對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)備不滿意5 5）對(duì)就診環(huán)境不滿意）對(duì)就診環(huán)境不滿意6 6）藥品種類不齊全）藥品種類不齊全7 7）報(bào)銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的限制）報(bào)銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的限制8 8）其他）其他 表3A 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用和需求情況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用和需求情況4 4對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求內(nèi)容（可多選）對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求內(nèi)容（可多選）1 1）對(duì)家庭及個(gè)人生命全過程的健康管理）對(duì)家庭及個(gè)人生命全過程的健康管理 2 2）疾病的早期診治）疾病的早期診治 3 3）取藥）取藥 4 4）打針輸液）打針輸液 5 5）慢病管理）慢病管理 6 6）出診）出診 7 7）家庭護(hù)理）家庭護(hù)理 8 8）轉(zhuǎn)診）轉(zhuǎn)診 9 9）會(huì)診）

26、會(huì)診 1010）健康教育）健康教育 1111）免疫接種）免疫接種 1212）孕產(chǎn)婦保健）孕產(chǎn)婦保健 1313）兒童保?。﹥和＝?1414）傳染病管理）傳染病管理 1515）精神疾病管理）精神疾病管理 1616）其他）其他 表3A 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用和需求情況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用和需求情況表3B 健康相關(guān)行為健康相關(guān)行為1 1您多長(zhǎng)時(shí)間做一次健康體檢？您多長(zhǎng)時(shí)間做一次健康體檢？1 1）1 1年年 2 2）2 2年年 3 3）3 3年以上年以上 4 4）從沒做過）從沒做過( (跳問跳問4 4題題) )2 2您最后一次體檢的結(jié)果是否正常？您最后一次體檢的結(jié)果是否正常？1 1）是（跳問）是（跳問4 4題）

27、題） 2 2）否）否表3B 健康相關(guān)行為健康相關(guān)行為3 3體檢中發(fā)現(xiàn)哪些健康問題？體檢中發(fā)現(xiàn)哪些健康問題？ 3a3a男性：男性： 1 1）血糖）血糖 2 2）血脂）血脂 3 3）血壓）血壓 4 4）甲狀腺）甲狀腺 5 5）乙肝五項(xiàng)）乙肝五項(xiàng) 6 6）心電圖）心電圖 7 7）神經(jīng)系統(tǒng)）神經(jīng)系統(tǒng) 8 8）前列腺）前列腺 9 9）其他）其他 3b3b女性：女性： 1 1）血糖）血糖 2 2）血脂）血脂 3 3）血壓）血壓 4 4）甲狀腺）甲狀腺 5 5）乙肝五項(xiàng)）乙肝五項(xiàng) 6 6）心電圖）心電圖 7 7）神經(jīng)系統(tǒng)）神經(jīng)系統(tǒng) 8 8）乳腺）乳腺 9 9）子宮及附件）子宮及附件 1010）宮頸）宮頸 1

28、1 11）其他）其他 表表3B 3B 健康相關(guān)行為健康相關(guān)行為4 4您平均每天刷牙多少次？您平均每天刷牙多少次？1 1）1 1次次 2 2）2 2次次 3 3）3 3次或以上次或以上 4 4）不刷牙）不刷牙5 5您每次刷牙一般多長(zhǎng)時(shí)間？您每次刷牙一般多長(zhǎng)時(shí)間？ 1 1）少于）少于1 1分鐘分鐘 2 2）2-42-4分鐘分鐘 3 3）5 5分鐘以上分鐘以上6 6您刷牙的主要方法是：您刷牙的主要方法是：1 1）順著牙齒的方向，上牙向下刷，下牙向上刷）順著牙齒的方向，上牙向下刷，下牙向上刷2 2）都是向左右刷牙）都是向左右刷牙 3 3）沒有特別的方向，亂刷）沒有特別的方向，亂刷7 7您是否能做到不與

29、他人共用毛巾？您是否能做到不與他人共用毛巾？ 1 1）能）能 2 2）不能）不能 表表3B 3B 健康相關(guān)行為健康相關(guān)行為8 8您是否吸煙？您是否吸煙？ 1 1）不吸煙）不吸煙( (跳問跳問1515題）題） 2 2）吸煙）吸煙 3 3）已戒煙）已戒煙( (跳問跳問1313題）題） 9 9您開始吸煙的原因是（可多選）您開始吸煙的原因是（可多選）1)1)社會(huì)交往的需要社會(huì)交往的需要 2)2)好奇心好奇心 3)3)心情不好，如煩躁、焦慮心情不好，如煩躁、焦慮 4)4)同伴的影響同伴的影響 5)5)家庭有人吸煙家庭有人吸煙 6 6）其他）其他 1010您的煙齡：您的煙齡： 1 1）小于）小于1 1年年

