醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級及控制

1、第九章第九章 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級及控制風(fēng)險分級及控制2第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)目錄l醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險分級醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險分級l醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的控制方法用風(fēng)險的控制方法l醫(yī)療費(fèi)用的支付方式及醫(yī)療費(fèi)用的支付方式及其作用其作用第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險分級醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險分級一、風(fēng)險的概述（一）風(fēng)險分級在醫(yī)療保險中的作用（一）風(fēng)險分級在醫(yī)療保險中的作用 風(fēng)險分級是指被保險人按其風(fēng)險大小進(jìn)行分組，目的是為了獲得相對同質(zhì)的風(fēng)險子集，然后以分組結(jié)果確定各組的醫(yī)療保險費(fèi)率，從而使保費(fèi)的厘定有利于消除逆選擇，并降低保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)營風(fēng)險。一、風(fēng)險的概述（二）風(fēng)險分級變量的含義及其選擇方

2、法（二）風(fēng)險分級變量的含義及其選擇方法 風(fēng)險分級是基于一個或一組放映風(fēng)險特征的變量，這些變量稱為風(fēng)險分級變量，它們將風(fēng)險集合去分成若干個具有不同期望損失的風(fēng)險子集。風(fēng)險特征實(shí)質(zhì)上反映的是某類或某些因素與風(fēng)險之間的關(guān)系，反映了這些因素對風(fēng)險水平和發(fā)生概率的影響。（二）風(fēng)險分級變量的含義及其選擇方法（二）風(fēng)險分級變量的含義及其選擇方法 風(fēng)險分級變量可以根據(jù)其量化程度（測量水平）分成幾類：1、反映數(shù)量特征的變量。2、反映等級特征的變量。3、反映屬性特征的變量。 通常通過兩種方法選擇風(fēng)險分級變量：單因素分析方法和多因素分析方法。 分先分級模型的選擇主要取決于風(fēng)險分級的目的、風(fēng)險分布類型以及所利用數(shù)據(jù)的

3、類型和特征。二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的分類（一）對醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量進(jìn)行分類的目的（一）對醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量進(jìn)行分類的目的名詞名詞 風(fēng)險分級變量應(yīng)該是對風(fēng)險水平產(chǎn)生影響的主要因素。對醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險因素進(jìn)行分類又有其特殊目的，不僅僅為了更準(zhǔn)確的測算風(fēng)險費(fèi)率或作為風(fēng)險結(jié)構(gòu)調(diào)整的依據(jù)，而且通過對各類風(fēng)險因素與醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系及其作用機(jī)理的研究，為控制醫(yī)療費(fèi)用以降低醫(yī)療保險賠付成本提供信息。二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的分類（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量分類研究的現(xiàn)狀（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量分類研究的現(xiàn)狀1 1、醫(yī)療領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、醫(yī)療領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀 雖然有一些流行病學(xué)或社會醫(yī)療的分類，但不適用于對醫(yī)

4、療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的分類。原因如下：（1）并不是所有患病者或處于高危環(huán)境的人都去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因而這些分類在很大程度上不能直接反映與醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的關(guān)系。（2）很多疾病或健康的主要影響因素并不是影響醫(yī)療費(fèi)用水平的主要因素或直接因素。（如不健康的生活方式，吸煙）。（3）很多對醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生較大影響的因素并不是疾病或健康的主要問題。（醫(yī)生高價醫(yī)療）。二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的分類（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量分類研究的現(xiàn)狀（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量分類研究的現(xiàn)狀2 2、保險領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、保險領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀（1）人體自身健康狀況過度利用醫(yī)療資服務(wù)心理依賴藥物二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的分類（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險

5、分級變量分類研究的現(xiàn)狀（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量分類研究的現(xiàn)狀2 2、保險領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、保險領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀（2）風(fēng)險理論風(fēng)險態(tài)度二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的分類（三）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的分級（三）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的分級 醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級是指根據(jù)影響醫(yī)療保險風(fēng)險因素對醫(yī)療費(fèi)用水平的作用機(jī)理將醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險進(jìn)行分類，以便更深刻的認(rèn)識風(fēng)險與因素之間的關(guān)系，目的是為了更準(zhǔn)備的測算風(fēng)險費(fèi)率或作為風(fēng)險結(jié)構(gòu)調(diào)整的依據(jù)，并為控制醫(yī)療費(fèi)用以降低保險成本的提供信息。名詞二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的分類（三）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的分級（三）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的分級填空、簡答 對醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險風(fēng)機(jī)變量的分類是以自然狀態(tài)的不確定性和人們的風(fēng)險態(tài)度為

