發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝課件

1、發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝發(fā)熱待查發(fā)熱待查(di ch)的診斷思維及處理的診斷思維及處理游游 運(yùn)運(yùn) 輝輝中中 南南 大大 學(xué)學(xué) 湘湘 雅雅 醫(yī)醫(yī) 院院1第一頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝謹(jǐn)記(jn j)高風(fēng)險性復(fù)雜性不確定性糾紛(jifn)隱患第二頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝發(fā)熱發(fā)熱(f r)的概念的概念 當(dāng)機(jī)體(jt)在各種原因作用下引起機(jī)體(jt)調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常的范圍，稱為發(fā)熱。 正常液溫37，低于口溫0.3，口溫低于肛溫0.3，24小時內(nèi) 體溫波動1 3湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第三頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝發(fā)熱發(fā)熱(f r

2、)的診斷的診斷 一般(ybn)認(rèn)為測量口溫，晨起口溫37.2，其他時間隨機(jī)體溫37.8 4湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第四頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝發(fā)熱的機(jī)制發(fā)熱的機(jī)制(jzh)及分期及分期發(fā)熱的機(jī)制外源性致熱原內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)發(fā) 熱5湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第五頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝發(fā)熱發(fā)熱(f r)的分期與分度的分期與分度 低熱(dr)：38 中度發(fā)熱：38.1-39 高熱：39.1-41 超高熱：41 體溫(twn)上升期 高熱期體溫下降期6湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第六頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝1961年，Peter

3、sderf指出：發(fā)熱三周以上體溫38.3入院一周無法確診1992年，Petersderf將“入院一周無法確診”修改為：“經(jīng)一周細(xì)檢查后無法確診”1999年，全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會定義為： 發(fā)熱持續(xù)三周以上 體溫38.5 經(jīng)仔細(xì)詢問病史(bn sh)、詳細(xì)檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不 能明確診斷廣義：所有(suyu)不明原因發(fā)熱；臨床上: 通常指狹義的FUO 不 明 原 因 發(fā) 熱 （fever of unknown origin， FUO）7湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第七頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝FUO四種四種(s zhn)亞型亞型經(jīng)典型體溫38 3周，3次以上門診或住院3天

4、不能確診病人來源：社區(qū)、診所或醫(yī)院主要病因：感染、惡性肝病、結(jié)締組織病和性血管疾病院內(nèi)型體溫38 3天，入院時不存在，也不處于潛伏期。病人來源：醫(yī)院主要病因：院內(nèi)感染，術(shù)后并發(fā)癥，藥物熱 免疫缺 陷型 體溫38，3天，培養(yǎng)陰性，粒細(xì)胞計數(shù)低于1000/mm3 病人來源：診所或醫(yī)院 主要病因：感染HIV相關(guān)性體溫38，住院超過3天，HIV感染診斷明確病人來源：社區(qū)，診所或醫(yī)院主要病因：HIV原發(fā)性感染，典型及非典型分枝桿菌，CMV感染，淋巴瘤、弓形蟲病。隱球菌病。1991年Durrack DT和Street AC提出(t ch)FUO四種亞型8湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第八頁，共四十一頁。

5、發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝“FUO”的準(zhǔn)確的準(zhǔn)確(zhnqu)定義定義絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時間內(nèi)確定病因，真正的“FUO”的“發(fā)病率”不高“FUO”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別(qbi)門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診斷”,又要認(rèn)真對待病因不能明確的發(fā)熱，尤其是長期高熱9湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第九頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝誰來負(fù)責(zé)誰來負(fù)責(zé)(fz)診治診治FUO歷史歷史沒有人?！肮堋辈辉敢?yun y)“管”，“管”不好分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得多一些現(xiàn)狀(xinzhung)： 想“管”的人多起來了 “管”的水平提高了 呼吸科醫(yī)師？風(fēng)

6、濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī)師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好 簡評醫(yī)生專科化的利與弊10湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝FUO的診治的診治(zhnzh) “FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官 必須明確“FUO”的病因診斷病因診斷和病因明確后的治療需要(xyo)分別對待11湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第十一頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝 FUO的病因的病因(bngyn)診斷不明(b mn)的發(fā)熱結(jié)締組織(jid-zzh)病及血管炎 腫 瘤感染性疾病其他：如組織壞死，甲亢，體溫調(diào)節(jié)異常等12湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十二頁，共四十一頁。發(fā)熱待