30、 2 2）1-51-5年年 3 3）6-106-10年年 4 4）1010年以上年以上表表3B 3B 健康相關(guān)行為健康相關(guān)行為1111最近一年您平均每天吸多少支煙？最近一年您平均每天吸多少支煙？1 1）5 5支以下支以下 2 2）6 61010支支 3 3）11112020支支 4 4）2020支以上支以上1212您目前是否打算戒煙？您目前是否打算戒煙？ 1 1）是）是 2 2）否）否 9 9）不知道）不知道1313您戒煙多少年了？您戒煙多少年了？ 年年 （不足一年填（不足一年填0 0）1414您戒煙的您戒煙的主要原因主要原因是什么？是什么？1)1)患病患病 2)2)經(jīng)濟(jì)原因經(jīng)濟(jì)原因 3)3)

31、環(huán)境限制環(huán)境限制 4)4)宣傳教育宣傳教育 5 5）其他）其他原來吸煙，現(xiàn)在已經(jīng)原來吸煙，現(xiàn)在已經(jīng)戒煙，不是指曾經(jīng)戒戒煙，不是指曾經(jīng)戒過煙，現(xiàn)在還在吸過煙，現(xiàn)在還在吸表3B 健康相關(guān)行為健康相關(guān)行為1515和你一起生活或工作的人中有人吸煙嗎？和你一起生活或工作的人中有人吸煙嗎？ 1)1)否（跳問否（跳問1818題）題） 2)2)是是1616通常，平均每周你吸入吸煙者呼出的煙霧（即被動(dòng)吸煙）超過通常，平均每周你吸入吸煙者呼出的煙霧（即被動(dòng)吸煙）超過1515分鐘的天數(shù)？分鐘的天數(shù)？ 1)1)幾乎每天幾乎每天 2)2)平均每周平均每周4-64-6天天 3)3)平均每周平均每周1-31-3天天 4)0

32、4)0天天 9)9)不清楚不清楚1717您經(jīng)常在什么地方被動(dòng)吸煙您經(jīng)常在什么地方被動(dòng)吸煙 ？ 1)1)家里家里 2)2)工作場(chǎng)所工作場(chǎng)所 3)3)公共場(chǎng)所公共場(chǎng)所 表3B 健康相關(guān)行為健康相關(guān)行為1818您多長(zhǎng)時(shí)間飲一次酒？您多長(zhǎng)時(shí)間飲一次酒？ 1 1）每天）每天1 1次或以上次或以上2 2）每周）每周3 34 4次次3 3）每周）每周1 12 2次；次；4 4）偶爾）偶爾5 5）從來不飲酒）從來不飲酒6 6）已戒（選）已戒（選5 5、6 6者跳問至者跳問至2222題）題）1919您平時(shí)主要喝什么酒？您平時(shí)主要喝什么酒？1 1）啤酒）啤酒 2 2）葡萄酒）葡萄酒 3 3）白酒）白酒 4 4）其

33、他）其他 2020平時(shí)飲酒量：平時(shí)飲酒量：1 1）少量）少量（啤酒（啤酒250-500ml/250-500ml/次，色酒次，色酒 100-150ml/100-150ml/次，白酒次，白酒25-50ml/25-50ml/次）次）2 2）中量）中量（啤酒（啤酒500-2500ml/500-2500ml/次，色酒次，色酒 150-250ml/150-250ml/次，白酒次，白酒50-250ml/50-250ml/次）次）3 3）大量）大量（啤酒（啤酒2500ml/2500ml/次，其它酒次，其它酒250ml/250ml/次）次）2121平均一個(gè)月有平均一個(gè)月有 次大量飲酒次大量飲酒? ?表3B 健康