6、基本出發(fā)點(diǎn)，并根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險變量的作用機(jī)理，分為四類：（1）醫(yī)療服務(wù)的需要因素（2）決定利用和費(fèi)用的傾向的因素（3）利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素（4）風(fēng)險態(tài)度和選擇因素二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的分類（四）各類醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的作用機(jī)制（四）各類醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的作用機(jī)制1、醫(yī)療服務(wù)的需要因素 可以通過客觀健康指標(biāo)和主管健康指標(biāo)來測量。它反映了人們的健康狀況和健康的認(rèn)識及態(tài)度，包括實(shí)際存在的不健康狀況、自感不適或?qū)】荡嬖谝蓱]等。它是影響醫(yī)療消費(fèi)行為的必要條件，但不是充分條件。e.g.：癌癥（早期無癥狀主觀健康指標(biāo)，不會去尋求醫(yī)療服務(wù)，中晚期有癥狀客觀健康指標(biāo)，病癥客觀存在。） 二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)

7、險分級變量的分類2、決定利用和費(fèi)用傾向因素 包括人口因素和社會特征因素。它們反映了人群的最基本特征，是影響醫(yī)療消費(fèi)行為的基本因素，主要通過人們的消費(fèi)偏好消費(fèi)偏好的影響而作用與人們的醫(yī)療消費(fèi)動機(jī)和行為。對于衛(wèi)生系統(tǒng)來說屬于不可控因素。（1）人口學(xué)特征 對健康的直接影響：年齡、性別、婚姻狀況。 對醫(yī)療消費(fèi)行為的影響：年齡、對健康的感受。（2）社會特征 是否在崗（經(jīng)濟(jì)水平）、職業(yè)和文化構(gòu)成。 二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的分類3、利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素（1）經(jīng)濟(jì)因素 經(jīng)濟(jì)因素對醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用水平的影響相對直接。它反映了個人或家庭用于消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的資源狀況，決定人們的購買能力，包括醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險需求

8、的影響。收入收入偏好偏好醫(yī)保制度醫(yī)保制度時間機(jī)會時間機(jī)會成本成本二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的分類3、利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素（2）醫(yī)療服務(wù)供給因素 醫(yī)療服務(wù)供給的類型、數(shù)量、結(jié)構(gòu)、質(zhì)量和費(fèi)用、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地理位置等是否與消費(fèi)者的需求想匹配，將直接影響到醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)行為，供不應(yīng)求和供所非需都會抑制人們對醫(yī)療服務(wù)的利用。3、利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素（3）政策因素 政策不能對醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生直接影響，但可以通過對消費(fèi)者與提供者行為的影響作用于醫(yī)療費(fèi)用。影響需方行為的政策。影響供方行為的政策。二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的分類3、風(fēng)險態(tài)度和選擇因素 這類因素反映人們對風(fēng)險的態(tài)度，是喜好風(fēng)險還是厭惡風(fēng)險，這直接決定了人們

9、對是否利用醫(yī)療服務(wù)和購買醫(yī)療保險的決策行為。 （1）對意外資金的選擇。（2）對意外資金的用途。二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級變量的分類第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的控制方法醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的控制方法一、醫(yī)療保險費(fèi)用的概念及構(gòu)成 醫(yī)療保險費(fèi)是根據(jù)一定原則和方法確定的每個參保人應(yīng)該繳納的費(fèi)用，人所交納的醫(yī)療保險費(fèi)的合集成為醫(yī)療保險基金的主要來源。醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)管理費(fèi)管理費(fèi)（第二附加金）（第二附加金）儲備金儲備金（第一附加金）（第一附加金）醫(yī)療保險醫(yī)療保險費(fèi)用費(fèi)用二、醫(yī)療保險費(fèi)用控制的概念 醫(yī)療保險費(fèi)的水平主要取決于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，控制醫(yī)療保險費(fèi)用也主要是針對醫(yī)療費(fèi)用采取控制措

