RAAS抑制劑保護之旅

1、RAAS抑制劑的保護之旅抑制劑的保護之旅主要內(nèi)容主要內(nèi)容2抗高血壓藥物的分類抗高血壓藥物的分類RAAS系統(tǒng)抑制劑的特點系統(tǒng)抑制劑的特點高血壓治療中的新進展高血壓治療中的新進展血血 壓壓心率心率心輸出量心輸出量心肌收縮力心肌收縮力外周阻力外周阻力回心血量回心血量神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)交感神經(jīng)與血管中樞交感神經(jīng)與血管中樞RAAS, AVP, ETEDRF, ANP, 緩激肽等緩激肽等影響血壓的因素影響血壓的因素一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)二、體液調(diào)節(jié)：腎素二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)可樂定可樂定 利美尼定利美尼定美卡拉明美卡拉明利

2、血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛爾普萘洛爾 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉貝洛爾拉貝洛爾肼屈嗪肼屈嗪 硝普鈉硝普鈉硝苯地平硝苯地平米諾地爾米諾地爾中樞中樞神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)末梢遞末梢遞質(zhì)釋放質(zhì)釋放突觸后突觸后膜受體膜受體血管平滑肌血管平滑肌血管緊張血管緊張 素原素原血管緊張血管緊張 素素I血管緊張血管緊張 素素II腎素腎素腎臟腎臟 -R-R阻斷藥阻斷藥ACEIACEACE X XATAT1 1受體受體: : 血管收縮等血管收縮等AT1-阻阻 X醛固酮醛固酮:水鈉潴留水鈉潴留利尿藥利尿藥:螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 噻嗪類噻嗪類 X X抗高血壓藥種類抗高血壓藥種類 根據(jù)作用部位及作用機制根據(jù)作用部位及作用機制, ,分為以下四

3、大類：分為以下四大類： 1.利尿藥利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪、吲達帕胺等吲達帕胺等2.交交感神經(jīng)抑制藥感神經(jīng)抑制藥 中樞降壓藥中樞降壓藥: : 可樂定可樂定 神經(jīng)節(jié)阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥: :美卡拉明美卡拉明 去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥: :利血平、胍乙啶利血平、胍乙啶 腎上腺素受體腎上腺素受體阻斷藥阻斷藥: : 受體阻斷藥受體阻斷藥：普萘洛爾普萘洛爾 1受體阻斷藥受體阻斷藥：哌唑嗪等哌唑嗪等 1和受體阻斷藥，拉貝洛爾拉貝洛爾3. 腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 ACEI：卡托普利卡托普利等等 AT1-阻：阻：氯沙坦、纈沙坦氯沙坦、纈沙坦等等4. 血管

4、擴張藥血管擴張藥 直接擴張血管藥直接擴張血管藥：肼屈嗪、肼屈嗪、硝普鈉硝普鈉 CCB：硝苯地平等硝苯地平等 鉀通道開放藥：鉀通道開放藥：米諾地爾等米諾地爾等主要內(nèi)容主要內(nèi)容6抗高血壓藥物的分類抗高血壓藥物的分類RAAS系統(tǒng)抑制劑的特點系統(tǒng)抑制劑的特點高血壓治療中的新進展高血壓治療中的新進展RAAS系統(tǒng)概況腎素血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素 I I血管緊張素血管緊張素IIII醛固酮醛固酮后葉垂體腎上腺皮質(zhì)腎小球出球小動脈致密斑入球小動脈腎素釋放腎素釋放Na+排出腎單位 灌注壓 交感神經(jīng)活性 流經(jīng)致密斑的NaCl 灌注壓 交感神經(jīng)活性 流經(jīng)致密斑的NaCl ANP 血管緊張素 II血

5、管緊張素原血管緊張素原angiotensinogen血管緊張素血管緊張素I Iangiotensin IRAAS激肽釋放酶激肽釋放酶激肽原激肽原緩激肽失活肽失活肽 腎素腎素血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng) （renin-angiotensin system RAS）血管緊張素血管緊張素IIAngiotensin II（Ang II）腎素腎素糜蛋白酶糜蛋白酶chymaseACE（激肽酶（激肽酶II）激活激活興興奮奮分分解解激肽釋放酶激肽系統(tǒng)（激肽釋放酶激肽系統(tǒng)（KKSKKS）激激肽肽B2受受體體激肽酶激肽酶（ACE）激肽釋放酶激肽釋放酶失活肽失活肽緩激肽緩激肽磷脂酶磷脂酶CIP3、Ca2+NO合酶、

6、磷合酶、磷脂酶脂酶A2興奮興奮NO、PGI2舒張血管，降低血壓；抗血小舒張血管，降低血壓；抗血小板聚集；抗心血管增生重構(gòu)板聚集；抗心血管增生重構(gòu)激肽原激肽原?血管緊張素血管緊張素原血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（酶（ACEACE）（激肽酶（激肽酶）AT2血管緊張素血管緊張素效應(yīng)AT1腎素腎素血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）ACEIACEI和和ARBARB的比較的比較 ARB ACEI 完全阻斷生成的Ang 只阻滯ACE途徑生成 與受體結(jié)合 的Ag 只阻滯AT1 受體 抑制AT1、AT2、 AT3、AT4受體效應(yīng) 不影響AT2、AT3、AT4受體 不影響KK系統(tǒng) 加強KK系統(tǒng)作用 不發(fā)

