醫(yī)療費用風險分級及控制

1、第九章第九章 醫(yī)療費用醫(yī)療費用風險分級及控制風險分級及控制2第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)目錄l醫(yī)療費用的風險分級醫(yī)療費用的風險分級l醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的控制方法用風險的控制方法l醫(yī)療費用的支付方式及醫(yī)療費用的支付方式及其作用其作用第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療費用的風險分級醫(yī)療費用的風險分級一、風險的概述（一）風險分級在醫(yī)療保險中的作用（一）風險分級在醫(yī)療保險中的作用 風險分級是指被保險人按其風險大小進行分組，目的是為了獲得相對同質的風險子集，然后以分組結果確定各組的醫(yī)療保險費率，從而使保費的厘定有利于消除逆選擇，并降低保險機構的經營風險。一、風險的概述（二）風險分級變量的含義及其選擇方

2、法（二）風險分級變量的含義及其選擇方法 風險分級是基于一個或一組放映風險特征的變量，這些變量稱為風險分級變量，它們將風險集合去分成若干個具有不同期望損失的風險子集。風險特征實質上反映的是某類或某些因素與風險之間的關系，反映了這些因素對風險水平和發(fā)生概率的影響。（二）風險分級變量的含義及其選擇方法（二）風險分級變量的含義及其選擇方法 風險分級變量可以根據(jù)其量化程度（測量水平）分成幾類：1、反映數(shù)量特征的變量。2、反映等級特征的變量。3、反映屬性特征的變量。 通常通過兩種方法選擇風險分級變量：單因素分析方法和多因素分析方法。 分先分級模型的選擇主要取決于風險分級的目的、風險分布類型以及所利用數(shù)據(jù)的

3、類型和特征。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（一）對醫(yī)療費用風險分級變量進行分類的目的（一）對醫(yī)療費用風險分級變量進行分類的目的名詞名詞 風險分級變量應該是對風險水平產生影響的主要因素。對醫(yī)療費用的風險因素進行分類又有其特殊目的，不僅僅為了更準確的測算風險費率或作為風險結構調整的依據(jù)，而且通過對各類風險因素與醫(yī)療費用之間的關系及其作用機理的研究，為控制醫(yī)療費用以降低醫(yī)療保險賠付成本提供信息。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類研究的現(xiàn)狀（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類研究的現(xiàn)狀1 1、醫(yī)療領域的研究現(xiàn)狀、醫(yī)療領域的研究現(xiàn)狀 雖然有一些流行病學或社會醫(yī)療的分類，但不適用于對醫(yī)

4、療費用風險分級變量的分類。原因如下：（1）并不是所有患病者或處于高危環(huán)境的人都去醫(yī)療機構就診，因而這些分類在很大程度上不能直接反映與醫(yī)療費用風險的關系。（2）很多疾病或健康的主要影響因素并不是影響醫(yī)療費用水平的主要因素或直接因素。（如不健康的生活方式，吸煙）。（3）很多對醫(yī)療費用產生較大影響的因素并不是疾病或健康的主要問題。（醫(yī)生高價醫(yī)療）。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類研究的現(xiàn)狀（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類研究的現(xiàn)狀2 2、保險領域的研究現(xiàn)狀、保險領域的研究現(xiàn)狀（1）人體自身健康狀況過度利用醫(yī)療資服務心理依賴藥物二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險

5、分級變量分類研究的現(xiàn)狀（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類研究的現(xiàn)狀2 2、保險領域的研究現(xiàn)狀、保險領域的研究現(xiàn)狀（2）風險理論風險態(tài)度二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（三）醫(yī)療費用風險的分級（三）醫(yī)療費用風險的分級 醫(yī)療費用風險分級是指根據(jù)影響醫(yī)療保險風險因素對醫(yī)療費用水平的作用機理將醫(yī)療費用風險進行分類，以便更深刻的認識風險與因素之間的關系，目的是為了更準備的測算風險費率或作為風險結構調整的依據(jù)，并為控制醫(yī)療費用以降低保險成本的提供信息。名詞二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（三）醫(yī)療費用風險的分級（三）醫(yī)療費用風險的分級填空、簡答 對醫(yī)療費用風險風機變量的分類是以自然狀態(tài)的不確定性和人們的風險態(tài)度為

