胸膜腔穿刺術(shù)

1、.胸膜腔穿刺術(shù)胸膜腔穿刺術(shù).適應(yīng)證適應(yīng)證診斷：診斷： 確定積液的性質(zhì)確定積液的性質(zhì)治療：治療：1）大量胸腔積液、積氣所致）大量胸腔積液、積氣所致呼吸困難及循環(huán)障礙時(shí)，放呼吸困難及循環(huán)障礙時(shí)，放出積液或積氣減輕癥狀。出積液或積氣減輕癥狀。2）抽吸膿液治療膿胸。）抽吸膿液治療膿胸。3）胸腔內(nèi)注射藥物）胸腔內(nèi)注射藥物 （腫瘤病人注射化療藥物，（腫瘤病人注射化療藥物，氣胸病人注射粘連劑等）氣胸病人注射粘連劑等）.禁忌證禁忌證 出血素質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長(zhǎng)或出血素質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長(zhǎng)或凝血機(jī)制障礙者。凝血機(jī)制障礙者。 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 50G/L者，應(yīng)在操作前先輸血者，應(yīng)在操作前先輸血

2、小板小板 皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實(shí)施操作控制后再實(shí)施操作.禁忌證禁忌證 患者患者不合作的病人不合作的病人 體質(zhì)衰弱體質(zhì)衰弱 病情危重，難以耐受操作者：病情危重，難以耐受操作者： 呼吸功能不全或不穩(wěn)定呼吸功能不全或不穩(wěn)定( (除非是行治療性胸腔除非是行治療性胸腔 穿刺術(shù)進(jìn)行緩解穿刺術(shù)進(jìn)行緩解) )； 心臟血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心律不齊；心臟血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心律不齊； 不穩(wěn)定性心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛。 相對(duì)禁忌證包括機(jī)械通氣和大泡性肺疾病相對(duì)禁忌證包括機(jī)械通氣和大泡性肺疾病.操作方法操作方法 患者體位：患者體位： 直立坐位直立坐位，面向椅背，

3、面向椅背， 兩前臂平放椅背上，兩前臂平放椅背上， 前額伏于前臂上前額伏于前臂上 不能起床者，可取不能起床者，可取半坐臥位半坐臥位， 患側(cè)前臂上舉抱于枕部患側(cè)前臂上舉抱于枕部.穿刺點(diǎn)定位穿刺點(diǎn)定位 A 游離胸腔積液游離胸腔積液 先胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位，并先胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位，并在在B超確定定位后進(jìn)行穿刺超確定定位后進(jìn)行穿刺. B 包裹性胸腔積液包裹性胸腔積液 應(yīng)在應(yīng)在B超確定定位后進(jìn)行穿刺。超確定定位后進(jìn)行穿刺。.穿刺點(diǎn)定位穿刺點(diǎn)定位 常選擇常選擇 肩胛下角線肩胛下角線79肋間肋間 腋后線腋后線78肋間肋間 腋中線腋中線67肋間肋間 腋前線腋前線56肋間肋間 氣胸者可經(jīng)鎖骨中線

4、第氣胸者可經(jīng)鎖骨中線第2前肋間隙穿刺前肋間隙穿刺.A GUIDE TO Physical Examination (231) .MARK H. swartz Physical Diagnosis (251).MARK H. swartz Physical Diagnosis (250).操作方法操作方法 胸腔內(nèi)注藥胸腔內(nèi)注藥 抽液完后，藥液用注射器抽好抽液完后，藥液用注射器抽好 接在穿刺針后膠管上，接在穿刺針后膠管上， 回抽回抽少量胸腔積液少量胸腔積液稀釋稀釋 然后然后緩慢緩慢注入胸腔內(nèi)。注入胸腔內(nèi)。.操作方法操作方法 術(shù)后處理術(shù)后處理：抽液完畢后，拔除穿刺針，覆：抽液完畢后，拔除穿刺針，覆蓋

5、無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑病人靜臥休息。布固定，囑病人靜臥休息。 觀察觀察術(shù)后反應(yīng)術(shù)后反應(yīng) 注意并發(fā)癥注意并發(fā)癥如氣胸、肺水腫等。如氣胸、肺水腫等。.注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 嚴(yán)格嚴(yán)格無(wú)菌操作無(wú)菌操作 操作中要操作中要防止空氣進(jìn)入防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓腔負(fù)壓 避免在第避免在第9肋間以下肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。傷腹腔臟器。.注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 穿刺過(guò)程中，應(yīng)叮囑病人穿刺過(guò)程中，應(yīng)叮囑病人避免深呼吸和咳嗽避免深呼吸和咳嗽。如患者出現(xiàn)。如患者出現(xiàn)咳嗽應(yīng)終止操作。咳嗽應(yīng)終止操作。 患者在穿刺中患

