住院病歷的書寫中存在的問題及改進(jìn)措施

1、住院病歷的書寫質(zhì)控科 2015年01月14日住院電子病歷書寫時(shí)限：1、病歷首頁(yè)基本信息由入院處辦理入院手續(xù)時(shí)完成；其余錄入項(xiàng)目由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后或出院后24小時(shí)內(nèi)填寫完成；疾病診斷編碼于醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑后6天內(nèi)完成，10天內(nèi)歸檔病歷；首頁(yè)醫(yī)師簽名欄于病歷歸檔前由三級(jí)醫(yī)師分別手寫完成。2、入院記錄（含再次或多次入院記錄）應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)書寫完畢打印簽字。3、病程記錄：首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；病危患者每天至少記1次病程記錄，發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者應(yīng)至少2天記一次病程記錄；普通患者應(yīng)至少3天記一次病程記錄。入院記錄：第十七條 入院記錄是指患者入

2、院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄一般情況： 內(nèi)容通常包括：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、民族、籍貫（須寫明省、市或縣別）、部職別（工作單位及軍兵種、職務(wù)、職業(yè)或工種）、地址（含郵編和電話號(hào)碼）、入院時(shí)間、病史采取時(shí)間、病歷完成時(shí)間、病史敘述者。對(duì)病史可靠程度有懷疑時(shí)應(yīng)在現(xiàn)病史中記錄原因。

3、入院記錄主訴：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間 ，一般應(yīng)注明癥狀出現(xiàn)時(shí)的狀態(tài)（急緩 如突發(fā)、進(jìn)行性；連續(xù)性如持續(xù)性、間歇性）。無癥狀者，應(yīng)注明入院的主要原因或目的。通常不宜用診斷或檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后次序分別列出；多個(gè)主訴存在時(shí)，按診斷主次排列。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如肺鱗癌術(shù)后第三次化療。主訴語(yǔ)言應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般以不超過20字為宜。主訴通常應(yīng)能導(dǎo)出主要診斷（或第一診斷）。右上頜牙齦包塊伴疼痛8天腹痛待查入院記錄現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史主體部分，要圍繞主訴進(jìn)行描

4、寫，主要內(nèi)容包括：起病情況：患病時(shí)間（從起病到就診或入院時(shí)間）、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因（與本次發(fā)病有關(guān)的病因如：外傷、中毒、感染；誘因如：氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等）。主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。病情的發(fā)展和演變：患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。伴隨病狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。鑒別：記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。診治經(jīng)過：一般格式為何時(shí)、何地就診、作過何檢查、診斷何病、經(jīng)過何種治療、藥物劑量及效果。主要記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患

5、者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。追述：對(duì)于慢性疾?。ㄈ缏灾夤苎祝才c這次發(fā)病有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對(duì)于損傷或中毒等與病情有關(guān)的經(jīng)過，應(yīng)力求客觀，如實(shí)記載，不得加以主觀評(píng)論或揣測(cè)。入院記錄既往史：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。入院記錄個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史：個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙

6、、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛贰⒃陆?jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向。入院記錄體格檢查體格檢查是醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具，對(duì)病人進(jìn)行全面、有序、系統(tǒng)、重點(diǎn)、規(guī)范和正確地體格檢查，來客觀了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查，即視、觸、叩、聽。體格檢查存在主要問題；重物理檢查經(jīng)入院查體；查體記錄的體征和現(xiàn)病史中描述的癥狀相矛盾；

7、查體中陽(yáng)性體征與病變部位不符；體格檢查未按一定順序進(jìn)行，造成查體遺漏，記錄不全面。入院記錄?？魄闆r記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、準(zhǔn)確、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。圖示在相應(yīng)文字的右側(cè)，大小適中。專科情況在“體格檢查”中可略寫，但要注明“見?？魄闆r”字樣（如腹部見?？魄闆r）。入院記錄輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，包括與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)及器械檢查及檢查日期，及患者入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、大便常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（如在門診接診或急診已查，須有報(bào)告單）。如果在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期。入院

8、記錄初步診斷及醫(yī)師簽名：初步診斷指住院醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。寫在入院病歷最后的右半側(cè)。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名應(yīng)在初步診斷的下面，應(yīng)有醫(yī)師的手寫簽名；如為實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的入院記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師審修，并在實(shí)習(xí)醫(yī)師名字左側(cè)斜杠前簽名，上級(jí)醫(yī)師住院醫(yī)師簽署和審修均應(yīng)用紅墨水筆書寫。不再書寫最后診斷！入院記錄患方簽名確認(rèn)制度：接診醫(yī)生應(yīng)在詢問病史、全面查體的基礎(chǔ)上，在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄的書寫并及時(shí)打印、審簽，在患者入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)將打印、審簽好的入院記錄交由患