34、相關(guān)行為健康相關(guān)行為2222您平時(shí)堅(jiān)持鍛煉嗎？您平時(shí)堅(jiān)持鍛煉嗎？ 1 1）是）是 2 2）否（跳問）否（跳問2626題）題）2323您業(yè)余時(shí)間最經(jīng)常的體育鍛煉或健身活動(dòng)是什么？您業(yè)余時(shí)間最經(jīng)常的體育鍛煉或健身活動(dòng)是什么？ （可多選）（可多選）1 1）走、慢跑、太極拳類）走、慢跑、太極拳類 2 2）健美操、舞蹈類）健美操、舞蹈類 3 3）器械運(yùn)動(dòng)）器械運(yùn)動(dòng) 4 4）球類運(yùn)動(dòng)）球類運(yùn)動(dòng) 5 5）體育比賽）體育比賽 6 6）其它）其它 2424您平均每周鍛煉幾次？您平均每周鍛煉幾次？2525平均每次鍛煉多少分鐘？（跳問平均每次鍛煉多少分鐘？（跳問2727題）題）平均每周3次以上，每次不少于30分鐘表

35、3B 健康相關(guān)行為健康相關(guān)行為2626如果不參加鍛煉，您認(rèn)為主要是因?yàn)槭裁丛蛉绻粎⒓渝憻?，您認(rèn)為主要是因?yàn)槭裁丛? ?1)1)沒有時(shí)間沒有時(shí)間 2)2)沒有場(chǎng)地沒有場(chǎng)地 3)3)沒有鍛煉的意識(shí)沒有鍛煉的意識(shí) 4)4)工作很累工作很累 5)5)患病患病 6)6)其他其他 2727您知道鍛煉的原則嗎？您知道鍛煉的原則嗎？1)1)胖人多活動(dòng)，瘦人少活動(dòng)胖人多活動(dòng)，瘦人少活動(dòng) 2)2)清晨鍛煉最適宜清晨鍛煉最適宜 3)3)循序漸進(jìn)，因人而異，最好有醫(yī)生指導(dǎo)循序漸進(jìn)，因人而異，最好有醫(yī)生指導(dǎo) 9)9)不知道不知道2828您知道鍛煉到什么程度健身效果最好嗎？您知道鍛煉到什么程度健身效果最好嗎？1)1

36、)以不累為準(zhǔn)以不累為準(zhǔn) 2)2)觀察脈搏，以微微出汗為宜觀察脈搏，以微微出汗為宜 9)9)不知道不知道表3B 健康相關(guān)行為健康相關(guān)行為2929您工作時(shí)的勞動(dòng)強(qiáng)度您工作時(shí)的勞動(dòng)強(qiáng)度1 1）極輕體力勞動(dòng)）極輕體力勞動(dòng): :以坐為主，每日活動(dòng)僅散步或站立以坐為主，每日活動(dòng)僅散步或站立2 2小時(shí)小時(shí)2 2）輕體力勞動(dòng)：以站或少量走動(dòng)為主的工作）輕體力勞動(dòng)：以站或少量走動(dòng)為主的工作3 3）中等體力勞動(dòng)：以站立為主且走動(dòng)較多的工作）中等體力勞動(dòng)：以站立為主且走動(dòng)較多的工作4 4）重體力勞動(dòng)：非機(jī)械化農(nóng)業(yè)勞動(dòng)、煉鋼、舞蹈、體育鍛煉等）重體力勞動(dòng)：非機(jī)械化農(nóng)業(yè)勞動(dòng)、煉鋼、舞蹈、體育鍛煉等5 5）極重體力勞動(dòng)：

37、人力搬運(yùn)、伐木、采礦等）極重體力勞動(dòng)：人力搬運(yùn)、伐木、采礦等3030您每天靜坐（包括工作、業(yè)余）累計(jì)有多少小時(shí)？您每天靜坐（包括工作、業(yè)余）累計(jì)有多少小時(shí)？表表3C 3C 活動(dòng)量測(cè)量活動(dòng)量測(cè)量調(diào)查調(diào)查情況情況回憶過去一個(gè)月，一般情況下一周內(nèi)，是否參加下列活動(dòng)，持續(xù)時(shí)間回憶過去一個(gè)月，一般情況下一周內(nèi)，是否參加下列活動(dòng)，持續(xù)時(shí)間1010分鐘分鐘1 1您是否參加走路您是否參加走路/ /騎腳踏車騎腳踏車/ /跑步跑步/ /其它活動(dòng)？其它活動(dòng)？ 1)1)是是 2 2）否）否 1.11.1每周走路每周走路/ /騎腳踏車騎腳踏車/ /跑步跑步/ /其它活動(dòng)其它活動(dòng) 天天 1.21.2每天走路每天走路/ /

