腹腔鏡外科醫(yī)師的規(guī)范操作

1、腹腔鏡外科醫(yī)師的規(guī)范操作腹腔鏡外科醫(yī)師的規(guī)范操作內江市第一人民醫(yī)院泌尿外科內江市第一人民醫(yī)院泌尿外科陳智彬陳智彬外科醫(yī)師習慣于在顯露良好的手術野中進行外科醫(yī)師習慣于在顯露良好的手術野中進行手術操作，動作要求盡可能細致、輕柔和準手術操作，動作要求盡可能細致、輕柔和準確。因此在轉向內窺鏡下微小范圍內精雕細確。因此在轉向內窺鏡下微小范圍內精雕細琢的操作需要有個觀念和技術的適應過程。琢的操作需要有個觀念和技術的適應過程。 u美國外科醫(yī)師理學會美國外科醫(yī)師理學會1980年曾決定年曾決定“外科專業(yè)醫(yī)師應熟悉各種內窺鏡技外科專業(yè)醫(yī)師應熟悉各種內窺鏡技術如支氣管鏡、食管鏡、胃鏡、結腸術如支氣管鏡、食管鏡、胃鏡

2、、結腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡等鏡、腹腔鏡和膽道鏡等”。為了保證。為了保證腹腔鏡手術能安全開展，要求醫(yī)師在腹腔鏡手術能安全開展，要求醫(yī)師在實施臨床手術前要經過培訓和實習。實施臨床手術前要經過培訓和實習。 u美國美國Reddick等建立的最新腹腔鏡技術等建立的最新腹腔鏡技術培訓中心在過去數年內就接受了三千培訓中心在過去數年內就接受了三千多名外科醫(yī)師學習腹腔鏡手術。多名外科醫(yī)師學習腹腔鏡手術。 u德國外科學會德國外科學會1988年也開始將內窺鏡年也開始將內窺鏡知識列入外科醫(yī)師進修課程表。知識列入外科醫(yī)師進修課程表。 u腹腔鏡技術與傳統(tǒng)的開放手術技術有很大的不同，腹腔鏡技術與傳統(tǒng)的開放手術技術有很大的不同

3、，術者依賴于內窺鏡在監(jiān)視器下進行操作，使用特殊術者依賴于內窺鏡在監(jiān)視器下進行操作，使用特殊的長柄器械，術者手移動的方向與器械是相反的，的長柄器械，術者手移動的方向與器械是相反的，而且最重要的是術者無法利用觸覺進行感知。因此而且最重要的是術者無法利用觸覺進行感知。因此初學者需要經歷很長的學習曲線，而傳統(tǒng)的學徒制初學者需要經歷很長的學習曲線，而傳統(tǒng)的學徒制的教學方式顯然會增加病人的風險以及并發(fā)癥的發(fā)的教學方式顯然會增加病人的風險以及并發(fā)癥的發(fā)生。生。腹腔鏡技術培訓的目的就是希望把學習曲線的腹腔鏡技術培訓的目的就是希望把學習曲線的早期階段放在人體外，直到學員達到一定水平時再早期階段放在人體外，直到學

4、員達到一定水平時再開始人體手術，最終能降低病人的風險。開始人體手術，最終能降低病人的風險。 體外培訓設備體外培訓設備 u培訓箱培訓培訓箱培訓 體外培訓設備體外培訓設備uPelvicTrainer 體外培訓設備體外培訓設備u體外模擬疝修補體外模擬疝修補u體外模擬闌尾切除體外模擬闌尾切除u體外模擬膽管造影體外模擬膽管造影 計算機模擬培訓計算機模擬培訓 uMIST-VR 計算機模擬培訓計算機模擬培訓u觸摸目標練習觸摸目標練習u移物練習移物練習u手術器械的置入及取出練習手術器械的置入及取出練習u電鉤模擬練習電鉤模擬練習 計算機模擬培訓計算機模擬培訓uLapSim 計算機模擬培訓計算機模擬培訓uICSA

5、D 動物體內培訓動物體內培訓 u活體培訓活體培訓u尸體培訓尸體培訓 腹腔鏡培訓的教程設計腹腔鏡培訓的教程設計 u完整的腹腔鏡培訓教程主要分為完整的腹腔鏡培訓教程主要分為3部部分：分：基礎知識培訓、基本技術培訓、基礎知識培訓、基本技術培訓、手術過程培訓手術過程培訓。 腹腔鏡基礎知識培訓腹腔鏡基礎知識培訓 u包括腹腔鏡手術的技術特點、適應癥、包括腹腔鏡手術的技術特點、適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥的預防及處理等。禁忌癥、并發(fā)癥的預防及處理等。u培訓方式以錄像及講課為主。培訓方式以錄像及講課為主。腹腔鏡基本技術培訓腹腔鏡基本技術培訓u腹腔鏡基本技術的培訓主要以體外培腹腔鏡基本技術的培訓主要以體外培訓為主，根

