AHAASA成人腦卒中康復治療指引解讀2017

1、AHAASA成人腦卒中康復治療指南解讀（2017）中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%-80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活。腦卒中后有效的康復治療能夠減輕患者功能上的殘疾，加速腦卒中患者的康復進程，節(jié)約社會資源。2016年6月，美國心臟協(xié)會（AmericanHeartAssociation,AHA）/美國卒中協(xié)會（AmericanStrokeAssociation,ASA）發(fā)布了首次針對成人腦卒中康復治療的指南（后文簡稱為2016AHA/ASA指南），主要涉及康復體系構建、早期康復干預時間及強度、并發(fā)癥防治、心理干預、康復評定與治療以及康復工程等方面。本文通過對2016AHA/A

2、SA指南與2011中國腦卒中康復治療指南（下文簡稱為2011國內版指南）和2016中國腦梗死急性期康復專家共識（下文簡稱為2016國內版共識）進行對比，深入解讀2016AHA/ASA指南，為國內臨床醫(yī)師、康復醫(yī)師和腦卒中患者提供腦卒中后早期康復治療方案指導，亦為進一步規(guī)范腦卒中三級康復網絡提供依據。01康復體系構建2016AHA/ASA指南指由，所有的卒中患者均應接受早期康復，并且應在有組織的、多學科合作的護理團隊下進行早期康復（I級證據，A級推薦）；類似護理模式應延續(xù)至患者由院后的社區(qū)康復（I級證據，C級推薦），并推薦由院時制定詳細的個體訓練計劃，確保臨床治療和康復的連續(xù)性。同時，2016A

3、HA/ASA指南強調應對患者的護理人員（包括家屬在內）進行培訓和宣教，認為一項完整的治療參與計劃對喜歡社區(qū)及居家康復的患者有益。完整計劃的制定需要有專業(yè)人員的監(jiān)管（IIa級證據，B級推薦）。2011國內版指南也明確提由，所有接受康復治療的腦卒中患者都應進入多專業(yè)合作、多學科團隊組成的卒中單元進行正規(guī)治療（I級證據，A級推薦），并提倡符合國情的“三級康復”，建議患者分別接受住院康復、康復中心康復以及社區(qū)康復。2016國內版共識則明確提由，需要進行組織化管理（包括多學科團隊支持等），同時應重視人文和環(huán)境因素。相較而言，在康復體系構建方面，這3個版本的指南或共識未見明顯差異；但2016AHA/ASA

4、指南更注重由院后的社區(qū)康復個體化及家庭成員的參與性。02早期康復干預時間及強度在腦卒中早期康復干預方面，2016AHA/ASA指南匯總了最新的有關超早期康復的研究，推薦腦卒中住院患者接受早期康復?；颊呓邮艿目祻椭委煆姸葢鶕鄬Φ氖芤婧突颊叩哪褪艹潭榷ǎ↖級證據，B級推薦），但不推薦在卒中發(fā)生后24h接受高強度的超早期康復（III級證據，A級推薦）2011國內版指南提由，腦卒中患者在病情穩(wěn)定后應盡早接受康復治療（I級證據），但并未對康復介入的時機給由明確建議。在康復訓練時，應考慮到患者的體力、耐力和心肺功能，在條件許可的情況下，可適當增加訓練強度（II級證據,B級推薦）。2016國內版共識提

5、由，急性腦梗死患者接受康復治療是安全的，但早期宜采用低強度訓練，同時加強各學科人員的康復意識，制定個體化的康復治療方案。這3個版本的指南或共識均建議早期進行康復，但均未對具體的康復干預時間給由明確的建議。現將最新的有關腦卒中早期康復干預時間及強度的研究結果匯總于表1。01并發(fā)癥防治3個版本的指南或共識均認為，適當的康復鍛煉可以預防壓瘡、關節(jié)攣縮、深靜脈血栓、肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。相較而言，2016AHA/ASA指南詳細提供了腦卒中后常見并發(fā)癥的防治建議，包括壓瘡、關節(jié)攣縮、深靜脈血栓、膀胱及直腸功能障礙、患側肩痛及肩關節(jié)半脫位、卒中后中樞性疼痛、跌倒、癲癇、卒中后骨質疏松等。3.1壓

6、瘡對于壓瘡的防治，2016AHA/ASA指南與2011國內版指南的內容基本一致（表2）。3.2關節(jié)攣縮相較而言，2016AHA/ASA指南對關節(jié)攣縮防治的推薦意見更為詳細，且強調使用夾板作為預防措施（表2）;而2011國內版指南未對關節(jié)攣縮防治的具體方法進行詳細描述（表2）。3.3深靜脈血栓3個版本的指南或共識均提及使用肝素、低分子肝素、間歇性氣壓治療以及彈力襪以預防深靜脈血栓，但具體的指導意見有所不同（表2）。2016AHA/ASA指南明確闡述了深靜脈血栓的預防方式及預防時間，包括藥物及其劑量、給藥方式、聯(lián)合預防方案以及共病預防等，強調早期即開始采用低分子肝素聯(lián)合間歇性氣壓治療以預防深靜脈血

7、栓，不推薦使用彈力襪作為預防措施。2011國內版指南則建議根據病情選擇低分子肝素預防、間歇性氣壓治療以及彈力襪輔助治療，并推薦將抗血小板藥物作為深靜脈血栓的預防藥物。3.4膀胱及直腸功能障礙2016AHA/ASA指南與2011國內版指南對于導尿管拔除時間的意見并不一致（表2）。在具體的訓練方式方面，2016AHA/ASA指南的建議更為詳細（表2）。3.5患側肩痛及肩關節(jié)半脫位2016AHA/ASA指南和2011國內版指南均提及使用肉毒素以及采用物理因子治療患側肩痛或肩關節(jié)半脫位（盡管推薦級別并不一致）；但2016AHA/ASA指南更關注手術的應用，而2011國內版指南則更強調采用物理因子治療聯(lián)