38、騎腳踏車騎腳踏車/ /跑步跑步/ /其它活動(dòng)其它活動(dòng) 分鐘分鐘表3D 飲食情況飲食情況1 1合理膳食指的是什么？合理膳食指的是什么？1) 1) 早上吃好，中午吃飽，晚上吃少早上吃好，中午吃飽，晚上吃少 2) 2) 不挑食、不偏食、不暴飲暴食不挑食、不偏食、不暴飲暴食 3) 3) 膳食中營養(yǎng)素種類齊全，數(shù)量足夠，比例適當(dāng)膳食中營養(yǎng)素種類齊全，數(shù)量足夠，比例適當(dāng) 9) 9) 不知道不知道2 2您平均每周有您平均每周有_天吃早餐？天吃早餐？3 3您日常食鹽咸淡習(xí)慣？您日常食鹽咸淡習(xí)慣？1 1）喜清淡）喜清淡 2 2）口味適中）口味適中 3 3）口味偏重）口味偏重 4 4）口味很重）口味很重4 4您日

39、常使用油脂的習(xí)慣？您日常使用油脂的習(xí)慣？ 1 1）喜清淡少油食物）喜清淡少油食物 2 2）食油量適中）食油量適中 3 3）喜油量偏大的食物）喜油量偏大的食物表3C 飲食情況飲食情況5 5您經(jīng)常您經(jīng)常 吃下面的食品嗎？（可多選）吃下面的食品嗎？（可多選）1 1）油炸）油炸2 2）紅燒）紅燒3 3）腌制）腌制4 4）甜食）甜食5 5）動(dòng)物內(nèi)臟）動(dòng)物內(nèi)臟 6 6）以上都不常吃）以上都不常吃6 6您平均每天喝牛奶及乳制品多少？（按毫升計(jì)算）您平均每天喝牛奶及乳制品多少？（按毫升計(jì)算）1 1）200 2200 2）200-400 3200-400 3）400 4400 4）基本不喝）基本不喝7 7豆腐和

40、豆制品攝入情況：豆腐和豆制品攝入情況：1 1）基本每天吃）基本每天吃2 2）每周）每周3-43-4次次3 3）每周）每周1-21-2次次 4 4）偶爾）偶爾 5 5）從來不吃）從來不吃每戶一名成員回答即可每戶一名成員回答即可 8 8您家平均每月吃多少鹽您家平均每月吃多少鹽? _? _斤斤9 9您家平均每月吃多少醬油您家平均每月吃多少醬油? _ml? _ml1010您家平均每月吃多少斤油（包括植物油和動(dòng)物油）您家平均每月吃多少斤油（包括植物油和動(dòng)物油）? _? _斤斤1111您家通常幾口人一起吃飯您家通常幾口人一起吃飯?_?_人人表3E 自我保健情況自我保健情況（不能代答，代答者跳問表（不能代答

41、，代答者跳問表5 5）1 1您知道食品營養(yǎng)標(biāo)簽（營養(yǎng)成分）嗎？您知道食品營養(yǎng)標(biāo)簽（營養(yǎng)成分）嗎？ 1 1）知道）知道 2 2）不知道）不知道2 2您知道慢性病高危人群的標(biāo)準(zhǔn)（或什么樣的人容易得慢性?。﹩幔磕缆圆「呶Ｈ巳旱臉?biāo)準(zhǔn)（或什么樣的人容易得慢性?。﹩幔? 1）知道，請(qǐng)說出）知道，請(qǐng)說出1-21-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 2 2）不知道）不知道3 3您知道您的體重是您知道您的體重是 1)1)知道知道_Kg_Kg） 2)2)不知道不知道4 4您平均多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)一次體重您平均多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)一次體重1)1)1 1周周 2)12)1周周 3)1 3)1月月 4)3 4)3月月 5)65)6月月 6)1 6)1年年 7) 7)從不測(cè)量從不測(cè)量5 5您知道您的的血壓值是您知道您的的血壓值是1)1)知道知道 填收縮壓值填收縮壓值(mmHg) _ 9)(mmHg) _ 9)不知道不知道6 61)1)知道知道 填