10、施醫(yī)療費(fèi)用采取控制措施。 醫(yī)療費(fèi)用包括合理的醫(yī)療費(fèi)用和不合理的醫(yī)療費(fèi)用。 不合理的費(fèi)用是指相對于健康狀況或病情過度提供服務(wù)或提供不必要的服務(wù)（絕對不合理），以及相對于經(jīng)濟(jì)承受能力提供人們負(fù)擔(dān)不起的醫(yī)療服務(wù)（相對不合理），因而這部分醫(yī)療費(fèi)用的支出是沒有有必要的?？刂漆t(yī)療保險費(fèi)首先應(yīng)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療費(fèi)用不合理的醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療費(fèi)用的不合增長。的不合增長。三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的主要控制方法醫(yī)療保險醫(yī)療保險基金基金被保險人被保險人醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)保保費(fèi)費(fèi)賠賠付付服務(wù)服務(wù)付費(fèi)付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險支付范圍保險支付范圍服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu) 道德?lián)p害指由于醫(yī)療

11、保險減免了個人就醫(yī)時所需支付的醫(yī)療費(fèi)用，則醫(yī)療服務(wù)需求者就會對自己的就醫(yī)行為不加約束，產(chǎn)生過度利用現(xiàn)象。名詞（A）三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的主要控制方法 醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為控制成本，至少達(dá)到醫(yī)療險基金的收支平衡，往往會采取一些醫(yī)療費(fèi)用的控制措施，主要包括：（1）風(fēng)險選擇（2）確定醫(yī)療保險范圍（3）對需方行為的約束措施（4）對醫(yī)療服務(wù)提供者行為的約束三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的主要控制方法（一）風(fēng)險選擇 不同特性的人群醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險是不同的。如果醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)以一種的保險率向某人群提供一種醫(yī)療保險計(jì)劃時，則在該人群中愿意購買該計(jì)劃者通常是風(fēng)險較高者，稱為逆選擇逆選擇。名詞解釋 減少或消除逆選擇

12、兩種方法：1、實(shí)行強(qiáng)制保險（社會醫(yī)療保險制度）。2、對投保人進(jìn)行風(fēng)險選擇風(fēng)險選擇，即選擇低風(fēng)險的人群作為被保對象，而將高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的人群排出在外（商業(yè)保險風(fēng)險選擇風(fēng)險選擇）名詞解釋。三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的主要控制方法（二）確定醫(yī)療保險的范圍 醫(yī)療保險范圍是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險金的籌集水平、居民對醫(yī)療服務(wù)的需求水平和類型以及本地區(qū)的具體情況來確定醫(yī)療保險的服務(wù)范圍，以作為醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。社會的保險學(xué)基本醫(yī)療社會的保險學(xué)基本醫(yī)療社會的生理學(xué)基本醫(yī)療社會的生理學(xué)基本醫(yī)療社會的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療社會的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療如：醫(yī)療救助、醫(yī)療優(yōu)如：醫(yī)療救助、醫(yī)療優(yōu)撫的部分撫的部分如：大病醫(yī)保如

13、：大病醫(yī)保過過度度利利用用三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的主要控制方法（三）對需方行為的約束措施 1、醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)名詞（A）論述 指保險人和被保險人共同支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。分擔(dān)方式包括： （1）設(shè)立起付線 減少小額大量保險成本，減少管理費(fèi)用。增強(qiáng)病人的費(fèi)用意識，基本保證消費(fèi)者對基本醫(yī)療服務(wù)的需求。名詞 （2）共付 醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和病人共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)形式。名詞 （3）封頂線 指病人對醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償設(shè)立一個最高限制或最大服務(wù)量限制，超出部分由病人自付。名詞 2、其他 如個人賬戶、職工死亡后其家屬繼承個人賬戶中醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、加強(qiáng)教育、對違規(guī)者批評處罰等。三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的

14、主要控制方法（四）對醫(yī)療服務(wù)提供者行為的約束 1、采取不同的費(fèi)用支付方式約束供方的行為 采取不同的費(fèi)用支付方式約束服務(wù)供方過度提供服務(wù)的行為，包括按服務(wù)項(xiàng)目支付，按服務(wù)單元支付，按病種支付及總額支付。 2、引入競爭機(jī)制 通過控制醫(yī)療保險覆蓋服務(wù)的醫(yī)療數(shù)及增加患者對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇性，將競爭機(jī)制引入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。 3、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理 兩條途徑：（1）通過建立醫(yī)療費(fèi)用的約束機(jī)制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動地約束自己的行為減少醫(yī)療費(fèi)用的不必要支出；（2）采取行政手段對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行外部監(jiān)督，限制其過度提供醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求的行為。 第三節(jié)第三節(jié) 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用支付方式及其作用支付方式及其作