6、基本出發(fā)點，并根據(jù)醫(yī)療費用風險變量的作用機理，分為四類：（1）醫(yī)療服務的需要因素（2）決定利用和費用的傾向的因素（3）利用和費用的促進因素（4）風險態(tài)度和選擇因素二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（四）各類醫(yī)療費用風險分級變量的作用機制（四）各類醫(yī)療費用風險分級變量的作用機制1、醫(yī)療服務的需要因素 可以通過客觀健康指標和主管健康指標來測量。它反映了人們的健康狀況和健康的認識及態(tài)度，包括實際存在的不健康狀況、自感不適或對健康存在疑慮等。它是影響醫(yī)療消費行為的必要條件，但不是充分條件。e.g.：癌癥（早期無癥狀主觀健康指標，不會去尋求醫(yī)療服務，中晚期有癥狀客觀健康指標，病癥客觀存在。） 二、醫(yī)療費用風

7、險分級變量的分類2、決定利用和費用傾向因素 包括人口因素和社會特征因素。它們反映了人群的最基本特征，是影響醫(yī)療消費行為的基本因素，主要通過人們的消費偏好消費偏好的影響而作用與人們的醫(yī)療消費動機和行為。對于衛(wèi)生系統(tǒng)來說屬于不可控因素。（1）人口學特征 對健康的直接影響：年齡、性別、婚姻狀況。 對醫(yī)療消費行為的影響：年齡、對健康的感受。（2）社會特征 是否在崗（經濟水平）、職業(yè)和文化構成。 二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素（1）經濟因素 經濟因素對醫(yī)療服務利用和費用水平的影響相對直接。它反映了個人或家庭用于消費醫(yī)療服務的資源狀況，決定人們的購買能力，包括醫(yī)療服務和醫(yī)療保險需求

8、的影響。收入收入偏好偏好醫(yī)保制度醫(yī)保制度時間機會時間機會成本成本二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素（2）醫(yī)療服務供給因素 醫(yī)療服務供給的類型、數(shù)量、結構、質量和費用、衛(wèi)生機構的地理位置等是否與消費者的需求想匹配，將直接影響到醫(yī)療服務的消費行為，供不應求和供所非需都會抑制人們對醫(yī)療服務的利用。3、利用和費用的促進因素（3）政策因素 政策不能對醫(yī)療費用產生直接影響，但可以通過對消費者與提供者行為的影響作用于醫(yī)療費用。影響需方行為的政策。影響供方行為的政策。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、風險態(tài)度和選擇因素 這類因素反映人們對風險的態(tài)度，是喜好風險還是厭惡風險，這直接決定了人們

9、對是否利用醫(yī)療服務和購買醫(yī)療保險的決策行為。 （1）對意外資金的選擇。（2）對意外資金的用途。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的控制方法醫(yī)療費用風險的控制方法一、醫(yī)療保險費用的概念及構成 醫(yī)療保險費是根據(jù)一定原則和方法確定的每個參保人應該繳納的費用，人所交納的醫(yī)療保險費的合集成為醫(yī)療保險基金的主要來源。醫(yī)療補償費醫(yī)療補償費管理費管理費（第二附加金）（第二附加金）儲備金儲備金（第一附加金）（第一附加金）醫(yī)療保險醫(yī)療保險費用費用二、醫(yī)療保險費用控制的概念 醫(yī)療保險費的水平主要取決于實際發(fā)生的醫(yī)療費用，控制醫(yī)療保險費用也主要是針對醫(yī)療費用采取控制措