9、方審核，并由患方簽名確認(rèn)。入院記錄患方簽名確認(rèn)后，不得從新打印，再次要求患方簽名確認(rèn)。最后診斷不再書寫。入院記錄2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄：患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院時(shí)情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、住院醫(yī)師簽名及主治醫(yī)師審簽等。入院記錄2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：患者入院不足24小時(shí)死亡，可以寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、記錄日期、主訴、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等

10、，另頁(yè)記錄原始搶救記錄及死亡討論。入院死亡記錄及死亡討論應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生審簽。病程記錄首次病程記錄：首次病程記錄的本質(zhì)是接診醫(yī)師對(duì)患者的病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，對(duì)患者病情提出初步的、意向性的診療方案，是三級(jí)檢診的最初環(huán)節(jié)，對(duì)患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)接診醫(yī)師的診療思路。首程應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)書寫完畢并打印審簽。首程是規(guī)范的重點(diǎn)內(nèi)容！病例特點(diǎn)：記錄患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間、入院科室及最主要的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)。初步診斷：對(duì)上述資料綜合分析后提出最可能的診斷；對(duì)診斷疾病為待查的應(yīng)寫出臨床首先初步考慮的疾病診斷。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別

11、診斷）：對(duì)診斷明確的分別按病史、癥狀、體征、輔助檢查進(jìn)行診斷依據(jù)書寫，闡明支持疾病診斷的依據(jù)；對(duì)診斷不明確的要作擬診討論，列出擬診依據(jù)及主要的鑒別診斷（應(yīng)提出3-5個(gè)病種進(jìn)行鑒別討論）。診療計(jì)劃：根據(jù)病人入院時(shí)情況所采取主要的治療方案及為證實(shí)診斷和鑒別診斷所須做的檢查；診療計(jì)劃應(yīng)有具體內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。日常病程是對(duì)患者住院期間診療全過程經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄、其重點(diǎn)是患者住院期間病情的變化。日常病程的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療水平。其內(nèi)容要真實(shí)，記錄要及時(shí)，要有分析判斷。及時(shí)準(zhǔn)確反映三級(jí)檢診及查房情況，詳盡記錄本科各級(jí)醫(yī)師的查房意見。對(duì)原診斷進(jìn)行修改或有新的診斷確定，對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床

12、診斷的依據(jù)，均應(yīng)在病程記錄中記錄并充分說明理由。所采取的治療措施說明其理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過。應(yīng)及時(shí)記錄病情變化：記錄患者癥狀，體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征以及患者的一般情況，包括情緒、意識(shí)、飲食、行動(dòng)、睡眠、大小便等。記錄治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由；對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及器件檢查結(jié)果需加以分析、判斷和評(píng)價(jià)；與患者家屬談話、溝通記錄。例：訴傷口疼痛有所減輕，查看傷口愈合狀況.飲食好，精神狀態(tài)好，兩便正常。病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師首次查房的本質(zhì)是對(duì)患者診療方案的審核和修訂，直接決定患者診療方向的正確與否，更是三級(jí)檢診和臨

13、床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，對(duì)患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平；上級(jí)醫(yī)師日常查房目的在于了解患者病情的變化，便于及時(shí)采取干預(yù)措施，確?；颊叩脑\療不發(fā)生方向性的偏差。日常病程記錄可和上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄同時(shí)書寫，書寫時(shí)，需另行書寫，以x x x查房記錄開始。上級(jí)醫(yī)生查房的重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注遺漏的病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等；上級(jí)醫(yī)生查房應(yīng)有分析、有討論，具備臨床指導(dǎo)意義。對(duì)疑難、危重病人搶救病例必須有科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師的及時(shí)查房，同時(shí)應(yīng)結(jié)合教學(xué)注意引進(jìn)國(guó)內(nèi)外進(jìn)展。查房中對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查、審修，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體指導(dǎo)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要寫明

14、查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，同時(shí)應(yīng)有查房醫(yī)師手寫簽名。例：從CT上應(yīng)能發(fā)現(xiàn)，結(jié)合，考慮，建議無指導(dǎo)意義附三級(jí)檢診制度：接診醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)首次檢診，8小時(shí)內(nèi)完成首程；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢診并完成入院記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在普通患者入院48小時(shí)內(nèi)、危重患者入院24小時(shí)內(nèi)查房并完成查房記錄。三線醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上人員）應(yīng)在普通患者入院3天內(nèi)、危重患者下達(dá)重危醫(yī)囑48小時(shí)內(nèi)查房，科室正副主任應(yīng)對(duì)入院滿24小時(shí)以上的重危患者查房。經(jīng)治醫(yī)師每天查房（巡診）不小于1次，責(zé)任醫(yī)師每周查房（巡診）不得少于23次，科室正副主任每周重點(diǎn)查房不得少于1次。疑難危重患者組外三線查房制度。疑難危重患者科正副主任重點(diǎn)查房