6、據條件采用培訓箱培訓或訓為主，根據條件采用培訓箱培訓或計算機模擬教學方式。一般來講，不計算機模擬教學方式。一般來講，不同專業(yè)醫(yī)生采用統(tǒng)一的教程。由于腔同專業(yè)醫(yī)生采用統(tǒng)一的教程。由于腔鏡技術與開放手術是有很大差別的，鏡技術與開放手術是有很大差別的，因此在手術過程培訓前進行適當的基因此在手術過程培訓前進行適當的基本腔鏡技術培訓是非常必要的。本腔鏡技術培訓是非常必要的。u國外曾有研究表明當初學者直接進行國外曾有研究表明當初學者直接進行動物培訓時，有動物培訓時，有17的動物在培訓過的動物在培訓過程中因出血而死亡。程中因出血而死亡。初級培訓教程初級培訓教程 u腹腔鏡手術設備、器械介紹腹腔鏡手術設備、器械

7、介紹 氣腹機氣腹機 攝像頭、監(jiān)視器攝像頭、監(jiān)視器 光源光源 腹腔鏡腹腔鏡 常規(guī)手術器械常規(guī)手術器械 特殊手術器械特殊手術器械 初級培訓教程初級培訓教程u腹腔鏡手術入路（腹腔鏡手術入路（Hasson切開法、氣切開法、氣腹針的應用）腹針的應用）u不同手術不同手術Trocar的位置的位置u氣腹的建立及氣腹的建立及Trocar的置入的置入 初級培訓教程初級培訓教程u非優(yōu)勢手的練習、手眼配非優(yōu)勢手的練習、手眼配合的訓練及左右手配合訓練合的訓練及左右手配合訓練 初級培訓教程初級培訓教程u移物練習移物練習 初級培訓教程初級培訓教程u傳繩練習傳繩練習 初級培訓教程初級培訓教程u物體放置練習物體放置練習 初級培

8、訓教程初級培訓教程u腔鏡下的切割及分離技術腔鏡下的切割及分離技術 初級培訓教程初級培訓教程u電鉤的原理及使用電鉤的原理及使用 初級培訓教程初級培訓教程u腔鏡用鈦夾的使用腔鏡用鈦夾的使用 高級培訓教程高級培訓教程u腔鏡下打結及縫合技術腔鏡下打結及縫合技術 高級培訓教程高級培訓教程u腔鏡下的吻合技術腔鏡下的吻合技術 手術過程培訓手術過程培訓 u通過手術過程演示以及動物體內培訓通過手術過程演示以及動物體內培訓等方式進行，各專業(yè)醫(yī)生分別采用不等方式進行，各專業(yè)醫(yī)生分別采用不同的教程。有些手術過程也可以通過同的教程。有些手術過程也可以通過設計特殊的體外裝置進行培訓。設計特殊的體外裝置進行培訓。 普外醫(yī)師

9、的培訓教程普外醫(yī)師的培訓教程uTrocar的置入及氣腹的建立的置入及氣腹的建立u診斷性腔鏡診斷性腔鏡u膽囊切除術膽囊切除術u闌尾切除術闌尾切除術u腹股溝疝修補術腹股溝疝修補術u肝臟部分切除術肝臟部分切除術u腸損傷的建立及修補腸損傷的建立及修補u腸切除吻合術腸切除吻合術u胃腸吻合術胃腸吻合術u脾切除術脾切除術u血管損傷的模擬及處理血管損傷的模擬及處理泌尿外科醫(yī)師的培訓教程泌尿外科醫(yī)師的培訓教程 u經腹膜后腔鏡部分（動物左側或右經腹膜后腔鏡部分（動物左側或右側臥位）側臥位） 后腹腔鏡氣腹條件的建立后腹腔鏡氣腹條件的建立 腎門的游離腎門的游離 輸尿管的游離、切開、支架管置輸尿管的游離、切開、支架管置

10、入、縫合入、縫合 腎切除術腎切除術 泌尿外科醫(yī)師的培訓教程泌尿外科醫(yī)師的培訓教程u經腹腔腎臟手術部分（動物右側或經腹腔腎臟手術部分（動物右側或左側臥位）左側臥位） 腎臟部分切除術腎臟部分切除術 經腹腔腎切除術經腹腔腎切除術 血管損傷的模擬及處理血管損傷的模擬及處理 婦科醫(yī)師的培訓教程婦科醫(yī)師的培訓教程 uTrocar的置入及氣腹的建立的置入及氣腹的建立u診斷性腔鏡診斷性腔鏡u腔鏡下絕育腔鏡下絕育u輸卵管復通輸卵管復通u卵巢囊腫切除術卵巢囊腫切除術u卵巢切除術卵巢切除術u子宮切除術子宮切除術 培訓結果的評價及向人體手術的轉化培訓結果的評價及向人體手術的轉化 u各種腹腔鏡培訓的目的都是為了使外科醫(yī)