10、施醫(yī)療費用采取控制措施。 醫(yī)療費用包括合理的醫(yī)療費用和不合理的醫(yī)療費用。 不合理的費用是指相對于健康狀況或病情過度提供服務或提供不必要的服務（絕對不合理），以及相對于經濟承受能力提供人們負擔不起的醫(yī)療服務（相對不合理），因而這部分醫(yī)療費用的支出是沒有有必要的?？刂漆t(yī)療保險費首先應控制不合理的醫(yī)療費用及醫(yī)療費用不合理的醫(yī)療費用及醫(yī)療費用的不合增長。的不合增長。三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法醫(yī)療保險醫(yī)療保險基金基金被保險人被保險人醫(yī)療服務醫(yī)療服務保保費費賠賠付付服務服務付費付費醫(yī)療機構醫(yī)療機構保險支付范圍保險支付范圍服務質量監(jiān)督服務質量監(jiān)督醫(yī)療保險機構醫(yī)療保險機構 道德?lián)p害指由于醫(yī)療

11、保險減免了個人就醫(yī)時所需支付的醫(yī)療費用，則醫(yī)療服務需求者就會對自己的就醫(yī)行為不加約束，產生過度利用現(xiàn)象。名詞（A）三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法 醫(yī)療保險機構為控制成本，至少達到醫(yī)療險基金的收支平衡，往往會采取一些醫(yī)療費用的控制措施，主要包括：（1）風險選擇（2）確定醫(yī)療保險范圍（3）對需方行為的約束措施（4）對醫(yī)療服務提供者行為的約束三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（一）風險選擇 不同特性的人群醫(yī)療費用風險是不同的。如果醫(yī)療保險機構以一種的保險率向某人群提供一種醫(yī)療保險計劃時，則在該人群中愿意購買該計劃者通常是風險較高者，稱為逆選擇逆選擇。名詞解釋 減少或消除逆選擇

12、兩種方法：1、實行強制保險（社會醫(yī)療保險制度）。2、對投保人進行風險選擇風險選擇，即選擇低風險的人群作為被保對象，而將高醫(yī)療費用風險的人群排出在外（商業(yè)保險風險選擇風險選擇）名詞解釋。三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（二）確定醫(yī)療保險的范圍 醫(yī)療保險范圍是指醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療保險金的籌集水平、居民對醫(yī)療服務的需求水平和類型以及本地區(qū)的具體情況來確定醫(yī)療保險的服務范圍，以作為醫(yī)療服務補償?shù)囊罁?jù)。社會的保險學基本醫(yī)療社會的保險學基本醫(yī)療社會的生理學基本醫(yī)療社會的生理學基本醫(yī)療社會的經濟學基本醫(yī)療社會的經濟學基本醫(yī)療如：醫(yī)療救助、醫(yī)療優(yōu)如：醫(yī)療救助、醫(yī)療優(yōu)撫的部分撫的部分如：大病醫(yī)保如

13、：大病醫(yī)保過過度度利利用用三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（三）對需方行為的約束措施 1、醫(yī)療費用分擔名詞（A）論述 指保險人和被保險人共同支付醫(yī)療費用的方式。分擔方式包括： （1）設立起付線 減少小額大量保險成本，減少管理費用。增強病人的費用意識，基本保證消費者對基本醫(yī)療服務的需求。名詞 （2）共付 醫(yī)療保險機構和病人共同承擔醫(yī)療費用的一種醫(yī)療費用分擔形式。名詞 （3）封頂線 指病人對醫(yī)療費用的補償設立一個最高限制或最大服務量限制，超出部分由病人自付。名詞 2、其他 如個人賬戶、職工死亡后其家屬繼承個人賬戶中醫(yī)療經費、加強教育、對違規(guī)者批評處罰等。三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的

14、主要控制方法（四）對醫(yī)療服務提供者行為的約束 1、采取不同的費用支付方式約束供方的行為 采取不同的費用支付方式約束服務供方過度提供服務的行為，包括按服務項目支付，按服務單元支付，按病種支付及總額支付。 2、引入競爭機制 通過控制醫(yī)療保險覆蓋服務的醫(yī)療數(shù)及增加患者對醫(yī)療服務機構的選擇性，將競爭機制引入醫(yī)療服務領域。 3、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理 兩條途徑：（1）通過建立醫(yī)療費用的約束機制，是醫(yī)療機構主動地約束自己的行為減少醫(yī)療費用的不必要支出；（2）采取行政手段對醫(yī)療服務機構的行為進行外部監(jiān)督，限制其過度提供醫(yī)療服務和誘導需求的行為。 第三節(jié)第三節(jié) 醫(yī)療費用醫(yī)療費用支付方式及其作用支付方式及其作