15、制度。病程記錄書寫時(shí)限：日常病程記錄：病危患者每天至少記1次病程記錄，發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者至少2天記一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少3天記一次病程記錄；以上由一線醫(yī)生書寫，上級(jí)醫(yī)生查房記錄、組外三線查房、科主任查房記錄不能代替以上記錄。病程記錄疑難病例討論記錄：疑難病例討論制度是科室醫(yī)療管理的核心制度，一般每周至少一次。是指對(duì)危重或診治有困難的病例，由科主任或副主任醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診斷治療進(jìn)行討論的記錄。記錄發(fā)言者意見應(yīng)如實(shí)、準(zhǔn)確，不能籠統(tǒng)或歸納性記錄。科室正或副主任醫(yī)師應(yīng)至少有一人參加疑難病例討論會(huì)，討論病例的經(jīng)治醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師也應(yīng)參加，一般

16、包括：討論時(shí)間、主持人、參加人員的姓名和職稱以及討論意見、主持人小結(jié)意見。病程記錄交（接）班記錄：交（接）班記錄的本質(zhì)在經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，確保對(duì)患者診療的連續(xù)性，交（接）班記錄的書寫要點(diǎn)為：交接班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地介紹患者病情演變、重要檢查結(jié)果、目前主要病情及診療計(jì)劃中的注意事項(xiàng)。同時(shí)也應(yīng)寫明上級(jí)醫(yī)師或自己為完成的診療計(jì)劃。接班記錄在參考交班記錄、復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行全面體格檢查，在此基礎(chǔ)上簡(jiǎn)要地記錄前段情況，闡明自己對(duì)病情演變的見解并制定接班診療計(jì)劃。病程記錄轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和

17、轉(zhuǎn)入記錄。本科室、不變更經(jīng)治醫(yī)生可不書寫；緊急情況下可先轉(zhuǎn)送病人，轉(zhuǎn)出后6小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)完成。手術(shù)后及病?；颊哌M(jìn)入ICU病區(qū)短時(shí)間（一般為72小時(shí)內(nèi)）監(jiān)護(hù)者，不必寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，由兩個(gè)科室的醫(yī)師共同負(fù)責(zé)，ICU病區(qū)醫(yī)師記病程記錄，監(jiān)護(hù)完成后由：ICU病區(qū)護(hù)士護(hù)送到前一科室，必要時(shí)醫(yī)師同往當(dāng)面交接。如患者從ICU轉(zhuǎn)到另一科室；或出院；或死亡，前一科室及ICU補(bǔ)寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄。病程記錄階段小結(jié)：一般指患者住院30天左右（37天）由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)該月病情及診療情況作出總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療

18、經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。前后1周內(nèi)的交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)（指在應(yīng)書寫階段小結(jié)的日期前后1周內(nèi)）。 對(duì)于急?；颊?，其救治、尤其是搶救應(yīng)優(yōu)先于病歷文書的記錄，體現(xiàn)了健康權(quán)和生命權(quán)的重要性。因此搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。每次搶救都應(yīng)有搶救記錄，搶救記錄中的記錄時(shí)間、搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救手術(shù)的手術(shù)記錄應(yīng)視為搶救記錄，不必再寫搶救記錄。病程記錄搶救記錄：臨終前的搶救由于病情危重，家屬放棄搶救的的同時(shí)完善了相關(guān)手續(xù)（如填寫放棄治療責(zé)任告知書），只要未辦理出院手續(xù)，仍然要進(jìn)行臨終前基本救治，同時(shí)

19、作好記錄。搶救記錄內(nèi)容包括：病情變化的時(shí)間和情況、搶救時(shí)間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及職稱。記錄在場(chǎng)的患者親屬或法定代理人、被授權(quán)人的姓名，以及記錄他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。搶救現(xiàn)場(chǎng)由科主任或年資高的醫(yī)師負(fù)責(zé)必要的組織安排，組織者的指示內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄在搶救記錄中。病程記錄有創(chuàng)診療操作記錄：新規(guī)范增加了有創(chuàng)診療操作記錄的要求，即在臨床醫(yī)師（或其他醫(yī)務(wù)人員）為診斷或治療等目的對(duì)患者實(shí)施的除手術(shù)之外的侵入性檢查或治療過程的記錄。如診斷或治療穿刺、非切取性活體組織采集、介入性檢查和治療、內(nèi)窺鏡檢查和治療、體腔內(nèi)體液引流等過程的記錄。對(duì)各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、深靜脈穿

