圖文結(jié)合在小學(xué)美術(shù)教學(xué)中的運(yùn)用.docx

1、小學(xué)生的認(rèn)知能力較差，傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法無(wú)法激發(fā)學(xué)生的 學(xué)習(xí)興趣，課堂教學(xué)氛圍較為枯燥。傳統(tǒng)教學(xué)方式在一定程度上抑制了學(xué)生美術(shù)思維的發(fā)展和美術(shù) 水平的快速提升，對(duì)小學(xué)美術(shù)教學(xué)方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭?chuàng)新和改革勢(shì)在必 行。圖文結(jié)合在小學(xué)美術(shù)教學(xué)中的運(yùn)用，能夠有效提升小學(xué)美術(shù)教學(xué) 中的缺點(diǎn)和不足之處，發(fā)散學(xué)生的美術(shù)思維，提升學(xué)生對(duì)美術(shù)知識(shí)的 直觀理解，培養(yǎng)學(xué)生的美術(shù)學(xué)習(xí)興趣，這將對(duì)學(xué)生未來(lái)的成長(zhǎng)和發(fā)展 產(chǎn)生重要的影響。一、圖文結(jié)合的內(nèi)涵和主要形式圖文結(jié)合是集思想性、知識(shí)性和 趣味性于一體的創(chuàng)作方式，以學(xué)生原有的美術(shù)知識(shí)體系的寫(xiě)作水平為 基礎(chǔ)，以促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)生活化為主要目標(biāo)，根據(jù)學(xué)生的成長(zhǎng)、發(fā)展規(guī) 律和素質(zhì)

2、教育理念，在尊重學(xué)生、理解學(xué)生的基礎(chǔ)上，將圖像和文字 完美結(jié)合，為學(xué)生的美術(shù)學(xué)習(xí)開(kāi)辟一條更加快樂(lè)而自由的途徑，使學(xué)生能夠充分發(fā)表自己的情感理解和見(jiàn)解， 給予學(xué)生更多的學(xué)習(xí)和發(fā)展 空間。圖文結(jié)合主要具有直觀性、實(shí)驗(yàn)性和自由性的特點(diǎn)。圖文結(jié)合主要由隨記和繪畫(huà)日志， 插畫(huà)和文字結(jié)合，象形文字的 圖像等形式所構(gòu)成。隨記和繪畫(huà)日志主要是通過(guò)即興發(fā)揮和表達(dá)， 展現(xiàn)當(dāng)前學(xué)生的思 想情感。插畫(huà)和文字結(jié)合的方法是比較有代表性的圖文結(jié)合方法，學(xué)生可 以根據(jù)自己對(duì)圖畫(huà)的理解，自由進(jìn)行創(chuàng)作和文字描述。象形問(wèn)題的圖像方法主要是通過(guò)利用一些圖形代表文字，比如日雨天等文字，可以利用象形文字代替。二、圖文結(jié)合在小學(xué)美術(shù)教學(xué)中

3、運(yùn)用的具體策略圖文結(jié)合在小學(xué) 美術(shù)教學(xué)中的運(yùn)用，主要通過(guò)圖文結(jié)合的教學(xué)準(zhǔn)備階段、 教學(xué)實(shí)施階 段和教學(xué)總結(jié)階段三個(gè)階段完成，以下為對(duì)這些階段的具體論述。一圖文結(jié)合的準(zhǔn)備階段制定明確的教學(xué)目標(biāo)在小學(xué)美術(shù)教學(xué)過(guò) 程中，教師首先要注意改革和創(chuàng)新教學(xué)方法， 樹(shù)立因材施教的教學(xué)理 念和以人為本的主導(dǎo)思想。多元智能理論中指出個(gè)體之間的確存在著智力的差異，但是這個(gè)差異是由于每個(gè)人都有著不同的智力組合。小學(xué)生由于智力因素和情感因素等方面都存在一定的差異， 所以 小學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和對(duì)知識(shí)的理解能力等方面也會(huì)參差不齊。傳統(tǒng)的小學(xué)美術(shù)教學(xué)模式較為單一而枯燥， 學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣較差, 教學(xué)往往會(huì)產(chǎn)生事倍功半的教學(xué)效果。