6、者在穿刺中有任何不適，不能堅(jiān)持者有任何不適，不能堅(jiān)持者，應(yīng)，應(yīng)立即停止立即停止抽液，抽液，拔除穿刺針。拔除穿刺針。 穿刺過(guò)程嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼穿刺過(guò)程嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、出汗、劇烈胸痛、呼吸困難、連續(xù)咳嗽、口唇紫紺、白、出汗、劇烈胸痛、呼吸困難、連續(xù)咳嗽、口唇紫紺、脈搏細(xì)速等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并備好搶救用物及藥脈搏細(xì)速等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并備好搶救用物及藥品，按醫(yī)囑進(jìn)行處理。品，按醫(yī)囑進(jìn)行處理。.注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)肋骨上緣進(jìn)針肋骨上緣進(jìn)針 避免損傷肋間神經(jīng)和血管避免損傷肋間神經(jīng)和血管抽液中應(yīng)常規(guī)抽液中應(yīng)常規(guī)固定固定穿刺針，避免針頭擺動(dòng)損傷

7、肺組織穿刺針，避免針頭擺動(dòng)損傷肺組織診斷性胸腔穿刺診斷性胸腔穿刺 抽液量滿足檢查要求即可，抽液量以抽液量滿足檢查要求即可，抽液量以50至至200ml左右左右減壓減壓抽液抽液 首次首次胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液不能超過(guò)不能超過(guò)600ml 以后抽液以后抽液不能超過(guò)不能超過(guò)1000ml/次次 抽液抽液不可過(guò)多過(guò)快不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生少量胸腔積液或包裹性胸腔積液的病人，可考慮在少量胸腔積液或包裹性胸腔積液的病人，可考慮在B超引導(dǎo)下穿刺超引導(dǎo)下穿刺.注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 積液應(yīng)積液應(yīng)盡快送檢盡快送檢 對(duì)于蛋白含量較高或血性胸腔積液，用每對(duì)于蛋白含量較高或血性胸腔積液，用每管

8、含管含0.1ml0.1ml液體肝素液體肝素的試管采集多管少量標(biāo)的試管采集多管少量標(biāo)本本(15-30ml)(15-30ml)分別行培養(yǎng)分別行培養(yǎng), ,細(xì)胞計(jì)數(shù)和化學(xué)細(xì)胞計(jì)數(shù)和化學(xué)檢查檢查 檢查瘤細(xì)胞檢查瘤細(xì)胞至少需至少需100ml100ml，不能及時(shí)送檢瘤，不能及時(shí)送檢瘤細(xì)胞者應(yīng)在胸液中加入細(xì)胞者應(yīng)在胸液中加入防腐劑防腐劑（9ml9ml胸液中胸液中加入加入1ml 40%1ml 40%福爾馬林）福爾馬林）37%甲醛稱福爾馬林甲醛稱福爾馬林,是否概念有誤是否概念有誤?.并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 穿刺點(diǎn)出血穿刺點(diǎn)出血 一般為少量出血一般為少量出血 消毒棉球消毒棉球按壓即可止血按壓即可止血.并發(fā)癥及處理

9、并發(fā)癥及處理 麻醉意外麻醉意外 少見(jiàn)，應(yīng)預(yù)先予以皮試，少見(jiàn)，應(yīng)預(yù)先予以皮試， 皮試陰性者才進(jìn)行操作，皮試陰性者才進(jìn)行操作， 皮下皮下注射注射1 1：10001000腎上腺素腎上腺素0.50.51.0ml1.0ml 必要時(shí)必要時(shí)3 35 5分鐘后可重復(fù)分鐘后可重復(fù).并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 復(fù)張性肺水腫復(fù)張性肺水腫 系一次抽液過(guò)多、過(guò)快引起系一次抽液過(guò)多、過(guò)快引起 應(yīng)應(yīng)立即吸氧立即吸氧 酌情酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑 控制入水量控制入水量 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡.并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 胸膜反應(yīng)胸膜反應(yīng) 患者在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、患者

10、在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢冷、暈厥等。冷、暈厥等。 立即停止抽液，讓患者平臥立即停止抽液，讓患者平臥 觀察血壓、脈搏變化觀察血壓、脈搏變化 必要時(shí)皮下注射必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素腎上腺素0.30.5ml，或靜脈注射葡萄糖液?；蜢o脈注射葡萄糖液。.并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 血胸血胸 多由于操作時(shí)刺破肋間動(dòng)、靜脈所致多由于操作時(shí)刺破肋間動(dòng)、靜脈所致 發(fā)現(xiàn)抽出血液發(fā)現(xiàn)抽出血液（應(yīng)與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，（應(yīng)與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性胸腔積液不凝）而血性胸腔積液不凝） 應(yīng)應(yīng)停止抽液停止抽液 觀察血壓、脈搏、呼吸的變化觀察血壓、脈搏、呼吸的變化.并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 氣胸氣胸 操作時(shí)膠管未夾閉，漏入空氣所致者操作時(shí)膠管未夾閉，漏入空氣所