愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-甲狀腺功能減退癥3

1、一甲狀腺激素合成及調(diào)節(jié)二甲狀腺功能減退癥臨床特點(diǎn)三甲減治療四特殊問(wèn)題 非甲狀腺性疾病甲狀腺激素異常綜合征 甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥hypothyroidism甲狀腺激素合成及分泌不足或甲狀腺激素合成及分泌不足或組織不能很好利用甲狀腺激素組織不能很好利用甲狀腺激素導(dǎo)致甲狀腺功能絕對(duì)或相對(duì)不足的全身性疾病導(dǎo)致甲狀腺功能絕對(duì)或相對(duì)不足的全身性疾病 人每日需要補(bǔ)充人每日需要補(bǔ)充100 g的甲狀腺素的甲狀腺素(T4) 合成這些合成這些T4所用的碘，即所用的碘，即每日最低需碘量為每日最低需碘量為65 g碘幾乎100%從胃腸道吸收,其中90%從尿排出,10%從糞便排泄.正常碘攝入時(shí).每天尿碘濃度應(yīng)達(dá)

2、到100g/L碘超足量（MUI 201-300g/L）和碘過(guò)量（MUI 300g/L）自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率顯著增加，促進(jìn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性人群發(fā)生甲減；可以促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。 維持碘攝入量在尿碘100-200g/L安全范圍是防治甲減的基礎(chǔ)措施對(duì)于有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性和亞臨床甲減的易感人群尤重要 理想碘攝入量： 青春期前兒童120g/d 青少年和成人150g/d 懷孕和哺乳期婦女200g/d一一 甲狀腺激素的合成及調(diào)節(jié)甲狀腺激素的合成及調(diào)節(jié) 過(guò)多的活性碘, 占據(jù)過(guò)氧化物酶的功能鍵，抑制其活性 干擾酪氨酸的碘化 使甲狀腺激素的合成和釋放受損Wolff-chaikof

3、f效應(yīng) 有潛在的致甲狀腺自身免疫現(xiàn)象 碘充足地區(qū)甲減多源于自身免疫性疾病 1.碘使甲狀腺組織成分的抗原性增強(qiáng) 2.碘與甲狀腺球蛋白結(jié)合,增加甲狀腺球 蛋白的免疫性, 3.碘刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白. 碘引起甲狀腺功能減退的原因酸酸硫酸鹽硫酸鹽葡萄糖醛葡萄糖醛丙氨酸脫羧脫胺丙氨酸脫羧脫胺D1D33535ExtrathyroidalConversion Sites(Liver, kidney, Others)T3T4- I- T4T3T4T3ThyroidTSHPituitaryHypothalamusT3T4TRH+-+TSH及TRH促進(jìn)T3和T4的合成肝腎等1型5脫碘酶使T4脫碘產(chǎn)生T3不

4、論甲狀腺或外周形成的T3均可反饋抑制垂體T4到達(dá)垂體后可被垂體中2型5脫碘酶幾乎完全轉(zhuǎn)換成T3抑制垂體分泌D1D2There are few reports about nuclear uptake of T3 - Mori et al. 2002 showed a cytoplasmic thyroid binding protein (CTBP) regulating nuclear and total T3 uptake T3發(fā)揮生理作用過(guò)先與血液中TBG分離，游離的T3通過(guò)細(xì)胞漿膜再與胞漿中的胞漿甲狀腺結(jié)合蛋白CTBP 結(jié)合，再解離出的T3及尚未結(jié)合的T3通過(guò)核膜進(jìn)入細(xì)胞核與其受體結(jié)合

5、發(fā)生效應(yīng)Whickham 甲減發(fā)生與基線TSH及抗體有關(guān)N=912 隨訪20年二 甲狀腺功能減退癥基線時(shí): TSH2mU/L,甲減抗體陽(yáng)性者發(fā)生率最高,并與滴度相關(guān). 追蹤20年觀察結(jié)果顯示:自發(fā)甲減的年發(fā)病率:女性為3.50/00, 其中9%在10 開(kāi)始治療 TSH 5-10 每年篩查分分 類類 根據(jù)病變發(fā)生部位 原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的95%以上； 常見(jiàn)原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)或放射碘治療后 中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）中樞性甲減（下丘腦和垂體病變） TSH或或TRH分泌減少所致；分泌減少所致； 常見(jiàn)原因：腫瘤、顱咽管瘤常見(jiàn)原因：腫瘤、顱咽

