醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)科

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)科一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。2.臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3.開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。4.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。5.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)

2、行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。6.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。7.遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。8.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)：1.血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間4天。2.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS120）。3.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）。4.免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。5.細(xì)菌室間質(zhì)

3、評(píng)全年鑒定正確率80。6.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度90。（三）檢驗(yàn)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法質(zhì)量管理臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。按照病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例進(jìn)行管理，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。實(shí)驗(yàn)室是否有生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)、禁止非工作人員進(jìn)入等標(biāo)識(shí)，無相關(guān)標(biāo)識(shí)扣5分；技術(shù)準(zhǔn)入PCR、HIV檢測(cè)項(xiàng)目已取得規(guī)定的驗(yàn)收合格證；PCR、HIV、大型生化儀、外周淋巴細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)工作人員均取得相關(guān)項(xiàng)目上崗證；1.查工作人員的上崗證和相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)報(bào)告單，1人無上崗證人員扣10分；服務(wù)質(zhì)量建立標(biāo)本接收登記、核對(duì)制度并落實(shí)，報(bào)告發(fā)放實(shí)施簽字制度；能提供24小時(shí)急診檢測(cè)

4、服務(wù)；急診檢測(cè)報(bào)告及時(shí)，能做到一般項(xiàng)目30分鐘、其它項(xiàng)目2小時(shí)。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間4天。執(zhí)行危急值報(bào)告制度；1.因制度未履行造成標(biāo)本遺失或檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤，每次扣20分，造成糾紛按相關(guān)規(guī)定扣罰。2.從在院急診留觀病歷和臨床危重病人病歷中抽查檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單，看檢測(cè)報(bào)告是否及時(shí)，1份急診檢測(cè)報(bào)告超時(shí)扣10分；1份其他項(xiàng)目的報(bào)告超時(shí)扣5分；24小時(shí)內(nèi)存在脫崗扣20分；3.查檢驗(yàn)科文件，看醫(yī)院是否建立危急值報(bào)告制度，查危急值報(bào)告登記本（臨床科室和檢驗(yàn)科對(duì)照查看），1例報(bào)告不規(guī)

5、范或登記不規(guī)范扣10分； 質(zhì)量保證臨床科室設(shè)置的實(shí)驗(yàn)室不得出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)科成立質(zhì)量管理小組，科主任是第一責(zé)任人；建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、室間管理程序；有分析和持續(xù)改進(jìn)措施；室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果和檢測(cè)精密度在質(zhì)控范圍內(nèi)方可發(fā)出檢測(cè)報(bào)告；病房建立檢驗(yàn)前質(zhì)量保證體系，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等程序；臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS120）；血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）；免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上；細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率80。1.查看現(xiàn)場(chǎng)和抽查臨床科室病歷，看臨床科室設(shè)置的實(shí)驗(yàn)室是否出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有臨床科室設(shè)置

6、的實(shí)驗(yàn)室出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告扣該臨床科室10分；2.查閱文件資料，看是否建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、室間管理程序；現(xiàn)場(chǎng)檢查室內(nèi)質(zhì)控圖和室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量、各專業(yè)室間質(zhì)評(píng)成績(jī)合格證書，室內(nèi)質(zhì)控1項(xiàng)不符合要求扣10分，室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量不足扣10分；室間質(zhì)評(píng)成績(jī)1項(xiàng)不合格扣10分；3.查閱室內(nèi)、室間總結(jié)、分析記錄本，無總結(jié)分析及糾正措施扣10分；糾正措施落實(shí)無成效扣10分； 4.查看病房標(biāo)本留取、送檢注意事項(xiàng)，并抽查3個(gè)病區(qū)各1名護(hù)士，1名護(hù)理人員掌握不準(zhǔn)確扣5分；技術(shù)規(guī)范所有檢測(cè)項(xiàng)目有標(biāo)準(zhǔn)操作程序；細(xì)菌培養(yǎng)陽性率30%，尿干化學(xué)分析鏡檢率為100%、尿沉渣分析儀復(fù)檢率為60%；血液分析鏡檢率符合要求

7、；1.檢查資料，操作程序缺一項(xiàng)扣5分；2.現(xiàn)場(chǎng)查看細(xì)菌、尿液和血液分析檢測(cè)結(jié)果登記本，并統(tǒng)計(jì)、分析其陽性率和鏡檢率，看需油鏡復(fù)檢（有特殊報(bào)警和白血病患者）的標(biāo)本已實(shí)行復(fù)檢的比例是多少，1項(xiàng)陽性率或鏡檢率不符合要求扣10分；檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫規(guī)范（中文形式、字清、注正常范圍、檢驗(yàn)復(fù)核簽名），報(bào)告及時(shí)，有免責(zé)聲明等其他需要說明的內(nèi)容；診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；1.從每個(gè)檢驗(yàn)室各抽查5份檢驗(yàn)報(bào)告單和10份骨髓檢驗(yàn)報(bào)告單進(jìn)行評(píng)價(jià)1張報(bào)告單不規(guī)范扣5分；2.從10份骨髓檢驗(yàn)報(bào)告單，發(fā)現(xiàn)1張非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)的報(bào)告扣10分；試劑耗材使用的試劑和耗材檢定合格、有注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn)文件.

