(翻譯)特殊情況下的陰道鏡

1、特殊情況下的陰道鏡S C QueK 醫(yī)生婦科癌前病變咨詢顧問 主任KK婦兒醫(yī)院婦科腫瘤部新加坡特殊情況妊娠口服避孕藥先天性移行區(qū)萎縮治療后狹窄放療后改變腺體病變?nèi)焉飲D女的陰道鏡檢查妊娠期的宮頸變化血管和淋巴增多基質(zhì)軟化和腫脹柱狀上皮增生伴有內(nèi)膜隱窩的二級分枝濃稠的粘液聚集妊娠期宮頸細胞的變化細胞涂片的閱片難度增大高雌激素狀態(tài)導(dǎo)致 -不成熟的化生 -儲備細胞增生 -蛻膜樣變 -A-S 現(xiàn)象妊娠合并CIN及宮頸癌1.26-2.2%的妊娠婦女伴有鱗狀上皮內(nèi)病變（86%為低度病變，14%為高度病變）0.19-0.53%的妊娠婦女曾經(jīng)被診斷為CIN宮頸癌是妊娠婦女中最常見的惡性疾病每10000個妊娠婦女

2、中有1.6-10.6個宮頸癌 總的原則快速檢查，協(xié)商和陰道鏡檢查承認陰道鏡檢查對孕婦和胎兒都是無害的排除浸潤癌后，可允許延至產(chǎn)后再進行治療CIN不會影響妊娠妊娠不會影響CIN？分娩妊娠期的陰道鏡檢查有經(jīng)驗的陰道鏡醫(yī)生操作要輕柔和對病人有同情心妊娠早期和中期陰道鏡檢查對妊娠沒有影響妊娠晚期會因為陰道松弛和胎兒頭部下降而影響陰道鏡檢查陰道鏡結(jié)果宮頸呈藍紫色血管擴張充血醋酸反應(yīng)明顯尤其在化生區(qū)和腺上皮典型的蛻膜樣變類似浸潤癌治療原則排除浸潤癌期望正常的陰道分娩如果細胞學(xué)結(jié)果和陰道鏡結(jié)果為低度病變，產(chǎn)后12周復(fù)查如果細胞學(xué)結(jié)果或陰道鏡結(jié)果為高度病變，妊娠28-32周重復(fù)細胞涂片及陰道鏡檢查如果有疑問，

3、取組織活檢妊娠期的活組織檢查理論上有流產(chǎn)的風(fēng)險急產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險3種方法 1.點活檢? 2.鍥行/小的熱效應(yīng)環(huán)形活檢 3.錐形活檢?妊娠期濕疣妊娠期免疫狀態(tài)的改變可導(dǎo)致生殖器疣的增生疣體色彩鮮艷，但妊娠期只有少數(shù)需要治療部分濕疣會在妊娠過程中自然消退持續(xù)的宮頸和陰道的濕疣可能會在陰道分娩過程中導(dǎo)致小部分嬰兒喉部乳頭瘤避孕方式和CIN的關(guān)系口服避孕藥不會增加高度宮頸上皮內(nèi)瘤變的危險近期研究指出口服避孕藥可能增加高度鱗狀上皮內(nèi)病變的危險長期使用口服避孕藥會增加宮頸外翻的發(fā)病率陰道鏡下，可見腺體基質(zhì)腫脹和密集孕激素會導(dǎo)致濃厚的粘液組織學(xué)上微小腺體增生先天性移行區(qū)先天性移行區(qū)4-5%的陰道鏡病人可見先天

4、性移行區(qū)不成熟鱗狀化生的一種類型發(fā)生于胎兒形成晚期無糖原上皮陰道鏡下的醋白上皮伴有細小的鑲嵌,向?qū)m頸前后方向擴展類似CIN/VAIN，但染色體是二倍體，少有惡變傾向 萎縮的宮頸萎縮的上皮細胞上皮蒼白,易出血高度病變看起來并不嚴重是因為上皮較薄通常為不滿意陰道鏡移行區(qū)位于頸管內(nèi)治療后宮頸狹窄 絕經(jīng)后婦女更易出現(xiàn)治療后宮頸狹窄，尤其是大量？月經(jīng)的缺乏可能造成的這一結(jié)果可通過3個周期的雌激素替代療法導(dǎo)致撤退性出血放射治療后改變陰道穹窿狹窄宮頸和陰道上皮的萎縮放射治療導(dǎo)致的非典型血管類似于復(fù)發(fā)的表現(xiàn)腺體病變的陰道鏡檢查宮頸腺上皮內(nèi)瘤變腺體的癌前病變單純的腺體病變相當(dāng)罕見通常與鱗狀上皮病變共存CIN3的

