病歷分析高血壓

1、一例高血壓伴糖耐量異?；颊叩牟v分析高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，高血壓患者常常伴隨多種并發(fā)癥，如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等。孫寧玲等1在全國(guó)5個(gè)中心對(duì)5021名無(wú)明確糖尿病史，空腹血糖在5.6mmol/L以上的高血壓患者進(jìn)行的流行病學(xué)篩查顯示，新檢出糖尿病和糖代謝異常率分別為7.1%和21.3%，中國(guó)高血壓防治指南2010指出，高血壓人群的糖尿病患病率平均為18%。因此，對(duì)高血壓伴糖耐量異常的患者進(jìn)行合理的降壓方案選擇，對(duì)防止和延緩患者向糖尿病的進(jìn)展至關(guān)重要。本文即對(duì)一例高血壓伴糖耐量異?；颊叩慕祲悍桨高M(jìn)行分析和干預(yù)。1. 病歷摘要：患者，男，40歲，

2、以“發(fā)作性頭暈伴暈厥9小時(shí)余”為主訴入院?；颊?0余年前，于情緒激動(dòng)后出現(xiàn)暈厥，伴視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)意識(shí)喪失、四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、口吐白沫。持續(xù)約半小時(shí)后緩解，就診于我院，測(cè)血壓最高達(dá)200/160mmHg診斷為高血壓性暈厥，予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。院外規(guī)律口服降壓藥物（具體用藥不詳）。3余年前于勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴隨癥狀及持續(xù)時(shí)間同前，再次就診于我院，予以降壓、擴(kuò)血管等藥物治療后好轉(zhuǎn)，院外口服降壓藥物（苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo厄貝沙坦分散片75mgqdpo）。9小時(shí)前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，伴隨癥狀及持續(xù)時(shí)間同前。于我院門診，測(cè)血壓190/120mmHg予以“硝苯地平注射液”后癥狀緩解

3、。檢查體溫：35.8C,脈搏：86次/分，呼吸：20次/分，血壓：158/88mmHg心律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音，雙下肢無(wú)水腫?；颊呷朐涸\斷：1.高血壓病3級(jí)很高危2.椎底動(dòng)脈供血不足？患者入院后給予左旋氨氯地平片(2.5mgpoqd)+美托洛爾緩釋片(23.75mgpoqd)+氫氯噻嗪片(25mgpoqd)三藥聯(lián)合降壓，同時(shí)給予阿司匹林腸溶片(100mgpoqd)抗血小板，阿托伐他汀片(10mgpoqn)調(diào)脂治療?；颊呷朐汉蟮谌眨獕海?30/82mmHg?？茩z查血生化ALT47U/LT,AST53U/LT,CHOL(總膽固醇)5.88mmol/LT,TG

4、(甘油三酯)2.90mmol/LT,尿液檢查PH=5.5,GLU(葡萄糖)2+T,頭部CT無(wú)明顯異常?；颊呷朐汉蟮谖迦?，監(jiān)測(cè)空腹血糖5.8-7.9mmol/L，雖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但考慮患者已有糖耐量異常，藥師建議調(diào)整患者的降壓方案，將噻嗪類利尿劑改為ACEI/ARB類藥物，醫(yī)師未采納。患者入院后第八日，血壓：115/76mmHg患者要求出院。出院診斷：1.高血壓病3級(jí)很高危；2.糖耐量異。2. 患者院外降壓治療不理想的分析與討論患者院外口服降壓藥物苯磺酸氨氯地平片(5mgqdpo)和厄貝沙坦分散片(75mgqdpo)進(jìn)行降壓治療。氨氯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，起作用與硝苯地平相似，但對(duì)血