11、生在進行人體手術各種腹腔鏡培訓的目的都是為了使外科醫(yī)生在進行人體手術時能夠更加熟練，從而降低病人的風險。時能夠更加熟練，從而降低病人的風險。u對于不同培訓的有效性的評估主要是通過對比學員在人體手對于不同培訓的有效性的評估主要是通過對比學員在人體手術中的表現來判定的。術中的表現來判定的。 u盡管培訓可以改善學員的手術技術并加速其手術的進步，但盡管培訓可以改善學員的手術技術并加速其手術的進步，但是傳統(tǒng)的、手術室中上下級醫(yī)師之間一對一的教學方式在培是傳統(tǒng)的、手術室中上下級醫(yī)師之間一對一的教學方式在培訓向手術轉化的過程當中仍然是非常必要的。訓向手術轉化的過程當中仍然是非常必要的。 護士培訓護士培訓 u

12、手術組人員不僅是指手術醫(yī)師，還包括麻醉醫(yī)師、器手術組人員不僅是指手術醫(yī)師，還包括麻醉醫(yī)師、器械護士、巡回護士，手術組的所有人員都要熟悉腹腔械護士、巡回護士，手術組的所有人員都要熟悉腹腔鏡手術的全過程。器械護士和巡回護士同樣應該進行鏡手術的全過程。器械護士和巡回護士同樣應該進行術前培訓，巡回護士不僅要完成以往常規(guī)手術的任務，術前培訓，巡回護士不僅要完成以往常規(guī)手術的任務，在沒有腹腔鏡設備管理技師的情況下，在手術中還要在沒有腹腔鏡設備管理技師的情況下，在手術中還要負責腹腔鏡設備的啟動和管理，保證手術中這些設備負責腹腔鏡設備的啟動和管理，保證手術中這些設備良好的工作狀態(tài)。器械護士應該熟悉各種腹腔鏡手

13、術良好的工作狀態(tài)。器械護士應該熟悉各種腹腔鏡手術器械的性能、使用和保養(yǎng)，了解腹腔鏡手術的步驟和器械的性能、使用和保養(yǎng)，了解腹腔鏡手術的步驟和傳統(tǒng)經旗手術的區(qū)別。傳統(tǒng)經旗手術的區(qū)別。 護士培訓護士培訓u理論學習理論學習 u設備的管理設備的管理 u手術配合手術配合 手術步驟手術步驟 u體位體位 u切口切口 u氣腹針及套管針穿刺氣腹針及套管針穿刺 u探查探查 u顯露顯露 空腔顯露空腔顯露 臟器的排空臟器的排空 抓鉗對器官的牽拉抓鉗對器官的牽拉 牽引器的牽引牽引器的牽引 縫合牽拉縫合牽拉 牽引帶的應用牽引帶的應用 手術技巧手術技巧 u分離分離 電刀分離電刀分離 超聲刀分離超聲刀分離 PK刀分離刀分離

14、Ligasure分離分離 氬氣刀分離氬氣刀分離 CUSA刀分離刀分離 鈍性分離鈍性分離 剪刀分離剪刀分離 手術技巧手術技巧u打結打結 體外打結法體外打結法 路德結路德結(Roeder knot) 手術技巧手術技巧漁人結漁人結(fisherman knot) 手術技巧手術技巧韋氏結韋氏結(wisten knot) 手術技巧手術技巧擠塞結擠塞結(jamming knot) 手術技巧手術技巧修正結修正結(revising knot) 手術技巧手術技巧u體內打結法體內打結法 傳統(tǒng)結傳統(tǒng)結(conventional knot)手術技巧手術技巧時鐘結時鐘結(closk knot)手術技巧手術技巧阿伯丁結阿

15、伯丁結(Aberdeen knot)手術技巧手術技巧中國結中國結手術技巧手術技巧u止血止血u標本的取出標本的取出u腹腔鏡的把持腹腔鏡的把持手術技巧手術技巧u縫合技術縫合技術 間斷縫合間斷縫合 連續(xù)縫合連續(xù)縫合手術技巧手術技巧u吻合技術吻合技術 線形釘合法線形釘合法 端端-端吻合法端吻合法u網狀假體的釘合技術網狀假體的釘合技術手術器械手術器械u氣腹針氣腹針手術器械手術器械u套管穿刺器套管穿刺器手術器械手術器械u套管穿刺器套管穿刺器手術器械手術器械u套管穿刺器套管穿刺器手術器械手術器械u手術鉗手術鉗 抓鉗抓鉗 用于夾持組織的鉗子，常用的抓鉗直徑為用于夾持組織的鉗子，常用的抓鉗直徑為5mm和和10m