7、查(岳陽)-游運(yùn)輝感染性疾病感染性疾病(jbng) 1.病毒感染病毒感染EB病毒感染：熱程一般13周，少數(shù)可24月或更長，伴淋巴結(jié)腫大，咽痛，肝脾腫大，皮疹，WBC升高，可出現(xiàn)異淋，肝功能損害較為常見。巨細(xì)胞病毒感染：熱程數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為無力，肌痛，肝功能異常，淋巴細(xì)胞增高，并出現(xiàn)大量異型淋巴細(xì)胞，多為機(jī)會性感染，也可發(fā)生于正常人群。AIDS:發(fā)熱，WBC降低(jingd)，CD4細(xì)胞減少，機(jī)會性感染。 仍然是FUO的最主要(zhyo)原因 13湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十三頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝感染性疾病感染性疾病(jbng)2.細(xì)菌感染細(xì)菌感染 敗血癥敗血癥：起病較急，常有高

8、熱，寒戰(zhàn)，中毒癥狀較重，革蘭陽性(yngxng)細(xì)菌易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，革蘭陰性細(xì)菌易并發(fā)低血壓或感染性休克，血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)是診斷的直接證據(jù)。反復(fù)多次培養(yǎng)為統(tǒng)一屬更有意義。 傷寒傷寒：發(fā)熱，消化道癥狀，肝脾腫大，肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，WBC不高，血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)可有傷寒桿菌。 局灶性感染局灶性感染：注意尋找感染灶 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)熱，貧血，心臟雜音，心內(nèi)膜病變，血培養(yǎng)陽性14湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第十四頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝感染性疾病感染性疾病(jbng) 2.細(xì)菌感染細(xì)菌感染(gnrn) - 結(jié)核結(jié)核 長程發(fā)熱的重要原因 一般為低熱或中等程度發(fā)熱 血行播

9、散，支氣管播散，干酪性肺炎，大量胸水時可高熱 80伴有結(jié)核 粟粒性肺結(jié)核胸片異常多在三周后出現(xiàn)，可一直無肺部影像學(xué)改變，尸檢才能證實(shí) 無反應(yīng)性結(jié)核：機(jī)體抵抗力低下時，結(jié)核病灶周圍缺乏細(xì)胞(xbo)反應(yīng)的一種嚴(yán)重類型的結(jié)核病，全身癥狀重，病情兇險，預(yù)后差。15湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十五頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝感染性疾病感染性疾病(jbng)3. 真菌性感染真菌性感染：念珠菌、隱球菌、細(xì)胞菌病、曲霉菌及肺孢 子蟲病4. 立克次體感染立克次體感染：斑疹傷寒(bn zhn shn hn)5. 螺旋體感染螺旋體感染：鉤體，梅毒，回歸熱6. 原蟲感染原蟲感染：弓形蟲、瘧疾、阿米巴病、黑熱病7

10、. 其他寄生蟲感染其他寄生蟲感染：急性血吸蟲病16湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第十六頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝結(jié)締組織結(jié)締組織(jid-zzh)病及血管炎病及血管炎共同特征：多數(shù)病例病程較長多系統(tǒng)損傷免疫學(xué)異常(ychng)部分病例炎癥指標(biāo)升高糖皮質(zhì)激素治療多數(shù)有效 17湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第十七頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝結(jié)締組織結(jié)締組織(jid-zzh)病及血管炎病及血管炎1.成人still?。?發(fā)熱(f r)，關(guān)節(jié)疼痛，咽痛，皮疹，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，WBC升高,ESR、CRP、Pt升高，血培養(yǎng)陰性2.SLE 多系統(tǒng)損害 補(bǔ)體降低 多種自身抗體

11、陽性3.皮肌炎 近端肌肉受累 抗JO-1陽性 肺間質(zhì)病變 肌酶升高18湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第十八頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝結(jié)締組織結(jié)締組織(jid-zzh)病及血管炎病及血管炎4.風(fēng)濕熱 關(guān)節(jié)游走性疼痛，大關(guān)節(jié)炎 心臟(xnzng)炎 鏈球菌感染證據(jù)5.血管炎： 結(jié)節(jié)性多動脈炎顯微鏡下多血管炎，韋格納肉芽腫等6.脂膜炎 復(fù)發(fā)性多軟骨炎等19湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第十九頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝腫腫 瘤瘤 淋巴瘤 惡組 實(shí)體(sht)瘤等 20湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第二十頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝熱熱 程程1短程發(fā)熱：1月

12、以內(nèi)2中程發(fā)熱：1-3月3長程發(fā)熱：3月21湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第二十一頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝血象血象(xuxing)變化變化 感染性疾?。焊腥拘约膊。?1.大多數(shù)感染性疾病WBC升高 2.WBC不高的感染(gnrn)性疾病：傷寒， 結(jié)核，革蘭陰性菌敗血癥，原蟲感染(gnrn) 非感染性疾?。悍歉腥拘约膊。?1.多數(shù)WBC不高 2.WBC升高的有：AOSD，Sweet綜合征，白血病，血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤22湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第二十二頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱(f r)與非感染發(fā)熱與非感染發(fā)熱(f r)的鑒別的鑒別

