份病歷質(zhì)控檢查持續(xù)改進(jìn)PDCA

1、2016 年 9 月份病歷質(zhì)控情況檢查持續(xù)改進(jìn)一、工作計劃（P） ：本月繼續(xù)對當(dāng)月歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析及督導(dǎo)，根據(jù)情況，需將檢查發(fā)現(xiàn)的問題通過科室會議進(jìn)行通報，組織討論，將責(zé)任落實(shí)到個人，確切地進(jìn)行整改。按照上個月檢查結(jié)果，本月制定的持續(xù)改進(jìn)工作計劃如下：1. 及時歸檔率98%；2. 甲級病歷比率95%3. 質(zhì)控率85%；4. 入出院診斷符合率98%；5. 住院時間超30 天的患者管理制度完成率98%；6. 三級醫(yī)師查房制度完成率98%；7. 病歷書寫完整性98%。8. 月底進(jìn)行歸檔病歷質(zhì)控進(jìn)行隨機(jī)抽查查并進(jìn)行分析、通報全科室、落實(shí)整改。二、實(shí)施（D） ：1. 本月不定期開展住院運(yùn)行病歷

2、檢查，通過三佳系統(tǒng)檢查病歷及時書寫及書寫治療情況，敦促病歷的及時完成及內(nèi)容規(guī)范，著重對病歷書寫、醫(yī)囑、輔助檢查等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題并及時通報改正；2. 月底對本月歸檔病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，逐份病歷交叉檢查，對存在的問題進(jìn)行登記、匯總并進(jìn)行分析，提出整改意見；3. 強(qiáng)調(diào)并加強(qiáng)深化學(xué)習(xí)三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)囑制度，并要求知行合一，并落實(shí)到具體臨床診療操作中。三、檢查（C）1、 9 月份本科室住出院病歷數(shù)102 例，歸檔率100%，本月不定期抽查歸檔病歷數(shù) 99 份（質(zhì)控率97%） ，檢查結(jié)果符合甲級病歷數(shù)98 份，乙級病歷1 份，甲級率99%，乙級病歷占比1%。2、乙級病歷1 份為：陳

3、獻(xiàn)起 男， 65 歲，缺出院小結(jié)。3、其他病歷存在問題有：首頁項(xiàng)目填寫錯誤（如患者戶口地址記錄為外地、籍貫及出生地為江西省南昌市安義縣）；首頁及入院項(xiàng)目錯誤（如17歲患者勾選已焙，入院錄記錄 24歲結(jié)蠟等）；入院記錄及首程現(xiàn)病史描述不全（過于簡單，如現(xiàn)病史及主訴部分不符、描述不全；有心動過速病史但“否認(rèn)高血壓病史”； ）入院錄與首程輔助檢查不一致或者入院錄記錄而病程記錄輔未載明；入院記錄、首程及出院記錄中患者年齡前后不一致，出院診斷“腦梗塞”在病程中未記錄；會診記錄代替病程記錄，日常病程記錄未記錄更換抗生素原因或化驗(yàn)結(jié)果未 分析等；首程入院診斷、時間與首頁不一致；2級及以上手術(shù)缺術(shù)前討論，術(shù)后

4、 3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房；入院與首程之間復(fù)制，病程記錄 5天記錄一次；風(fēng)險評估缺項(xiàng)或勾選錯誤（如處置結(jié)果未勾選、下肢骨折病人自主能力選 正常）；5、本月住院時間超30天的病歷5份，均記錄階段小結(jié)，抽查病歷三級醫(yī)師查房 完成率為99%,病歷書寫完整性為99%均達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。四、分析、改進(jìn)措施（A）:通過檢查匯總分析，9月份本科室歸檔率、甲級病歷比率、三級醫(yī)師 查房完成率、入出院診斷符合率、住院時間超 30天的患者管理制度完成率等指標(biāo) 都較前提高，達(dá)到預(yù)期制定的目標(biāo)。存在其他不少問題，分析其原因，總結(jié)歸納為：1、病歷書寫質(zhì)量較前有較大改善，但還是存在粗心大意，書寫完成后未對病歷 進(jìn)行檢查，空項(xiàng)未及時

5、填寫，對病歷的重要性缺乏認(rèn)識，缺陷病歷反映出醫(yī)師對書寫 病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識，還存在著重臨床治療，輕視病歷的書寫，如個別醫(yī) 生在病程記錄中，有些時間節(jié)點(diǎn)沒有精確，手術(shù)時間未明確（手術(shù)記錄單與麻醉單不 一致），還有往往只記錄病人癥狀，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情 不進(jìn)行綜合判斷，對檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又 反映不出對治療結(jié)果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；還存在病歷書寫復(fù)制 黏貼的情形。2、醫(yī)師工作量大，相關(guān)記錄不夠全面、不夠仔細(xì)，如主訴與現(xiàn)病史不符，完全 依賴模板，現(xiàn)病史部分未按主訴實(shí)際癥狀進(jìn)行描訴，且描訴過于簡單，未記錄伴隨體 征及

6、有鑒別價值的陰性體征。3、醫(yī)師對三佳電子病歷系統(tǒng)不熟悉。個別醫(yī)生對三佳系統(tǒng)操作不熟悉，記錄病 歷時選擇模板錯誤或找不到記錄位置，對表頭填寫及表格填寫不規(guī)范等。例如有的病 歷上級醫(yī)師查房記錄存在兩處表頭、兩處時間，上級醫(yī)師職務(wù)不明等情況。4、病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練。病歷書寫人由于種種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對病歷書寫規(guī)范內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較大，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。5、三佳電子系統(tǒng)存在漏洞，操作復(fù)雜，各種醫(yī)療文件模塊存在缺陷或缺失，個 人模板個性較大，共性不足，未仔細(xì)檢查，較多相同項(xiàng)目不能自動映射到新的文檔，增加工作量，ICD編碼不完善等

7、。對于存在問題，建議從以下方面進(jìn)行整改提升：（一）明確病歷質(zhì)量管理獎勵措施，加強(qiáng)質(zhì)控力度，增加隨機(jī)抽檢質(zhì)控病歷的次 數(shù)，科室引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)，各級 醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心。（二）積極加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)診 療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷，全面提高病歷書寫水平。（三）加強(qiáng)對三佳電子系統(tǒng)的學(xué)習(xí)掌握力度，匯總各醫(yī)師對電子系統(tǒng)有疑問的方 面進(jìn)行科室統(tǒng)一學(xué)習(xí)操作及掌握，并匯總目前系統(tǒng)存在的缺陷上交職能科室進(jìn)行修（四）科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級醫(yī)師責(zé)任意識，組織科內(nèi) 三級級醫(yī)師各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。（五）科室主任及上級醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、