16、m。又分為損傷抓鉗和無損傷抓鉗兩種。又分為損傷抓鉗和無損傷抓鉗兩種。鉗口有鉗口有“V”形和形和“U”形之分。形之分。 分離鉗分離鉗 同常規(guī)手術器械一樣，腹腔鏡手術常用同常規(guī)手術器械一樣，腹腔鏡手術常用直、彎分離鉗分離組織，由于腹腔鏡手術操作的特直、彎分離鉗分離組織，由于腹腔鏡手術操作的特殊性，除直、彎形狀的分離鉗外，還有一些特殊角殊性，除直、彎形狀的分離鉗外，還有一些特殊角度的分離鉗。度的分離鉗。手術器械手術器械手術器械手術器械u手術剪刀手術剪刀手術器械手術器械u施夾器與夾釘施夾器與夾釘手術器械手術器械u針持與縫合器針持與縫合器手術器械手術器械u結扎套圈器結扎套圈器手術器械手術器械u打結器打結

17、器手術器械手術器械u單發(fā)釘合器，即疝修補釘合器：可釘單發(fā)釘合器，即疝修補釘合器：可釘合片狀組織，均于疝修補術補片的固合片狀組織，均于疝修補術補片的固定及腹膜關閉。定及腹膜關閉。手術器械手術器械u吻合器吻合器手術器械手術器械u電分離器及電凝棒電分離器及電凝棒手術器械手術器械u標本娩出器械標本娩出器械 標本娩出袋標本娩出袋 標本粉碎器標本粉碎器 腹壁撐開器腹壁撐開器手術器械手術器械u造影鉗及造影管造影鉗及造影管 中空的長桿及末端的弧形鉗口，中空的長桿及末端的弧形鉗口，可通過可通過并固定造影管，是經膽囊管膽道造影的并固定造影管，是經膽囊管膽道造影的專用器專用器械。械。手術器械手術器械u內鏡手術刀內鏡

18、手術刀 內鏡手術刀有單刃刀、雙刃刀、尖刀、內鏡手術刀有單刃刀、雙刃刀、尖刀、圓刀，可安全地用于內鏡下的切割。鐮狀手術圓刀，可安全地用于內鏡下的切割。鐮狀手術刀主要用于內鏡膽總管切開。刀主要用于內鏡膽總管切開。手術器械手術器械u活檢鉗活檢鉗手術器械手術器械u牽開器和撥棒牽開器和撥棒手術器械手術器械u氣腹袖套氣腹袖套設備保養(yǎng)設備保養(yǎng)u腹腔鏡手術設備及器械比常規(guī)手術器械構造復雜、精細，腹腔鏡手術設備及器械比常規(guī)手術器械構造復雜、精細，保養(yǎng)的好壞關系到使用壽命，最好有專人保養(yǎng)，負責保保養(yǎng)的好壞關系到使用壽命，最好有專人保養(yǎng)，負責保養(yǎng)的人應該熟悉整套設備和器械。養(yǎng)的人應該熟悉整套設備和器械。設備保養(yǎng)設備

19、保養(yǎng)u器械的使用壽命與它保養(yǎng)的好壞很大的關系。手術器械的使用壽命與它保養(yǎng)的好壞很大的關系。手術后，將器械沖洗干凈擦干或吹干，特別是空心管后，將器械沖洗干凈擦干或吹干，特別是空心管道的器械內一定要使之干凈干燥。金屬部分用醫(yī)用道的器械內一定要使之干凈干燥。金屬部分用醫(yī)用石醋油薄薄地涂一層。器械應放在器械柜內，任何石醋油薄薄地涂一層。器械應放在器械柜內，任何時候都不應該將器械掉在地上或使器械彎曲。時候都不應該將器械掉在地上或使器械彎曲。設備保養(yǎng)設備保養(yǎng)u腹腔鏡手術設備包括攝像機、錄像機、監(jiān)視器、氣腹機、腹腔鏡手術設備包括攝像機、錄像機、監(jiān)視器、氣腹機、電凝器及沖洗器等，應有固定的放置室及專用的放置臺電凝器及沖洗器等，應有固定的放置室及專用的放置臺（架），如能夠設置固定而專用的手術間可防止過多的（架），如能夠設置固定而專用的手術間可防止過多的移動而造成對設備震動損害。移動而造成對設備震動損害。設備保養(yǎng)設備保養(yǎng)u每次手術完畢后，應逐一檢查其性能是否完好，再每次手術完畢后，應逐一檢查其性能是否完好，再切斷電源。放置的地方應做到防潮、防曬，并遠離切斷電源。放置的地方應做到防潮、防曬，并遠離油污、遠離有毒、有害、易燃、易爆及腐蝕性液氣油污、遠離有毒、有害、易