13、流行病學(xué)資料(zlio) 有無中毒癥狀 有無寒戰(zhàn) 有無感染灶及病原體 抗感染治療有無療效 23湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第二十三頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝診斷診斷(zhndun)步驟步驟1234詳細(xì)(xingx)問診細(xì)致(xzh)體查輔助檢查初步擬診，進(jìn)一步檢查24湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十四頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝診斷診斷(zhndun)步驟步驟1. 1. 詳細(xì)問診：詳細(xì)問診：發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度； 發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），是否有季節(jié)性；疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??； 特殊地區(qū)定居或旅

14、游史：瘧區(qū) 、牧區(qū)；其他，如手術(shù)史、用藥(yn yo)史、冶游史，等等。25湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第二十五頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝診斷診斷(zhndun)步驟步驟2.2.細(xì)致體查：細(xì)致體查：不放過任何可疑體征；不放過任何部位；需要引起重視(zhngsh)一些重要的體征： 皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能 障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等 26湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第二十六頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝診斷診斷(zhndun)步驟步驟3.3.輔助檢查（廣范圍，

15、著重輔助檢查（廣范圍，著重(zhuzhng)(zhuzhng)考慮與疑似疾病相考慮與疑似疾病相關(guān)的關(guān)的“特異性特異性”檢查項(xiàng)目）檢查項(xiàng)目）1.“常規(guī)項(xiàng)目”：血、尿、糞，生化；PPD試 驗(yàn)、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查； 2.血培養(yǎng)反復(fù)多次； 3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活檢？ 27湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第二十七頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝診斷診斷(zhndun)步驟步驟4.初步擬診和進(jìn)一步檢查初步擬診和進(jìn)一步檢查- 掌握一定線索后進(jìn)行一些掌握一定線索后進(jìn)行一些針對性較強(qiáng)的檢查針對性較強(qiáng)的檢查舉例：舉例：1. 腫大

16、的淋巴結(jié)活檢；2. 皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3. 液性包塊的穿刺；4. 心包、胸腔(xingqing)、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5. 進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。28湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第二十八頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝診斷診斷(zhndun)的注意事項(xiàng)的注意事項(xiàng)對高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。 某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時間(shjin)：狐貍的尾巴沒有露出來。29湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第二十九頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝診斷(zhndun)的注意事項(xiàng)綜合分析每項(xiàng)

17、資料明確陽性結(jié)果與病因有無關(guān)系考慮可能影響結(jié)果的因素動態(tài)觀察病程(bngchng)的變化第三十頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝不易確定病因的幾種不易確定病因的幾種(j zhn)發(fā)熱發(fā)熱 1.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物（抗生素）、處理 2.中樞性發(fā)熱； 3.間斷性發(fā)熱； 4.偽熱； 5.體溫略高于正常(zhngchng)； 6.發(fā)熱感、中醫(yī)理論中的“熱癥”； 7.代謝性疾病引起的發(fā)熱； 8.女性排卵期的發(fā)熱。31湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第三十一頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝風(fēng)濕科病人(bngrn)的發(fā)熱 原發(fā)疾病的活躍 繼發(fā)感染 合并其他(qt)疾病 鑒別診斷是關(guān)鍵第三十

18、二頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝FUO診斷的特殊診斷的特殊(tsh)處理方法處理方法1.停藥觀察：時間、指征、病人(bngrn)情況；2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病，惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；4.營養(yǎng)支持治療以贏得時間和創(chuàng)造條件。33湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第三十三頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝FUO病因診斷病因診斷(zhndun)的幾個特定規(guī)律的幾個特定規(guī)律1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾??；（1）感染性疾?。喊霐?shù)左右（2）風(fēng)濕性疾?。?0% 30%左右（3）惡性腫瘤：10% 20%仍有仍有5 51010的

19、病例最終不能明確診斷的病例最終不能明確診斷2.首先考慮“非典型表現(xiàn)(bioxin)”的常見、多發(fā)??；3.長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景；4.在一定時間內(nèi)和一定檢查條件下總有線索可尋；34湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第三十四頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝處理(chl)原則1、降溫：物理降溫為主，盡量不打亂熱型2、對癥處理，維持水電解質(zhì)平衡3、慎用糖皮質(zhì)激素4、動態(tài)觀察(gunch)5、診斷不明時，優(yōu)先考慮感染性疾病第三十五頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝不正確診療的情況不正確診療的情況(qngkung)和后果和后果（一）濫用（一）濫用抗菌藥物抗菌藥物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；2.藥物熱； 3.藥物的其他(qt)副作用，也使病情復(fù)雜化，增加確診的難度； 4.誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。36湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn sh)免疫科第三十六頁，共四十一頁。發(fā)熱待查(岳陽)-游運(yùn)輝不正確診療不正確診療(zhnlio)的情況和后果的情況和后果（二）濫用（二）濫用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；3.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化；4.誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)；5.出現(xiàn)激素(j s)的其他副作用。37湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fn s