15、用一、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療服務交換關系醫(yī)療服務提醫(yī)療服務提供者供者患者患者醫(yī)療服務醫(yī)療服務使用者付費使用者付費醫(yī)療保險醫(yī)療保險機構機構支付支付保費保費二、醫(yī)療費用的支付方式 醫(yī)療保險人向醫(yī)療服務提供者償付醫(yī)療費用的形式可以按照不同的標準進行分類,對醫(yī)院的支付方式包括：論述 （一）按服務項目支付 （二）按服務單元支付 （三）按病種支付 （四）按總額預付二、醫(yī)療費用的支付方式（一）按服務項目支付 指醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療機構為病人提供服務的項目及各項目的費用標準進行支付。醫(yī)療保險機構支付費用的數(shù)量取決于醫(yī)療服務提供者為病人提供服務醫(yī)療服務提供者為病人提供服務的類型、數(shù)量和價格的類型、數(shù)量和價格。 后付

16、制缺點：容易產生不合理費用。優(yōu)點：有利于先進醫(yī)療技術的應用和醫(yī)療技術的發(fā)展。（二）按服務單元支付 指醫(yī)療保險機構根據(jù)預先規(guī)定的每診次或每床日費用標準支付病人的醫(yī)療費用。醫(yī)療保險機構所支付醫(yī)療費的數(shù)量與病人每診次或每住院日的服務類型、數(shù)量和價格（即每診次或每住院日的實際醫(yī)療花費）無關，主要取決于對醫(yī)院采用的費用支付標準和實際診次數(shù)或住院天數(shù)。缺點：醫(yī)療保險機構控制每診次或每床日費用，但控制不了總費用。優(yōu)點：可以鼓勵醫(yī)療服務提供者降低每診次或每床日成本。二、醫(yī)療費用的支付方式二、醫(yī)療費用的支付方式（三）按病種支付 指是指與診斷相關的疾病分組(又稱DRGs)，它是將住院病人的疾病按診斷分組，然后再根

17、據(jù)各組疾病的嚴重程度、有無合并癥和并發(fā)癥分級。缺點：醫(yī)療采取降低服務質量。誘導病人住院、增加住院次數(shù)、對病例的診斷升級、更愿意接受病情較輕的患者和推諉病情較重的患者。優(yōu)點：鼓勵醫(yī)療降低診治每個病人的成本，控制住院時間。二、醫(yī)療費用的支付方式（四）按總額支付名詞 是指醫(yī)療保險機構根據(jù)被保險人數(shù)或醫(yī)療機構的規(guī)模、技術、所服務人數(shù)等情況向某醫(yī)療機構預先支付一筆固定的醫(yī)療費用，醫(yī)療機構則負責向被保險人群提供合同中規(guī)定的醫(yī)療服務。缺點：有時會一直正常的需求和降低服務質量，或醫(yī)療機構盲目擴大規(guī)模造成資源浪費。優(yōu)點：鼓勵醫(yī)療機構主動降低服務成本，少提供昂貴服務，多提供優(yōu)質低價的服務，防止過度提供服務，提供醫(yī)

18、療機構開展預防保健服務的積極性。復習 1、醫(yī)療費用風險的種類？ 2、醫(yī)療費用風險分級？ 3、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險控制的主要方法？ 4、各類醫(yī)療費用分擔方式作用？ 5、各類醫(yī)療費用支付方式的作用？第十章第十章 商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)第一節(jié)第一節(jié) 商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)簡介系統(tǒng)簡介一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（一）商業(yè)醫(yī)療保險的定義名詞解釋 由商業(yè)保險機構以合同的方式預先向受疾病風險威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立起醫(yī)療保險基金，當被保險人患病并去醫(yī)療機構就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由商業(yè)醫(yī)療保險機構給予被保險人（或提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構）一定的經濟補償。 一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（二）商業(yè)醫(yī)療保