7、生咳嗽 咳嗽相對常見 無Ag 、ALd逃逸 Ag 、ALd逃逸組織組織RAASRAAS的水平高于血漿的水平高于血漿RAASRAASAng (fmol/g)10001101000.1Ang IAng IIPlasmaHeartKidneyAdrenalvan Kats et al., Circulation 2000; van Kats et al., Kidney Int 2001組織組織RAAS長期作用：靶器官損傷的重要環(huán)長期作用：靶器官損傷的重要環(huán)節(jié)節(jié)Journal of Human Hypertension (2004) 18, 599606循環(huán)循環(huán)RAAS組織組織RAAS短期作用短期作

8、用長期作用長期作用血管緊張素血管緊張素 通過刺激醛固酮分泌對鈉水進行重吸收 收縮血管 正性肌力作用 致心律失常作用 腎小球內(nèi)壓增加 蛋白尿 腎小球硬化 血管重塑 動脈粥樣硬化 心臟肥厚主要內(nèi)容主要內(nèi)容14抗高血壓藥物的分類抗高血壓藥物的分類RAAS系統(tǒng)阻滯劑的特點系統(tǒng)阻滯劑的特點高血壓治療中的新進展與高血壓治療中的新進展與RAAS目錄一、新指南新動向二、新熱點新話題三、新聯(lián)合新挑戰(zhàn)四、新結(jié)論新共識指南與時俱進的更新首次首次提出高血壓是“心血管綜合征”強調(diào)降壓和靶器官保護并舉的綜合干預(yù)綜合干預(yù)強調(diào)對低危、中?；颊哌M行早期干預(yù)早期干預(yù)超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素首次首次將

9、IGT列入心血管危險因素合并糖尿病的高血壓患者均被定義為極高危人群代謝綜合征顯著增加心血管風(fēng)險：我國代謝綜合征以肥胖肥胖+高血壓高血壓+血脂異常血脂異常/肥胖糖代謝異常高血壓肥胖糖代謝異常高血壓最為常見從從2005年到年到2010年，中國高血壓防治指南的更新年，中國高血壓防治指南的更新從從2005年到年到2010年，中國高血壓防治指南的年，中國高血壓防治指南的更新更新指南與時俱進的更新ACEI/ARB的適用人群均新增了“冠心病冠心病”患者ARB的使用人群新增了“心房顫動預(yù)防心房顫動預(yù)防”首次首次用尿白蛋白定量替換尿微量白蛋白作為高血壓實驗室檢查腎損害的診斷性評估項目 首次首次將估算的腎小球濾過

10、率降低(eGFR60ml/min/1.73m2 )作為高血壓危險分層的腎損害評價標(biāo)準(zhǔn) ACEI擁有全部腎病適應(yīng)癥：糖尿病腎病，非糖尿病腎病，蛋白尿和微量蛋白尿從從2005年到年到2010年，年，中國高血壓指南，中國高血壓指南，ACEI的適用人群擴展至的適用人群擴展至9個個2005年修訂版年修訂版2010年修訂版年修訂版充血性心力衰竭充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病冠心病左室功能不全左室功能不全左心室肥厚左心室肥厚非糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室功能不全左心室功能不全1 型糖尿病腎病型糖尿病腎病頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化蛋白尿蛋白尿非糖尿病腎病非糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病

11、腎病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿代謝綜合征代謝綜合征從從2005年到年到2010年，年， 中國高血壓指南，中國高血壓指南，ARB的適用人群擴展至的適用人群擴展至8個個2005年修訂版年修訂版2010年修訂版年修訂版2 型糖尿病腎病型糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿蛋白尿/ 微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病冠心病左室肥厚左室肥厚心力衰竭心力衰竭ACEI 所致咳嗽所致咳嗽左室肥厚心房顫動預(yù)防心房顫動預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征代謝綜合征目錄一、新指南新動向二、新熱點新話題三、新聯(lián)合新挑戰(zhàn)四、新結(jié)論新共識ARBARB降壓藥物降壓藥物？質(zhì)疑質(zhì)疑 20092009年年

12、MesserliMesserli等對等對ARBARB大型臨床試驗的最新薈萃大型臨床試驗的最新薈萃分析，分析，ARBARB預(yù)防卒中有一定療效，但預(yù)防心梗不如預(yù)防卒中有一定療效，但預(yù)防心梗不如其它藥物其它藥物 PROFESSPROFESS研究未發(fā)現(xiàn)替米沙坦帶來更多卒中益處研究未發(fā)現(xiàn)替米沙坦帶來更多卒中益處 TRANSANDTRANSAND研究：替米沙坦與安慰劑比較，雖然帶研究：替米沙坦與安慰劑比較，雖然帶來血壓的進一步下降，但未帶來更多臨床硬終點來血壓的進一步下降，但未帶來更多臨床硬終點獲益獲益ARBARB降壓藥物降壓藥物？致癌致癌 20102010年年6 6月月柳葉刀柳葉刀腫瘤學(xué)腫瘤學(xué)（TheT