15、用一、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療服務(wù)交換關(guān)系醫(yī)療服務(wù)提醫(yī)療服務(wù)提供者供者患者患者醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)使用者付費(fèi)使用者付費(fèi)醫(yī)療保險醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)支付支付保費(fèi)保費(fèi)二、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式 醫(yī)療保險人向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費(fèi)用的形式可以按照不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類,對醫(yī)院的支付方式包括：論述 （一）按服務(wù)項(xiàng)目支付 （二）按服務(wù)單元支付 （三）按病種支付 （四）按總額預(yù)付二、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式（一）按服務(wù)項(xiàng)目支付 指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病人提供服務(wù)的項(xiàng)目及各項(xiàng)目的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的數(shù)量取決于醫(yī)療服務(wù)提供者為病人提供服務(wù)醫(yī)療服務(wù)提供者為病人提供服務(wù)的類型、數(shù)量和價格的類型、數(shù)量和價格。 后付

16、制缺點(diǎn)：容易產(chǎn)生不合理費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)：有利于先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。（二）按服務(wù)單元支付 指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)先規(guī)定的每診次或每床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付病人的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)所支付醫(yī)療費(fèi)的數(shù)量與病人每診次或每住院日的服務(wù)類型、數(shù)量和價格（即每診次或每住院日的實(shí)際醫(yī)療花費(fèi)）無關(guān)，主要取決于對醫(yī)院采用的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際診次數(shù)或住院天數(shù)。缺點(diǎn)：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)控制每診次或每床日費(fèi)用，但控制不了總費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)：可以鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者降低每診次或每床日成本。二、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式二、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式（三）按病種支付 指是指與診斷相關(guān)的疾病分組(又稱DRGs)，它是將住院病人的疾病按診斷分組，然后再根

17、據(jù)各組疾病的嚴(yán)重程度、有無合并癥和并發(fā)癥分級。缺點(diǎn)：醫(yī)療采取降低服務(wù)質(zhì)量。誘導(dǎo)病人住院、增加住院次數(shù)、對病例的診斷升級、更愿意接受病情較輕的患者和推諉病情較重的患者。優(yōu)點(diǎn)：鼓勵醫(yī)療降低診治每個病人的成本，控制住院時間。二、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式（四）按總額支付名詞 是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)被保險人數(shù)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、技術(shù)、所服務(wù)人數(shù)等情況向某醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一筆固定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)向被保險人群提供合同中規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。缺點(diǎn)：有時會一直正常的需求和降低服務(wù)質(zhì)量，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)大規(guī)模造成資源浪費(fèi)。優(yōu)點(diǎn)：鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低服務(wù)成本，少提供昂貴服務(wù)，多提供優(yōu)質(zhì)低價的服務(wù)，防止過度提供服務(wù)，提供醫(yī)

18、療機(jī)構(gòu)開展預(yù)防保健服務(wù)的積極性。復(fù)習(xí) 1、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的種類？ 2、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險分級？ 3、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險控制的主要方法？ 4、各類醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方式作用？ 5、各類醫(yī)療費(fèi)用支付方式的作用？第十章第十章 商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)第一節(jié)第一節(jié) 商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)簡介系統(tǒng)簡介一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（一）商業(yè)醫(yī)療保險的定義名詞解釋 由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以合同的方式預(yù)先向受疾病風(fēng)險威脅的人收取醫(yī)療保險費(fèi)，建立起醫(yī)療保險基金，當(dāng)被保險人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)給予被保險人（或提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。 一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（二）商業(yè)醫(yī)療保

19、險的作用簡答 1、作為某個國家的主體保險2、作為某個國家社會保險（主體保險）的補(bǔ)充保險：l為不能參加社會保險的人提供的保險l為不愿參加社會保險的人提供的保險l為社會保險的覆蓋人群提供社會保險不覆蓋（或保障水平低）的項(xiàng)目一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（三）商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的區(qū)別簡答 同是醫(yī)療保險，都是預(yù)先向受疾病風(fēng)險威脅的人收取醫(yī)療保險費(fèi)，建立起醫(yī)療保險基金，當(dāng)被保險人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)給予被保險人（或提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。項(xiàng)目商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險1.性質(zhì)2.作用以營利為目的的商業(yè)性為按市場辦事多為補(bǔ)充醫(yī)療保險社會保障制度依法強(qiáng)制執(zhí)行多