4、新課程理念下，小學(xué)美術(shù)教師應(yīng)該注重學(xué)生在教學(xué)中的主體地位， 利用圖文結(jié)合的方法，豐富小學(xué)美術(shù)教學(xué)的內(nèi)容，擴(kuò)展學(xué)生的美術(shù)知 識(shí)，增加小學(xué)生對(duì)美術(shù)知識(shí)的情感理解， 滿(mǎn)足新課程理念和素質(zhì)教育 理念對(duì)小學(xué)美術(shù)教學(xué)的要求。如在美術(shù)圖文結(jié)合教學(xué)指導(dǎo)之前，美術(shù)教師首先要明確本堂課程 的三維教學(xué)目標(biāo)，即知識(shí)與技能、過(guò)程與方法、情感與價(jià)值觀念。在指導(dǎo)學(xué)生對(duì)兒童畫(huà)這一項(xiàng)美術(shù)知識(shí)的學(xué)習(xí)過(guò)程中， 首先要指導(dǎo) 學(xué)生學(xué)習(xí)兒童畫(huà)創(chuàng)作的要素和色彩搭配的技巧， 滿(mǎn)足知識(shí)與技能目標(biāo) 的要求。其次可以通過(guò)繪畫(huà)實(shí)踐、 繪畫(huà)指導(dǎo)， 指導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)習(xí)的知識(shí)與 技能完美融合，在實(shí)踐中感受兒童畫(huà)創(chuàng)作的樂(lè)趣和文字結(jié)合的意義， 滿(mǎn)足過(guò)程與方法的

5、目標(biāo)要求。最后為情感與價(jià)值觀念目標(biāo)要求， 可以通過(guò)學(xué)生的親身體驗(yàn)， 提 升學(xué)生對(duì)美術(shù)創(chuàng)作的熱愛(ài)之情， 形成一定的美術(shù)創(chuàng)作思維和美術(shù)創(chuàng)作 能力，并充分感受到美術(shù)學(xué)習(xí)的樂(lè)趣， 使小學(xué)美術(shù)教學(xué)產(chǎn)生事倍功半 的教學(xué)效果，為學(xué)生接下來(lái)的美術(shù)學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。在小學(xué)美術(shù)教學(xué)的過(guò)程中， 教師要注意根據(jù)每一位學(xué)生的實(shí)際學(xué) 習(xí)能力和性格特點(diǎn)， 制定明確的教學(xué)目標(biāo)， 滿(mǎn)足每一位學(xué)生對(duì)美術(shù)學(xué) 習(xí)的需求，使學(xué)生能夠感受到美術(shù)學(xué)習(xí)的樂(lè)趣和美術(shù)的無(wú)限魅力。二圖文結(jié)合的實(shí)施階段激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情法國(guó)著名的思想家、 文學(xué)家羅曼 ? 羅蘭曾經(jīng)說(shuō)過(guò)生活中不是缺少美， 而是缺少發(fā)現(xiàn)美的眼 睛。美術(shù)存在于我們生活的每一個(gè)細(xì)節(jié)當(dāng)中，

6、 如茶杯上惟妙惟肖的花 紋圖案，課文封面中五彩斑斕的色彩搭配等。圖文結(jié)合在小學(xué)美術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用， 能夠使學(xué)生更加細(xì)心地觀察 生活，將生活元素融入于小學(xué)美術(shù)教學(xué)活動(dòng)當(dāng)中。這種方法能夠在充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的基礎(chǔ)上， 提升小學(xué)生的 觀察能力，使他們獲得更多的活動(dòng)體驗(yàn)。美術(shù)教師可以在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)一段時(shí)間的美術(shù)繪畫(huà)技巧之后， 采 用任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法，在新年來(lái)臨之際，為學(xué)生布置制作屬于你的個(gè)性 賀卡的任務(wù)。教師首先利用多媒體等信息技術(shù)手段，為學(xué)生播放一些有關(guān)新年 的圖片、視頻或者資料，增加學(xué)生對(duì)新年的直觀理解。隨后，學(xué)生可以根據(jù)課堂所學(xué)習(xí)的美術(shù)知識(shí)和美術(shù)技能，進(jìn)行自行創(chuàng)作，將文字和圖畫(huà)相結(jié)合，這種方式能夠

7、有效展現(xiàn)學(xué)生的美術(shù)技 能，發(fā)散學(xué)生的思維，展現(xiàn)學(xué)生個(gè)性特點(diǎn)。在學(xué)生創(chuàng)作的過(guò)程中，教師要注意走到學(xué)生中間，仔細(xì)觀察每一 位學(xué)生的創(chuàng)作方法和圖片表現(xiàn)，對(duì)于一些繪畫(huà)過(guò)程中存在問(wèn)題的學(xué)生， 教師要及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)和糾正，引導(dǎo)學(xué)生向正確的思維方向發(fā)展， 給予 學(xué)生更多的創(chuàng)作靈感。正如愛(ài)因斯坦所言興趣是最好的老師。枯燥而單一的灌輸式教學(xué)方法無(wú)法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣， 學(xué)生美 術(shù)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性較差，而圖文結(jié)合的方式，能夠使學(xué)生在圖 文結(jié)合的過(guò)程中感受美術(shù)學(xué)習(xí)的意義， 從而更加喜歡美術(shù)學(xué)習(xí)，形成 良好的學(xué)習(xí)氛圍。三圖文結(jié)合的總結(jié)階段評(píng)價(jià)學(xué)生的創(chuàng)作作品建構(gòu)主義理論認(rèn)為學(xué)習(xí)是一個(gè)積極主動(dòng)的意義建構(gòu)過(guò)程。圖文結(jié)合在

