病例討論記錄

1、病例討論記錄時間：地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室姓名：胡春仁年齡： 71 歲參加人員：診斷： 1. 急性腦梗塞？2. 高血壓病3 級 極高危組；3. 糖尿?。恐鞒秩耍河嘟〔±榻B王×× , 女性 ,25 歲。主訴陣發(fā)性氣喘9 年，發(fā)作 2 天?，F(xiàn)病史9 年前因裝修新居接觸油漆后感咽部不適，繼而咳嗽、氣喘，經(jīng)治療后緩解。此后，接觸油漆、汽油、煤油等即誘發(fā)氣喘。春秋季節(jié)易發(fā)作，使用支氣管解痙劑后迅速緩解。非發(fā)作期心肺功能如常人。曾做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，吸喘樂寧200g，15 分鐘后 FEV1增加 21%。2 天前曾患上感，繼而咳嗽、咳黃痰，發(fā)熱 38.5 ，并逐漸出現(xiàn)氣喘，不能平臥，遂入院治療。

2、既往史及家族史年幼時有皮膚濕疹，無煙酒嗜好，母親有哮喘病，職業(yè)無特殊。體格檢查神志清晰， T 37.5 ， P 104 次/ 分， R 30 次/ 分， Bp 135/90mmHg。端坐位，氣促狀，口唇、指甲無發(fā)紺，額部微汗，頸軟，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，聞及廣泛哮鳴音，兩肺底細(xì)濕音。心濁音界未擴(kuò)大， HR104 次 / 分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，無杵狀指（趾）。輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白126g/L 、紅細(xì)胞 4.02 × 1012/L, 白細(xì)胞 11.6 ×109/L ，中性粒細(xì)胞 0.86 ，淋

3、巴細(xì)胞 0.14 。胸片：兩肺紋理增多。 ECG：正常。吸喘樂寧 200g 后，峰流速為正常預(yù)值的 62%，動脈血?dú)夥治觯?pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣 ) 。問題 1 總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？余?。呵嗄昱裕l(fā)病9 年，發(fā)作性喘息。誘因是接觸油漆、汽油、煤煙等，有明顯誘因。春秋季節(jié)發(fā)作。年幼時有皮膚濕疹，母親有哮喘病。端坐位，呼吸促，兩肺叩診稍呈過清音，呼吸音低，哮鳴音低廣泛，兩下肺伴細(xì)濕音。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，胸片示兩肺紋理增多。峰流速為正常預(yù)計(jì)值的62%。動脈血?dú)夥治?pH 7.53 ， PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg

4、(吸空氣 ) 。問題 2 該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？常見并發(fā)癥有哪些？王迪：解說根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘根據(jù)發(fā)作情況可分為緩解期、非緩解期、非急性發(fā)作期和急性發(fā)作期，本病例屬急性發(fā)作期。急性發(fā)作期患者，根據(jù)癥狀、體征、肺功能、動脈血?dú)夥治龇譃檩p、中、重和危重四度，本病例屬于中度發(fā)作。支氣管哮喘可引起氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥。本例的病史中尚未見上述并發(fā)癥的征象。問題 3 該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？雷柏晟：喘息性慢性支氣管炎以咳嗽、咳痰起病，發(fā)病年齡較大，冬季易發(fā)作，往往有吸煙史，也有氣喘癥狀，肺部可有哮鳴音，吸入支氣管解痙劑后效果不如哮喘顯著。與本

5、例不符。心源性哮喘以左心功能不全為主要表現(xiàn)，老年人多見，大多數(shù)由高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等引起。典型發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、肺部聽診有哮鳴音等為主要表現(xiàn)?？煽确奂t色泡沫樣痰，脈搏細(xì)弱頻數(shù)，心界向左下擴(kuò)大，心尖部奔馬律，雙肺底有濕音。與本例不符。支氣管肺癌病史較短，咳嗽、痰少，痰中帶血，腫瘤阻塞氣管內(nèi)徑一半以上可出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣，往往為吸氣性呼吸困難，肺部局限性哮鳴音。病情進(jìn)行性進(jìn)展，對支氣管解痙劑反應(yīng)差，一般無過敏性疾病病史和家族哮喘史。與本例不符。問題 4 不典型表現(xiàn)與易誤診的原因是什么？趙金輝：支氣管哮喘合并慢性支氣管炎或阻塞性肺氣腫支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作可合并慢性支氣管炎或阻塞性肺

6、氣腫，使臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的特征變得不典型，對支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)較差，病情緩解也較慢。通過仔細(xì)詢問最初起病時臨床表現(xiàn)和復(fù)習(xí)有關(guān)資料，不難作出鑒別。哮喘合并氣胸支氣管哮喘合并氣胸后，氣喘往往加重，并有發(fā)紺、胸悶和胸痛。對支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)明顯減弱。由于雙肺廣泛過度充氣，氣胸體征可能并不明顯，可通過胸片證實(shí)。以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘少數(shù)哮喘患者無氣喘癥狀，肺部也無哮鳴音。表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的咳嗽，往往誤診為慢性支氣管炎，按常規(guī)止咳、化痰和抗生素治療后療效不佳，按哮喘治療有效。問題 5 該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？鄺錦安：控制急性發(fā)作：尋找急性發(fā)作的誘因并作相應(yīng)處理急性發(fā)作往往由某些誘因激發(fā)，如肺部感染、利尿后呼吸道失水、接觸過敏源等。本病例發(fā)作可能與呼吸道感染有關(guān)，可靜脈滴注抗生素控制感染。合理應(yīng)用平喘藥根據(jù)發(fā)作的輕重分度選擇平喘藥。本病例為中度發(fā)作，可口服氨茶堿，并霧化吸入 2 受體激動劑和糖皮質(zhì)激素，也可合并吸入膽堿能受體阻斷劑?？刂撇l(fā)癥哮喘發(fā)作期可能合并存在酸堿紊亂、電解質(zhì)平衡失調(diào)、低氧血癥、脫水、氣胸、縱隔氣腫等，應(yīng)及時糾正。本病例尚未見上述并發(fā)癥。防止復(fù)發(fā)：哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，急性發(fā)作控制后仍應(yīng)堅(jiān)持治療，以防止復(fù)發(fā)。與患者共同分析發(fā)作情況以及生活工作環(huán)境，制定