5、病人中，15%有腺體病變宮頸腺上皮內(nèi)瘤變類似CIN，宮頸腺上皮內(nèi)瘤變是一個疾病譜分為低度病變和高度病變低度病變不典型腺細胞/異常腺細胞，輕于原位腺癌高度病變原位腺癌原位腺癌所有上皮內(nèi)病變中占2%原位腺癌占所有宮頸癌中的6-18%短期內(nèi)發(fā)展成浸潤癌腺癌易漏診原位腺癌的診斷腺體病變易漏診瘤樣病變易漏診的原因 -無癥狀 -細胞學(xué)結(jié)果無提示 -不熟悉原位腺癌的陰道鏡特征腺體病變的特征位置 通常發(fā)生在轉(zhuǎn)化區(qū)中或靠近轉(zhuǎn)化區(qū) 通常和鱗狀上皮病變共存（46-72%） 通常靠近或包含在頸管內(nèi) 可位于化生上皮之下，陰道鏡下不可見原位腺癌的3種陰道鏡下的常見表現(xiàn)乳頭類似不成熟化生，伴有分散的片狀醋白上皮融合成的茸毛

6、紅白相間（雜亂的）也類似不成熟化生突起 致密的醋白病變覆蓋柱狀上皮鱗狀上皮和腺上皮病變的鑒別診斷標(biāo)準的陰道鏡診斷標(biāo)準不能用于腺體病變腺體病變沒有點狀血管，鑲嵌和螺旋狀血管鱗狀細胞瘤樣變呈連續(xù)的，而腺體病變呈跳躍性的腺體病變的陰道鏡診斷標(biāo)準位于柱狀上皮上的，而非鄰近鱗柱交界區(qū)雜亂的紅白相間宮頸上下唇可見單一或多個乳突狀結(jié)構(gòu)大的腺體開口上皮增生非典型血管蔓狀，樹枝狀？腺體病變的陰道鏡陰道鏡識別有困難但并非不可能對腺體疾病的警惕會降低漏診率組織學(xué)診斷為最終診斷腺體發(fā)育異常的治療所有腺體發(fā)育異常的婦女必須行宮頸椎行活檢和頸管搔刮即使點活檢結(jié)果是原位腺癌，也不能行單純的子宮切除。首先要進行錐形活檢，并保

7、證切緣為陰性年輕婦女宮頸內(nèi)的微小病變可通過小的柱形切除來治療老年婦女則需要切除至頸管內(nèi)至少2-3cm切緣大部分研究顯示要求保留生育功能的錐切邊緣陰性的婦女可行保守性治療然而，大約有12.5%的切緣陰性的婦女在子宮切除后的子宮標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有殘留的原位腺癌切緣陽性的婦女（25-57.5%）有殘留的原位腺癌（46%）和腺癌（16.7%）診斷性切除適當(dāng)?shù)腻F形活檢方法是冷刀或二氧化碳激光切除頸管內(nèi)切緣切除的理想工具應(yīng)該是剪刀/解剖刀或組織剪由于頸管內(nèi)黏液具有最小電阻,可使電流通過,因此在Leep/LLETZ時可能導(dǎo)致宮頸變形和過多的熱效應(yīng)腺體病變的治療腺體病變的治療錐形活檢錐形活檢切緣干凈切緣干凈切緣有疑問切緣有疑問腺癌腺癌有生育要求有生育要求無生育要求無生育要求重復(fù)錐形活檢重復(fù)錐形活檢治療治療保守性治療保守性治療單純子宮切除單純子宮切除保守治療需要保留