20、為主體醫(yī)療保險3.權(quán)利和義務(wù)關(guān)系4.承擔(dān)虧損責(zé)任的主體5.調(diào)整的法律依據(jù)6.選擇參保對象的方式7.籌資來源保費(fèi)越多，保障越高保險企業(yè)保險法、合同法等商業(yè)保險法律法規(guī)個人自愿參加契約關(guān)系被保險人（和雇主）繳納的保險費(fèi)保費(fèi)與保障水平無直接關(guān)系政府國家憲法、勞動法和其他有關(guān)的社會保障法律依法強(qiáng)制參加政府、雇主、個人三方中的任何一方或幾方保險人投保人、被保險人提供服務(wù)（包括提供保險、出險賠償?shù)龋┵徺I保險、享受經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償保險經(jīng)紀(jì)人接洽業(yè)務(wù)支付傭金提供服務(wù)委托工作保險代理人 收取傭金授權(quán)開展業(yè)務(wù)提供服務(wù)購買保險二、商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成簡答一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運(yùn)作的主要程序1、展業(yè)2、填

21、寫投保單 對投保人來說誠實(shí)要求包括：（1）透漏一切重要事實(shí)；（2)投保人不可對保險人作虛偽陳述。填空一、商業(yè)醫(yī)療保險概述3、核保簡答 是保險人承保保險業(yè)務(wù)的首要工作，是保險人進(jìn)行風(fēng)險選擇的過程。其目的在于鑒別風(fēng)險的優(yōu)劣，以決定時候接受這項(xiàng)業(yè)務(wù)，或是否需要增加保費(fèi)；這樣可以盡量保證保險人所承擔(dān)的業(yè)務(wù)風(fēng)險品質(zhì)比較接近，防止被保險人逆向選擇逆向選擇，有利于穩(wěn)健經(jīng)營保險業(yè)務(wù)。 特點(diǎn)是與社會保險相比，只有商業(yè)醫(yī)療保險進(jìn)行核保。社會保險機(jī)構(gòu)必須接受所有符合規(guī)定的人群加入保險，無論被保險人的風(fēng)險高低，無權(quán)選擇。（二）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運(yùn)作的主要程序4、簽發(fā)保單（1）保險責(zé)任名稱解釋 實(shí)際上就是醫(yī)療保險范圍，主

22、要是合同中明確、詳盡的保險人予以賠償?shù)馁M(fèi)用范圍及程度，包括費(fèi)用發(fā)生的時間、地點(diǎn)、項(xiàng)目、數(shù)額、用途等。（2）被保險人自付額（3）保費(fèi)5、出險后賠償醫(yī)療費(fèi)用一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（三）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運(yùn)作機(jī)制簡答1、醫(yī)療保險合同（法律文件）2、保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)議（法律文件） 供求機(jī)制3、市場機(jī)制 價格機(jī)制 競爭機(jī)制 （保險人之間競爭）4、監(jiān)督管理法律和制度（法律文件） 完全壟斷模式自由競爭模式壟斷競爭模式 填空一、商業(yè)醫(yī)療保險概述一、商業(yè)保險系統(tǒng)運(yùn)作機(jī)制（四）影響商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運(yùn)作的主要因素1、國民健康狀況2、國家衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)狀況： 包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和醫(yī)療費(fèi)用等3、國家經(jīng)濟(jì)狀況4、國家的經(jīng)濟(jì)政策5、保險機(jī)構(gòu)自身經(jīng)營管理 第二節(jié)第二節(jié) 我國的商業(yè)醫(yī)我國的商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)療保險系統(tǒng)一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的需求現(xiàn)狀（一）人們對商業(yè)醫(yī)療保險的總體需求 從1999年的36.5億元，到2006年的376.9億元，保費(fèi)規(guī)模大幅上升。但與其他險種相比所占人身保險保費(fèi)收入比例仍很低，不到10%，而英、美等發(fā)達(dá)國家一般都在20%以上。在覆蓋面上，參加商業(yè)醫(yī)療保險的人數(shù)僅占人口總數(shù)的3%左右，而發(fā)達(dá)國家一般為60%。一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的需求現(xiàn)狀（二）人們對商業(yè)醫(yī)療保險需求的變化（三）國