6、管瘤 局部放射或手術(shù)局部放射或手術(shù) 及分娩大出血及分娩大出血 甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素抵抗綜合征-周圍性甲減周圍性甲減 根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類 亞臨床甲減（亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）臨床甲減（臨床甲減（overt hypothyroidism）粘液性水腫粘液性水腫 根據(jù)發(fā)病年齡分類 先天性甲減先天性甲減: 胎兒期或嬰兒期發(fā)病胎兒期或嬰兒期發(fā)病 嬰幼兒及兒童甲減嬰幼兒及兒童甲減 成人甲減成人甲減 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)女性中年以后發(fā)病多，起病隱襲。女性中年以后發(fā)病多，起病隱襲。 .缺乏特異癥狀易與衰老混淆缺乏特異癥狀易與衰老混淆 代謝率減低癥狀代謝率

7、減低癥狀未老先衰未老先衰 怕冷無(wú)汗，貪睡懶動(dòng)怕冷無(wú)汗，貪睡懶動(dòng), 食欲下降但體食欲下降但體重增加重增加, 腹脹腹脹, 便秘便秘, ， 記憶力減退，反應(yīng)遲鈍記憶力減退，反應(yīng)遲鈍, 月經(jīng)量多月經(jīng)量多, 不孕不孕 關(guān)關(guān)節(jié)疼痛節(jié)疼痛溢乳溢乳甲狀腺疾病家族史甲狀腺疾病家族史 及甲狀腺手術(shù)史及甲狀腺手術(shù)史 放射碘治療史、放射碘治療史、 Graves病病 橋本甲狀腺炎病史橋本甲狀腺炎病史 反應(yīng)遲鈍、表情呆滯、聲音嘶啞、聽(tīng)力障礙，毛發(fā)稀疏干燥 粘液性水腫面容:蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、有齒壓痕， 皮厚干粗、脫屑、手腳掌皮膚可呈姜黃色， 甲狀腺不大或輕中度腫大,較韌不均勻,無(wú)壓痛 心率緩慢房室傳導(dǎo)阻滯

8、 低體溫 跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)， 漿膜腔積液 心包積液 心力衰竭 蝶鞍增大易誤為垂體泌乳素瘤體格檢查 甲減的診斷思路甲減的診斷思路 T4減低減低 TSH原發(fā)和繼發(fā)性甲減的鑒別原發(fā)和繼發(fā)性甲減的鑒別 T4正常, TSH正常無(wú)甲減 T4 TSH原發(fā)甲減 T4 TSH正常或繼發(fā)甲減 T4 TSH 激素拮抗綜合征 腫瘤甲減的實(shí)驗(yàn)室檢查 TSHFT4T3代償代償T3失代償失代償亞臨床甲減僅有TSH增高 原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān)成人TSH分泌有晝夜節(jié)律， 23：0002：00最高自身免疫指標(biāo)自身免疫指標(biāo): TGAb; TPOAb. 多呈強(qiáng)陽(yáng)性多呈強(qiáng)陽(yáng)性 TBAb;TBII 阻斷阻斷T

9、SH作用作用 部分原發(fā)性甲減蝶鞍增大，血清泌乳素升高、需要與垂體泌乳素瘤鑒別 心肌酶心肌酶 血脂異常血脂異常 貧血貧血 輕、中度正色素性貧血 蛋白尿蛋白尿 三甲減治療左甲狀腺素鈉（左甲狀腺素鈉（L-T4）替代治療原則）替代治療原則1. 青、中年: 起始50ug/d, 每間隔一個(gè)月左右上調(diào)25ug/d 50歲病程短無(wú)心臟病者開(kāi)始即可足量替代(1.6ug/公斤理想體重或0.8ug/lb/d) 一般女性: 75100ug/日 男性:100150ug/日治療初期，每間隔4-6周測(cè)定T4及TSH 治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次2 TSH靶值0.5-2.5-3mU/l ，使FT4 水平略高 保持