8、（暫未批準(zhǔn)的試劑有質(zhì)量證明文件）；定性或半定量試劑應(yīng)標(biāo)明“臨界值”的說明，有相關(guān)的質(zhì)檢程序 ；使用“批批檢”試劑；1.現(xiàn)場(chǎng)抽查5種試劑，并核查證件，發(fā)現(xiàn)1種試劑或耗材缺“三證”扣10分；發(fā)現(xiàn)使用過期試劑扣10分； 2.抽查暫未批準(zhǔn)的試劑，發(fā)現(xiàn)1種試劑無質(zhì)量證明文件扣10分；3.查看檢測(cè)的原始記錄，發(fā)現(xiàn)1種試劑未標(biāo)明未標(biāo)明“臨界值”或質(zhì)檢程序扣5分；4.現(xiàn)場(chǎng)抽查5種”批批檢”試劑，1種試劑缺 “批批檢”扣5分；儀器校驗(yàn)所有儀器設(shè)備有校準(zhǔn)計(jì)劃（本實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)、廠方校準(zhǔn)、計(jì)量、檢定單位校準(zhǔn)等）和維護(hù)程序文件；國(guó)家規(guī)定強(qiáng)制性檢定的儀器按規(guī)定送檢；1.是否按要求維護(hù)、有無校準(zhǔn)記錄，無校準(zhǔn)記錄一次扣5分；2

9、.查強(qiáng)制性檢定的儀器合格證書，發(fā)現(xiàn)一件未強(qiáng)檢儀器扣5分；比對(duì)試驗(yàn)不同儀器或方法開展同一檢測(cè)項(xiàng)目有比對(duì)試驗(yàn)；比對(duì)結(jié)果相對(duì)偏差不超過1/2PT可接受范圍；床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目每季有檢查和結(jié)果比對(duì)；1.查看比對(duì)試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)記錄本，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試不同儀器和方法的同一標(biāo)本結(jié)果，發(fā)現(xiàn)1種應(yīng)開展比對(duì)試驗(yàn)的檢測(cè)項(xiàng)目而未進(jìn)行比對(duì)試驗(yàn)或無原始數(shù)據(jù)記錄扣5分；發(fā)現(xiàn)1種比對(duì)試驗(yàn)不符合要求扣5分；2.檢查床旁檢驗(yàn)原始記錄和比對(duì)資料，無床旁檢查記錄和比對(duì)資料扣5分； 生物安全制定并執(zhí)行生物安全工作制度和試驗(yàn)操作規(guī)程；有實(shí)驗(yàn)標(biāo)本及實(shí)驗(yàn)所需的菌（毒）種的管理規(guī)定；配備個(gè)人防護(hù)用具（工作服、手套、口罩、護(hù)目鏡、洗眼裝置等）。配置消毒滅菌及空

10、氣消毒設(shè)備（紫外線燈或空氣消毒設(shè)備、壓力蒸氣滅菌器、化驗(yàn)單消毒設(shè)備）并有使用記錄；壓力蒸氣滅菌器定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，有記錄。廢物廢棄標(biāo)本管理符合醫(yī)療廢物管理辦法要求。分類放置，有專用利器盒，專人收集；含有病原體的標(biāo)本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須壓力蒸氣滅菌或化學(xué)消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢物處理。1.查看文件資料，無制度或操作規(guī)程扣5分； 2.查看文件資料，無菌種管理規(guī)定或?qū)嶒?yàn)操作流程不規(guī)范扣5分；現(xiàn)場(chǎng)檢查看毒菌種保管不符合規(guī)范扣5分，無專人保管扣5分；3.現(xiàn)場(chǎng)查看未按要求使用防護(hù)用品，每次扣5分；4.現(xiàn)場(chǎng)查看滅菌器效果監(jiān)測(cè)登記，無定期監(jiān)測(cè)記錄每次扣10分；5.現(xiàn)場(chǎng)查看發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)廢物處理工作流程不符

11、合規(guī)范扣10分；醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。少開展一次扣分；2.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣分；3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；科室質(zhì)量管理小組職責(zé)1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性

12、工作。2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的35%科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)； 2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； 3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分

13、析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告； 4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%相關(guān)指標(biāo)患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度90。每月到臨床各科對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人分別進(jìn)行調(diào)查，滿意度每下降1%扣5分二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.是否根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣10分；2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組

14、織體系；1.科室未建立感染管理小組扣5分；2.院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落實(shí)扣5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報(bào)告；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分；漏報(bào)1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)

15、部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣5分；9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率10%每超過1%扣2分（總計(jì)10分）；11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。無制度扣5分；1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；13.是否對(duì)消毒藥械

16、和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測(cè)效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)測(cè)效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分；16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分；17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18.是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣5分；19.是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落

17、實(shí)扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)報(bào)告發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分；21.相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)院感染現(xiàn)患率10，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科15每超過1%扣5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96。每下降1%扣2分；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100。每下降1%扣10分；三、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)

18、別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；4.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)

19、一次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄每個(gè)部門落實(shí)不到位扣10分；目標(biāo)二、提高用藥安全1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明未認(rèn)真核對(duì)每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施

20、、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序

21、，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次

22、扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程未制定扣5分。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；2.操作。

23、醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度1.制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度未制定或不合實(shí)際扣5分；2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣5分；4.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1.對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年