醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)1

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) (章)登 記 號(hào) (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 法定代表人 (章)(主要負(fù)責(zé)人)申請(qǐng)日期 年 月 日 批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào) 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名 稱(chēng)地 址榮縣旭陽(yáng)鎮(zhèn)法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式全民服務(wù)對(duì)象社會(huì)服務(wù)方式醫(yī)療診療科目增加口腔科外科耳鼻喉科床位（牙椅）備注：提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件1.申請(qǐng)報(bào)告 2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū) 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件 4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表 5.新增口腔科、外科、耳鼻喉科、診療用房建筑平面圖、設(shè)備清單、醫(yī)護(hù)人

2、員名單及資格證書(shū)、管理制度。申請(qǐng)變更登記理由 自我院門(mén)診大量增加以來(lái)，現(xiàn)有的診療科目已無(wú)法滿足我院的診療需求，由于科室的局限性，給周邊群眾帶來(lái)許多不便，增加我院超范圍的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。為充分發(fā)揮醫(yī)院對(duì)社會(huì)職能作用，現(xiàn)請(qǐng)示增加設(shè)置口腔科、外科、耳鼻喉科的診療科目。法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：榮郵編：643100 聯(lián)系人： 電話：上級(jí)主管部門(mén)簽署意 見(jiàn) 年 月 日 (章)設(shè)置地衛(wèi)生廳（局）意見(jiàn)年 月 日 (章)受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn) 受理通知編號(hào)： 簽字： 年 月 日審查(調(diào)查、核實(shí))人員意見(jiàn) 簽字： 年 月 日 核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng) 名 稱(chēng)： 地 址：法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：類(lèi)別：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：診療科目：床位(牙椅) ：備注：主審人意 見(jiàn) 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn) 簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批 簽字： 年 月 日核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)： 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人