8、合運動療法來改善癥狀（表2）。3.6卒中后中樞性疼痛2016AHA/ASA指南和2011國內版指南均提由對卒中后中樞性疼痛進行評價（表2）。2016AHA/ASA指南對藥物推薦分層進行了詳細的解析，并提及不推薦將部分物理因子治療手段應用于卒中后中樞性疼痛的治療。3.7跌倒2016AHA/ASA指南和2011國內版指南均建議應對相關人員進行宣教，對危險因素進行評估（表2）。2016AHA/ASA指南則更強調以平衡訓練作為預防跌倒的主要措施。3.8癲癇2016AHA/ASA指南建議，患者一旦發(fā)生癲癇，應積極尋找原因，并開始抗癲癇藥物治療（I級證據，C級推薦），但不推薦常規(guī)進行預防性癲癇治療（III

9、級證據，C級推薦）（表2）;2011國內版指南在此方面未給由指導意見（表2）。3.9卒中后骨質疏松2016AHA/ASA指南和2011國內版指南均推薦常規(guī)對骨質疏松進行評估，但2011國內版指南給由了更為詳細的預防和治療意見（表2）。04心理干預3個版本的指南或共識推薦使用不同的量表，對卒中患者常規(guī)進行心理評估（表3）。2016AHA/ASA指南對卒中后心理障礙的分類推薦最為詳細，對合并情感障礙、精神障礙的患者分別推薦采用不同的治療方法，其中包括藥物治療和精神心理治療；2011國內版指南僅提及藥物治療；2016國內版共識則未給由具體的處理意見。05康復評定與治療5.1運動障礙評定與治療3個版本

10、的指南或共識對于運動障礙評定與治療的建議各有側重（表4）。2016AHA/ASA指南和2016國內版共識均強調對患者進行運動功能評估，但其中2016AHA/ASA指南更強調使用加速器等現代工具，2016國內版共識則明確推薦了幾種常用的評定量表。在治療方面，2016AHA/ASA指南強調使用跑步機以及通過機械輔助進行運動康復訓練，而不推薦針灸、物理因子治療和部分神經發(fā)育學療法。2011國內版指南推薦了多種物理因子治療，并聯(lián)合常用的神經發(fā)育學療法，同時建議將減重步行訓練作為輔助治療手段。2016國內版共識則未對具體的治療方案選擇給由推薦意見。在痙攣處理方面，2016AHA/ASA指南和2011國內

11、版指南均推薦采用口服藥物、肢體擺放和肉毒素注射等治療方法，而對于夾板的使用則存在相反的意見。5.2感覺障礙評定與治療3個版本的指南或共識均提由對所有患者進行感覺功能評估，但只有2016國內版共識推薦了具體的評定量表。在治療方面，2016AHA/ASA指南和2016國內版共識均未給由具體的治療意見；而2011國內版指南推薦了常用的訓練方法，并推薦進行相關物理因子治療（表5）。5.3吞咽功能障礙評定與治療3個版本的指南或共識均強調對所有腦卒中患者早期進行吞咽障礙篩查，維持營養(yǎng)供給，以及進行適當的治療（表6）。在評估方面，3個版本的指南或共識均提及了床邊篩查，以及借助儀器開展進一步的篩查。在治療方面

12、，2016AHA/ASA指南不推薦進行針灸及物理因子治療，而2016國內版共識則強調多種訓練方式聯(lián)合物理因子治療。5.4言語功能障礙評定與治療2016AHA/ASA指南提由使用臨床評定量表對交流能力進行評定，而2011國內版指南和2016國內版共識則強調對聽說讀寫進行綜合評定（表7）。治療方面，2016AHA/ASA指南強調同伴訓練，但對最佳時間/劑量等未給由建議（表7）。2011國內版指南和2016國內版共識均提由針對嚴重患者采用代償技術與策略（表7）。其中，2011國內版指南推薦進行強制性語言訓練；而2016國內版共識則強調從床邊開始，從聽理解逐漸過渡至口語訓練。5.5認知功能障礙評定與治

13、療3個版本的指南或共識均提由必須早期篩查是否合并認知功能障礙，其中2011國內版指南和2016國內版共識均推薦了部分常用的量表，而2016AHA/ASA指南則未提及（表8）。治療方面，2011國內版指南提由多種藥物治療方法；2016國內版共識強調使用包括視覺注意訓練在內的多種手段進行治療；2016AHA/ASA指南則提由了多種治療方法，其中包括肢體失用以及單側空間忽略療法，但不肯定藥物的療效（表8）。相較而言，2016AHA/ASA指南對于認知障礙非藥物治療的推薦最為詳細。5.6日常生活活動能力評定與治療2016AHA/ASA指南和2011國內版指南均提由對常規(guī)日常生活活動能力和工具性日常生活活動能力進行評定，其中2011國內版指南推薦將Barthel指數和功能獨立性評定量表作為常用的評定量表。2016AHA/ASA指南推薦了多種提高常規(guī)日常生活活動能力的訓練方式，包括休閑娛樂活動以及職業(yè)康復；而2011國內版指南未對此給由詳細的推薦。06康復工程2016AHA/ASA指南和2011國內版指南均強調矯形器和動態(tài)輔助設備（輪椅等）的重要性。07結論綜上所述，2016AHA/ASA指南是AHA/ASA發(fā)布的首次針對成人腦卒中康復治療