5、管的選擇性更強(qiáng)，降壓作用緩慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一日口服一次即可，生物利用度較高（52%-88%,ti/2約30小時(shí)。氨氯地平為CCB類藥物中研究比較廣泛的一種降壓藥物，不良反應(yīng)少，能夠長(zhǎng)期持久控制血壓，減少心腦血管事件。厄貝沙坦為ARB類藥物，降壓的同時(shí)對(duì)患者的靶器官有保護(hù)作用，口服每次150mg每日1次，生物利用度60%-80%tmax為4-6小時(shí)，tl/2為11-15小時(shí)。該患者院外血壓控制不理想可能原因：患者降壓藥物劑量偏小。需要聯(lián)合小劑量的利尿劑或B受體阻滯劑進(jìn)行三聯(lián)降壓。患者院外未規(guī)律服用降壓藥物?；颊呱畈灰?guī)律，有吸煙及飲酒史，且易出現(xiàn)情緒波動(dòng)而影響血壓。3. 患者入院時(shí)緊急降壓方案

6、的分析與討論患者入院時(shí)頭暈伴暈厥，門診測(cè)血壓190/120mmHg予以“硝苯地平注射液”后癥狀緩解。參照中國(guó)高血壓防治指南（2010），高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg,同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。該患者無(wú)明顯的靶器官損害，屬于高血壓亞急癥，可在24-48h將血壓緩慢降至160/100mmHg沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明此種情況下緊急降壓治療可以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥患者可通過(guò)口服降壓藥控制，如

7、鈣通道阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、a受體阻滯劑、B受體阻滯劑，還可根據(jù)情況應(yīng)用袢利尿劑。門診給予患者“硝苯地平注射液”進(jìn)行緊急降壓不合理。硝苯地平降壓迅速且作用強(qiáng)，口服制劑10分鐘生效，1-2h達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)6-7h,靜脈注射10分鐘內(nèi)可降低血壓21%-26%。對(duì)于高血壓急癥患者一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25%，在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。該患者為高血壓亞急癥，無(wú)靶器官損害，短時(shí)

8、間內(nèi)急驟降壓，可能造成血流灌注減少、心腦損傷。藥師建議可以用口服短效降壓藥（如卡托普利、拉貝洛爾，可樂(lè)寧）等。4患者住院期間降壓方案的討論與分析患者入院第二天，尿常規(guī)回示GLU（葡萄糖）2+T，監(jiān)測(cè)患者空腹血糖5.8-7.9mmol/L，提示患者存在糖耐量異常，醫(yī)師繼續(xù)采用左旋氨氯地平片+美托洛爾緩釋片+氫氯噻嗪片三聯(lián)方案，未對(duì)患者的降壓方案進(jìn)行調(diào)整，不合理。1 ）CCB類藥物的選擇：鈣拮抗劑能選擇性地作用于血管平滑肌及心肌細(xì)胞膜，阻止鈣離子內(nèi)流，降低外周血管阻力而使血壓下降，同時(shí)對(duì)糖和脂肪代謝無(wú)影響。長(zhǎng)效鈣拮抗劑是高血壓合并糖尿病患者在ACEI或ARB治療基礎(chǔ)上首選的聯(lián)合用藥。因此對(duì)于存在糖

9、耐量異常的高血壓患者選擇左旋氨氯地平作為降壓聯(lián)合用藥之一是合理的。2 ）美托洛爾緩釋片的選擇：選擇性Bi受體阻滯劑對(duì)血糖血脂影響很小或無(wú)影響，適合高血壓合并糖尿病患者的治療。非選擇性B受體阻滯劑，因?yàn)樽钄郆2受體可能對(duì)糖、脂肪代謝產(chǎn)生不良影響，阻礙B2受體介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用，加重糖尿病周圍血管病變，故不適于高血壓合并糖尿病患者的治療。美托洛爾屬于高度選擇性Bi受體阻滯劑，不影響糖脂代謝。同時(shí)使用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB和B受體阻滯劑：前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消B受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用，兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕?；颊呷朐旱诙兆栽V焦慮，入睡困難，B受體阻