10、T3正常3. 老年人、有基礎(chǔ)心臟病者：起始劑量要小(12.525-50ug/d) 心電圖監(jiān)測(cè) 4-8周增加12.525ug/d 直到TSH正常老年人和年輕人達(dá)標(biāo)不同4. 妊娠甲減應(yīng)繼續(xù)用藥, 孕期最后3個(gè)月需要量增加3050%5甲腫區(qū)域妊娠婦女: L-T4+碘 從25-50g/天開(kāi)始，每1-2周增加25g，直到 達(dá)標(biāo) 口服T4鈉鹽小腸上段吸收 ：吸收率80%左右，甲減不影響 吸收 吸收后99.97%與蛋白結(jié)合 : 2/3與TBG 1/3Transthyretine 少數(shù)為TBA 生物半衰期190h:每日組織更新10% 峰值2-4h(高于基值1015%)維持6h T3升高慢,但保持穩(wěn)定 影響T4

11、的吸收的因素腸道吸收不良-氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、 硫酸亞鐵加速L-T4的清除的藥物-苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、TSH與甲狀腺素劑量與甲狀腺素劑量L-T4劑量(ug/dl)TSH水平(mU/L)R=98P0.01Kabadi 1989L-T4 Dose CorrelationsSantinl. F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2005Body WeightLean Body MassFat Mass年齡變老影響甲狀腺功能 老人甲減常見(jiàn)，甲狀腺素劑量隨年齡增加而下降 老年濾泡細(xì)胞功能進(jìn)行性減退, 攝碘減少40-5

12、0% 激素生物合成減少 因激素降解減低而平衡 T4半衰期-年輕人6.9天 老人9.1天 TT3 FT3 TT4 FT4及TSH無(wú)變化 但TSH對(duì)TRH反應(yīng)變低 老年人肌肉量（LBM）減少而所需T4劑量減少；但吸收率下降又增加需要量 隨時(shí)間延長(zhǎng)病情發(fā)展常易合并其他疾病而減少劑量 現(xiàn)狀是治療不足和過(guò)量在老年人是相等的老年人甲狀腺狀態(tài)與累計(jì)死亡率（老年人甲狀腺狀態(tài)與累計(jì)死亡率（3.71.4年）年）Gussekloo, J. et al. JAMA 2004:292:2591-2599.低FT4正常FT4 累計(jì)死亡率在低累計(jì)死亡率在低TSH（4.8 ）組）組4.8Goal TSH in Hypothy

13、roidismYoung (age 26) vs. old (age 71)McDermott et al.Thyroid 2001Survey of ATA members(n=162)1234Age 26Age71TSH調(diào)查美國(guó)ATA會(huì)員治療甲減年輕人（平均26歲）和老年人（平均71歲）替代治療達(dá)標(biāo)范圍分別是0-2及1-4甲減治療經(jīng)驗(yàn)Variations in L-T4 Replacement with Different Causesof HypothyroidismGordon and Gordon,1999AtrophicThyroiditis(n=36)HashimotosThyr

14、oiditis(n=36)Gravess/p131IRx(n=37)Thyroid Cancer(normal TSH)(n=36)Median Daily Dose(mcg/d)P0.001 for all comparisons萎縮性甲狀腺炎最少，其次是GD術(shù)后及131碘治療后，甲狀腺癌用量最大橋本甲狀腺炎用量略少于甲狀腺癌甲減不同原因平均每日L-T4 劑量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差別Decreased Thyroxine Requirements in the Elderly: Effects of Other IllnessKabadi et al. 1987AgeBodyWeight(kg)TS

15、HL-T4Dose(mcg/d)L-T4Mcg/kgTSH ontherapySick7258*4797*1.67*3.6Healthy7167711442.153.0* P20HypothyroidNTIS14%50%50%86%T4T3TSHDECREASED T3 PRODUCTIONDECREASED TSH AND T4PRODUCTIONThe Two Major Nonthyroidal-Illness syndromesTime (days or weeks)Time (days or weeks)Decreased Serum Thyroxine-the More Serio

16、us ChangeDecreased Triiodothyronine Production in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients need not be very ill.This change may reduceprotein catabolism,which isprevented by replacement oftriiodothyronine.No evidence of other benefitof replacement. Time (days or weeks)Decreased Thyroxine

17、 and TriiodothyronineProduction in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients are usually very ill.No benefit of thyroxinetherapy, and harm in onestudy.One study of high-dosetriiodothyronine-no benefit.Time (days or weeks)Thyroxine Therapy in Patients with Acute Renal InsufficiencyThyroxinePlaceboNo. of patients2831Serum creatinine(mg/dl)3.23.8Base-line serum TSH(mU/L)0.91.1Base-line serum free thyroxine(ng/dl)0.70.7Base-line se