20、刺等）均應(yīng)在操作結(jié)束后及時(shí)記錄操作情況，原則上，由操作者負(fù)責(zé)記錄；若有操作者書寫的原始記錄單或報(bào)告單，應(yīng)放在輔助檢查報(bào)告單的前面。病程記錄會(huì)診記錄：會(huì)診是確保通過全院的整體醫(yī)療技術(shù)力量來救治患者的醫(yī)療核心制度之一。為確保會(huì)診質(zhì)量，受邀醫(yī)師會(huì)診時(shí)遇疑難問題或再次會(huì)診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；不允許電話會(huì)診；禁止不查看患者、僅查閱病歷就簡(jiǎn)單下達(dá)會(huì)診意見；集體會(huì)診時(shí)，應(yīng)分別記錄所有參加會(huì)診醫(yī)生的分析、檢查、診斷、及治療意見。會(huì)診記錄要錄入病程記錄中；（新增）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄會(huì)診意見的執(zhí)行情況。病程記錄術(shù)前小結(jié)：所有的手術(shù)都必須有術(shù)前小結(jié)。重點(diǎn)記錄術(shù)前病情，手術(shù)治療的理由，擬行何種手術(shù)，術(shù)

21、中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及相應(yīng)對(duì)策等。術(shù)前小結(jié)一般由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄。病程記錄術(shù)前討論記錄：重大、疑難、新開展手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，急診手術(shù)可以根據(jù)情況由上級(jí)醫(yī)師決定是否作術(shù)前討論。術(shù)前討論應(yīng)放在術(shù)前小結(jié)后、不必另頁(yè)書寫。通常由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。各位醫(yī)師的發(fā)言要分別記錄，最后主持人總結(jié)討論意見、確定手術(shù)方案。病程記錄麻醉相關(guān)記錄：新規(guī)范增加了麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄的要求并指定了書寫內(nèi)容；同時(shí)新規(guī)范將原手術(shù)狐貍記錄更名為手術(shù)清點(diǎn)記錄，不再要求

22、記錄術(shù)中護(hù)理情況。麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄進(jìn)一步強(qiáng)化了患者的麻醉安全，手術(shù)安全核查記錄則通過手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前和病人離室進(jìn)行核對(duì)，最大限度地防范了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前訪視、麻醉術(shù)后應(yīng)按患者病情分類進(jìn)行。病程記錄手術(shù)記錄：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況

23、及處理等。病程記錄術(shù)后病程記錄：術(shù)后首次病程記錄包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、引流物名稱、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及其處理?；颊咝g(shù)中情況，如生命體征，異常反應(yīng)，出血量，輸血、補(bǔ)液量及用藥情況，麻醉效果。術(shù)后返回病房的情況、病情（特別是生命體征）的變化及處理措施，應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。病程記錄術(shù)后病程記錄：術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。術(shù)后病程記錄應(yīng)有各?？频闹攸c(diǎn)，如腦外科術(shù)后的神經(jīng)定位體征、心臟術(shù)后的循環(huán)功能、肺術(shù)后的呼吸功能、骨科術(shù)后的肢體血液循環(huán)等觀察和處理。與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾病的診治情況。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸。術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)。

24、病程記錄出院記錄：出院記錄應(yīng)概括住院期間患者疾病轉(zhuǎn)歸經(jīng)過。在歸納“診療經(jīng)過”時(shí)應(yīng)概述入院時(shí)主要情況。在記錄“出院情況”中應(yīng)有入院時(shí)主要癥狀和體征變化程度的記錄。出院醫(yī)囑中主要用藥應(yīng)寫明用法。手術(shù)病人出院記錄應(yīng)有手術(shù)病人的術(shù)后傷口情況、有無引流物、拆線與術(shù)后病理報(bào)告以及需要向病人家屬交代的內(nèi)容記錄。出院診斷應(yīng)注重主次排列順序，主要診斷的選擇應(yīng)遵照“對(duì)就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”的原則。病程記錄死亡記錄：死亡記錄是容易引發(fā)爭(zhēng)議、甚至是糾紛的重要記錄，死亡記錄的要求為：記錄患者的死亡時(shí)間具體到年、月、日、時(shí)、分。重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過。記錄確定患者死亡的依據(jù)。要記錄與患者近親屬商談尸檢的情況，如作尸檢要把病理解剖報(bào)告放入病歷中。病程記錄死亡病例討論記錄：住院患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持討論。尸檢