13、he LancetLancet OncologyOncology）雜志發(fā)表的一）雜志發(fā)表的一項薈萃分析研究結(jié)果表明項薈萃分析研究結(jié)果表明ARBARB與新診斷癌與新診斷癌癥危險增加有部分的相關(guān)癥危險增加有部分的相關(guān) 目錄一、新指南新動向二、新熱點新話題三、新聯(lián)合新挑戰(zhàn)四、新結(jié)論新共識新指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案：RAS阻斷劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合是優(yōu)選聯(lián)合治療方案中樞作用藥中樞作用藥+阻滯劑阻滯劑噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑保鉀利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑ACEI+ARBD-CCB+保鉀利尿劑保鉀利尿劑ARB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑ARB+阻滯劑阻滯劑阻滯劑阻滯劑+阻滯劑阻滯劑D-C

14、CB+ACEIACEI+阻滯劑阻滯劑利尿劑利尿劑+阻滯劑阻滯劑D-CCB+ARB優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦一般推薦一般推薦不常規(guī)推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ 阻滯劑阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用 ACEI和ARB是今后有前途的搭檔利尿劑利尿劑BACEI or ARBCCB常用常用ACCOMPLISHACCOMPLISH研究研究（20082008年年ACCACC年會上公布）年會上公布） AC組（貝拉普利+氨氯地平）降低收縮壓優(yōu)于AD組（貝拉普利+氫氯噻嗪）：129.3vs130,P0.05 AC組在預(yù)防心血管事件方面優(yōu)于AD組:能顯著減少心血管死亡、心梗、卒中

15、、UA住院、PCI、和復(fù)蘇成功的猝死主要終點20%（P=0.0002）。 對經(jīng)典聯(lián)合方式的挑戰(zhàn)？對經(jīng)典聯(lián)合方式的挑戰(zhàn)？合理聯(lián)合治療加強了對靶器官的保護利尿劑利尿劑CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿劑對RAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起的高鉀發(fā)病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水腫 目錄一、新指南新動向二、新熱點新話題三、新聯(lián)合新挑戰(zhàn)四、新結(jié)論新共識 利尿劑、ACEI 、ARB 、 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑. A類藥有類效應(yīng)現(xiàn)象（ A類藥先選ACEI ），B類藥無類效應(yīng)現(xiàn)象（倍它樂克、比索洛爾、卡維地羅） 若必用CCB，須選氨氯地平和非洛地平。對治療心衰，有相對優(yōu)勢的

16、降壓藥對治療心衰，有相對優(yōu)勢的降壓藥 利尿劑利尿劑優(yōu)于其它類（來自歐美、日本、中國的42項臨床試驗進行的薈萃分析以及ALLHAT研究）。 CCB可使冠心病伴高血壓病患者的新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率減少38%。 (ACTION證明) 目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常、但有動脈硬化、糖尿病或其它心血管危險因素時，可用ACEIACEI預(yù)防心衰(中國專家共識）對預(yù)防心衰對預(yù)防心衰，有相對優(yōu)勢的降壓藥有相對優(yōu)勢的降壓藥 左室肥厚(LVH)是引起心衰的重要危險因素，因此阻止或逆轉(zhuǎn)LVH，可能預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。 逆轉(zhuǎn)LVH ACEI、ARB、CCB、受體阻滯劑和利尿劑均有益，但其中以ACEI和ARB的療效更明顯對

17、改善左心室肥厚，有相對優(yōu)勢的降壓藥對改善左心室肥厚，有相對優(yōu)勢的降壓藥對延緩糖尿病和非糖尿病腎病腎功能不全以對延緩糖尿病和非糖尿病腎病腎功能不全以及預(yù)防新發(fā)糖尿病，具有相對優(yōu)勢的降壓藥及預(yù)防新發(fā)糖尿病，具有相對優(yōu)勢的降壓藥 ACEI或ARB優(yōu)于其它類別的降壓藥。 受體阻滯劑和利尿劑會增加新發(fā)糖尿病 CCB不會增加新發(fā)糖尿病 受體阻滯劑與ACEI具有不可替代的作用。 聯(lián)合CCB，能有效控制血壓、并控制心絞痛癥狀。 氨氯地平還可以預(yù)防心肌梗死的發(fā)生，并改善預(yù)后。 硝苯地平控釋片可降低冠心病的心衰發(fā)生率。 在抗心絞痛方面在抗心絞痛方面具有相對優(yōu)勢的降壓藥具有相對優(yōu)勢的降壓藥 ACEI （a類推薦，有類效應(yīng)） 受體阻滯劑（受體阻滯劑（ a類推薦。無類