8、小學(xué)美術(shù)教學(xué)中的運(yùn)用， 可以通過(guò)重新組合、相互聯(lián) 系等方式，生成一個(gè)新的圖像，圖文結(jié)合的方法實(shí)際上也是一個(gè)富含 趣味性和生成性特點(diǎn)的創(chuàng)作過(guò)程。圖文結(jié)合能夠小學(xué)生創(chuàng)建一個(gè)發(fā)展能力、展現(xiàn)個(gè)性特點(diǎn)的平臺(tái)，使學(xué)生通過(guò)圖文結(jié)合真正感受美術(shù)學(xué)習(xí)的樂(lè)趣，在天馬行空、奇思幻 想的過(guò)程中展現(xiàn)學(xué)生的美術(shù)潛在能力和思維能力， 使每一個(gè)學(xué)生都能 夠成為隱形的藝術(shù)家，為學(xué)生帶來(lái)更多的美術(shù)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)和體驗(yàn)， 展現(xiàn) 小學(xué)美術(shù)教書(shū)育人的價(jià)值和作用。在課堂教學(xué)中，教師要注重教學(xué)指導(dǎo)的價(jià)值。在圖文結(jié)合的小學(xué)美術(shù)教學(xué)完成之后，教師可以組織學(xué)生對(duì)本堂 課程的美術(shù)知識(shí)和技巧進(jìn)行總結(jié)和梳理， 對(duì)本次活動(dòng)中學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn) 行鼓勵(lì)和點(diǎn)評(píng)，評(píng)價(jià)學(xué)

9、生的創(chuàng)作作品。教學(xué)總結(jié)階段是任何一堂課程都不可缺少的環(huán)節(jié)，評(píng)價(jià)可以采取 教師綜合評(píng)價(jià)或者學(xué)生互相評(píng)價(jià)等方式開(kāi)展。對(duì)于一些優(yōu)秀的圖文結(jié)合創(chuàng)作作品，美術(shù)教師可以加以針對(duì)性的 鼓勵(lì)和指引，組織學(xué)生分享自己的創(chuàng)作經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)作靈感， 為其它學(xué)生 帶來(lái)更多的活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)生互相評(píng)價(jià)的方式可以通過(guò)由學(xué)生投票選舉出最佳創(chuàng)意獎(jiǎng)最美作品獎(jiǎng)等獎(jiǎng)項(xiàng)的方法，選舉出學(xué)生心目中最好的美術(shù)作品。同時(shí)，在評(píng)價(jià)完成之后，教師可以布置制作個(gè)性日歷等個(gè)性化的 圖文結(jié)合美術(shù)作業(yè)，學(xué)生可以通過(guò)自行完成或者以小組合作的方式共 同完成。這種個(gè)性化的作業(yè)能夠有效激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)作欲望， 使學(xué)生能夠真 正將美術(shù)學(xué)習(xí)與生活實(shí)際融為一體，真正展現(xiàn)生成性課堂

10、教學(xué)構(gòu)建的 價(jià)值。圖文結(jié)合在小學(xué)美術(shù)教學(xué)中的運(yùn)用，能夠?qū)D像和文字完美結(jié)合, 為學(xué)生的美術(shù)學(xué)習(xí)開(kāi)辟一條更加快樂(lè)而自由的途徑， 使學(xué)生能夠充分 表達(dá)自己的情感理解和見(jiàn)解，給予學(xué)生更多的學(xué)習(xí)和發(fā)展空間。圖文結(jié)合能夠?qū)⑸钤馗玫厝谌胄W(xué)美術(shù)教學(xué)活動(dòng)當(dāng)中， 擴(kuò) 展學(xué)生的美術(shù)知識(shí)， 滿(mǎn)足新課程理念和素質(zhì)教育理念對(duì)小學(xué)美術(shù)教學(xué) 的要求，使學(xué)生在天馬行空、奇思幻想的過(guò)程中，不斷提升自身的美 術(shù)水平和綜合素質(zhì)。作者魏冠瑛單位福建省三明市陳景潤(rùn)實(shí)驗(yàn)小學(xué)本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占

11、感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -

12、associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體

13、感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (A

14、TS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 1

15、0gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了

16、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受

17、損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感

18、冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上

19、葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可

20、提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)

21、菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣

22、管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、

23、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶

24、陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲(chóng)3