19、險的作用簡答 1、作為某個國家的主體保險2、作為某個國家社會保險（主體保險）的補充保險：l為不能參加社會保險的人提供的保險l為不愿參加社會保險的人提供的保險l為社會保險的覆蓋人群提供社會保險不覆蓋（或保障水平低）的項目一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（三）商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的區(qū)別簡答 同是醫(yī)療保險，都是預先向受疾病風險威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立起醫(yī)療保險基金，當被保險人患病并去醫(yī)療機構就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由商業(yè)醫(yī)療保險機構給予被保險人（或提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構）一定的經濟補償。項目商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險1.性質2.作用以營利為目的的商業(yè)性為按市場辦事多為補充醫(yī)療保險社會保障制度依法強制執(zhí)行多

20、為主體醫(yī)療保險3.權利和義務關系4.承擔虧損責任的主體5.調整的法律依據(jù)6.選擇參保對象的方式7.籌資來源保費越多，保障越高保險企業(yè)保險法、合同法等商業(yè)保險法律法規(guī)個人自愿參加契約關系被保險人（和雇主）繳納的保險費保費與保障水平無直接關系政府國家憲法、勞動法和其他有關的社會保障法律依法強制參加政府、雇主、個人三方中的任何一方或幾方保險人投保人、被保險人提供服務（包括提供保險、出險賠償?shù)龋┵徺I保險、享受經濟補償保險經紀人接洽業(yè)務支付傭金提供服務委托工作保險代理人 收取傭金授權開展業(yè)務提供服務購買保險二、商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)構成簡答一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的主要程序1、展業(yè)2、填

21、寫投保單 對投保人來說誠實要求包括：（1）透漏一切重要事實；（2)投保人不可對保險人作虛偽陳述。填空一、商業(yè)醫(yī)療保險概述3、核保簡答 是保險人承保保險業(yè)務的首要工作，是保險人進行風險選擇的過程。其目的在于鑒別風險的優(yōu)劣，以決定時候接受這項業(yè)務，或是否需要增加保費；這樣可以盡量保證保險人所承擔的業(yè)務風險品質比較接近，防止被保險人逆向選擇逆向選擇，有利于穩(wěn)健經營保險業(yè)務。 特點是與社會保險相比，只有商業(yè)醫(yī)療保險進行核保。社會保險機構必須接受所有符合規(guī)定的人群加入保險，無論被保險人的風險高低，無權選擇。（二）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的主要程序4、簽發(fā)保單（1）保險責任名稱解釋 實際上就是醫(yī)療保險范圍，主

22、要是合同中明確、詳盡的保險人予以賠償?shù)馁M用范圍及程度，包括費用發(fā)生的時間、地點、項目、數(shù)額、用途等。（2）被保險人自付額（3）保費5、出險后賠償醫(yī)療費用一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（三）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作機制簡答1、醫(yī)療保險合同（法律文件）2、保險機構與醫(yī)療機構之間的協(xié)議（法律文件） 供求機制3、市場機制 價格機制 競爭機制 （保險人之間競爭）4、監(jiān)督管理法律和制度（法律文件） 完全壟斷模式自由競爭模式壟斷競爭模式 填空一、商業(yè)醫(yī)療保險概述一、商業(yè)保險系統(tǒng)運作機制（四）影響商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的主要因素1、國民健康狀況2、國家衛(wèi)生服務行業(yè)狀況： 包括醫(yī)療機構的服務能力和醫(yī)療費用等3、國家經濟狀況4、國家的經濟政策5、保險機構自身經營管理 第二節(jié)第二節(jié) 我國的商業(yè)醫(yī)我國的商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)療保險系統(tǒng)一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的需求現(xiàn)狀（一）人們對商業(yè)醫(yī)療保險的總體需求 從1999年的36.5億元，到2006年的376.9億元，保費規(guī)模大幅上升。但與其他險種相比所占人身保險保費收入比例仍很低，不到10%，而英、美等發(fā)達國家一般都在20%以上。在覆蓋面上，參加商業(yè)醫(yī)療保險的人數(shù)僅占人口總數(shù)的3%左右，而發(fā)達國家一般為60%。一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的需求現(xiàn)狀（二）人們對商業(yè)醫(yī)療保險需求的變化（三）國