10、滯劑對(duì)于交感神經(jīng)活性增高如伴焦慮緊張等精神壓力的高血壓患者效果較好，因此選用美托洛爾緩釋片作為聯(lián)合降壓藥物之一合理。3 ）噻嗪類利尿劑的選擇：噻嗪類利尿劑一直被用作高血壓治療的一線藥物，小劑量噻嗪類藥物對(duì)代謝的影響較小，不增加發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)性，大劑量噻嗪類利尿劑可能對(duì)糖、脂代謝或電解質(zhì)有影響，不建議大劑量應(yīng)用。噻嗪類利尿劑聯(lián)合B受體阻滯劑降壓幅度與其它組合方案相當(dāng)，但代謝相關(guān)不良反應(yīng)更多見(jiàn)，新發(fā)糖尿病發(fā)生率更高，不推薦兩者聯(lián)合用于伴代謝綜合征、糖耐量異?；蛱悄虿〉母哐獕夯颊?。因此選擇氫氯噻嗪片作為該患者的聯(lián)合降壓藥物之一不合理。4 ）對(duì)于該患者合理降壓方案的選擇：ACEI/ARB具有改

11、善糖代謝的作用。ARB類藥物改善糖代謝的機(jī)制包括增加胰島素分泌，改善胰島素敏感性，降低交感神經(jīng)活性等。ACEI和ARB樣具有一定程度的改善糖代謝的作用。雷米普利和羅格列酮減少糖尿病研究(diabetesreductionassessmentwithramiprilandrosiglitazonemedicationtrail,DREAM)結(jié)果顯示，糖耐量異?；颊咴谄骄?年的隨訪中，與安慰劑比較，足量使用ACEI雷米普利(10mg)明顯降低了餐后2h血糖的水平。VALUE研究結(jié)果顯示，以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療組血壓降低不如對(duì)照組，但新發(fā)糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低了23%。對(duì)2006年以來(lái)22項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究

12、，入組時(shí)無(wú)糖尿病的患者143153例進(jìn)行薈萃分析，降壓藥物對(duì)新發(fā)糖尿病的降低作用從大到小依次為：ARBACEI、鈣拮抗劑、安慰劑、B受體阻滯劑和利尿劑。ACEI/ARB在高血壓伴糖尿病患者治療地位的評(píng)價(jià)及指南的推薦“中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010版)”指出，腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑(ACEI或ARB)為高血壓伴糖尿病患者的首選降壓藥物4。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(AmericanDiabetesAssociation,ADA)糖尿病診斷和治療指南(2013)指出，在患有糖尿病的高血壓人群中，RAS阻斷劑(ACEI或ARB)可用作首選治療和聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥。因此對(duì)于該高血壓伴糖耐量異常的患者

13、可在ACEI/ARB的基礎(chǔ)上聯(lián)合CCB類和小劑量選擇性Bi受體阻滯劑進(jìn)行降壓治療。5.總結(jié)本例患者為高血壓伴糖耐量異常，在為患者選用降壓藥物的同時(shí)應(yīng)充分考慮到哪些藥物對(duì)患者的血糖有影響，不僅要將患者的血壓控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)，還應(yīng)防止和延緩患者向糖尿病的進(jìn)展，因此為患者制定合理的個(gè)體化降壓方案至關(guān)重要。該患者的降壓目標(biāo)w140/80mmHg降壓藥物首選ACEI/ARB,鑒于ARB在國(guó)人有更好的安全和依從性，可優(yōu)先選擇。藥師認(rèn)為該患者的最優(yōu)降壓方案應(yīng)在ARB治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合CCB類和小劑量選擇性Bi受體阻滯劑，如：厄貝沙坦分散片(150mgqdpo)+左旋氨氯地平片(2.5mgpoqd)+美托洛爾

14、緩釋片(23.75mgpoqd)。在臨床用藥過(guò)程中，醫(yī)師更多關(guān)注的是藥物的適應(yīng)癥和藥理作用，而臨床藥師注重的是藥物的合理使用，即從藥物作用機(jī)制、藥物不良反應(yīng)、藥物的相互作用、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的角度把握用藥，與臨床醫(yī)師一起針對(duì)患者具體情況優(yōu)化治療方案，促進(jìn)臨床用藥的安全、有效、合理。1 孫寧玲,王鴻懿,廖玉華.原發(fā)性高血壓患者白蛋白尿與糖代謝紊亂J.中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1140.2 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010J.中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.3 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導(dǎo)意見(jiàn)2013J.中國(guó)糖尿病雜志,2013.4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南2010J.中國(guó)糖尿病雜志,2012,20(1):后插1-36.5 AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2013J.