間質(zhì)性膀胱正文電子教案

1、間質(zhì)性膀胱正文病病 因因（Etiology)Etiology) 膀胱上皮通透性屏障的損害 過敏或自身免疫過程 頑固性微生物感染 膀胱神經(jīng)分布改變 膀胱缺血（可能與反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良類似） 病病 理理 改改 變變（Pathology)Pathology) 該病主要病理表現(xiàn)為膀胱壁肌層纖維化，致使膀胱容量明顯縮小。 顯微鏡下可見粘膜變薄或剝落，粘膜下層毛細(xì)血管擴張，呈現(xiàn)炎癥征象。肌層中血管減少，淋巴管擴張，可見肥大細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。 評評 價價（Evaluation)Evaluation)NIDDK標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 包含標(biāo)準(zhǔn)包含標(biāo)準(zhǔn)（兩項必須都存在） 1 與膀胱相關(guān)的疼痛或尿急 2 膀胱膨脹后Hu

2、nner 潰瘍或粘膜下層 毛細(xì)血管擴張 評評 價價（Evaluation)Evaluation)NIDDK標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 1 以氣體或液體充盈法，清醒時測量膀胱，膀胱容積大于 350ml 2 膀胱測量時以30100ml/min速度充盈膀胱無強烈尿急感 3膀胱測量時以以上速度，產(chǎn)生無意識性膀胱收縮 4 癥狀產(chǎn)生時間小于9個月 5 無夜尿增多 6 經(jīng)抗微生物，尿路抗菌藥，抗膽堿能藥，或解痙藥治療后 癥狀緩解 評評 價價（Evaluation)Evaluation)NIDDK標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 7 排尿頻率于清醒狀態(tài)下每天少于8次。 8 3個月內(nèi)診斷了細(xì)菌性膀胱炎或前列腺炎。

3、 9 膀胱或輸尿管結(jié)石。 10 活動性生殖器皰疹。 11 子宮，宮頸，陰道或尿道癌。 12 尿道憩室。 評評 價價（Evaluation)Evaluation)NIDDK標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 13 環(huán)磷酰胺或任何藥物性膀胱炎，結(jié)核性膀胱炎或放射性 膀胱炎 14 良性或惡性膀胱腫瘤 15 陰道炎 16 年齡小于18歲 初始評價初始評價（Initial EvaluationInitial Evaluation） 病史：病史： 典型的IC病史為下腹會陰疼痛，膀胱充盈時加重， 排尿后緩解。由于憋尿疼痛，繼而發(fā)生尿頻及夜尿增多。 采集病史后，應(yīng)詢問全面的醫(yī)療，手術(shù)，用藥及 過敏史。這對于區(qū)別其他

4、引起癥狀的膀胱外因素，制定合理治療方案是有幫助的。 初始評價初始評價（Initial EvaluationInitial Evaluation） 體格檢查：體格檢查： 目的是區(qū)別引起癥狀的其他可能原因并幫助制定 最初治療方法。 神經(jīng)檢查重點在于S2S4及更低節(jié)段，除非病史提示其他部位神經(jīng)損傷。 對于女性IC患者，盆腔檢查具有啟示性。 直腸檢查可以排除其他源性的會陰疼痛（潰瘍， 肛裂）。 初始評價初始評價（Initial EvaluationInitial Evaluation） 體格檢查：體格檢查： 對于男性患者，泌尿生殖檢查對診斷IC幫助有限，但卻是評價其他病變的基礎(chǔ)。 其他初始檢查：其他初

5、始檢查： 推薦使用尿液分析，尿液培養(yǎng)以及尿液細(xì)胞學(xué)特性檢查來評價排尿刺激癥狀。 初始評價后的處置初始評價后的處置 （Decision Making After Initial EvaluationDecision Making After Initial Evaluation）保守治療保守治療 如果上述評價未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病理情況，可進行保守治療。 保守性治療計劃的基線參考應(yīng)包括排尿習(xí)慣，進水情況（類型及數(shù)量），避孕及衛(wèi)生情況，飲食習(xí)慣，以及是否食用可加重癥狀的特殊食物。 如果病史及檢查提示盆底功能不良，唯一的治療是由有經(jīng)驗的理療醫(yī)師或護士進行骨盆底功能再訓(xùn)練. 初始評價后的處置初始評價后的處置 （

6、Decision Making After Initial EvaluationDecision Making After Initial Evaluation） 侵入性檢查：侵入性檢查： 對于何時進行侵入性檢查觀點不一，基本觀點包括： （1）如果癥狀對保守治療沒有反應(yīng) （2）如果初始癥狀較重，急需治療 （3）如果初始檢查或尿液研究發(fā)現(xiàn)異常 （4）如果尿失禁與IC樣癥狀并發(fā) （5）如果為男性患者，大多數(shù)需要對排尿梗阻進 一步評價 初始評價后的處置初始評價后的處置 （Decision Making After Initial Evaluation） 侵入性檢查：侵入性檢查： 靜脈腎盂尿路造影靜脈

7、腎盂尿路造影 （intravenous urogram，IVU） 尿動力學(xué)研究尿動力學(xué)研究 （urodynamic studies） 膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查 （cystoscopy examination） 氯化鉀敏感性實驗氯化鉀敏感性實驗 初始評價后的處置初始評價后的處置 （Decision Making After Initial Evaluation） 侵入性檢查：侵入性檢查： 尿動力學(xué)研究尿動力學(xué)研究（urodynamic studiesurodynamic studies）：）： 尿動力學(xué)對男性患者或伴有尿失禁，排尿梗阻或嚴(yán)重尿 急的女性患者很有幫助。 膀胱測量法發(fā)現(xiàn)IC特點為灌水達(dá)到

8、150ml引起強烈的尿急 感，容量達(dá)到350ml時感到十分不適。順應(yīng)性可正?；蚪档?。 初始評價后的處置初始評價后的處置 （Decision Making After Initial Evaluation） 侵入性檢查：侵入性檢查： 膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查（cystoscopy examinationcystoscopy examination） 全麻或阻滯麻醉下，膀胱鏡下膀胱水?dāng)U張有助于診斷甚 至解除癥狀。盡管存在很多爭論，但目前認(rèn)為該項檢查是診 斷IC的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 膀胱鏡開始后，以80cm水柱壓力擴張膀胱12分鐘。IC 患者通常存在粘膜下層毛細(xì)血管擴張，還可看到粘膜裂紋， 典型變化是Hunn

9、er潰瘍。 治治 療療 （Treatment） 目的：目的： 如果保守性治療失敗，可采用經(jīng)口或膀胱內(nèi)給藥。IC緩解的不同時期炎癥癥狀不同，多數(shù)治療對維持緩解有幫助，但不能使炎癥期快速緩解?？赡茉谘装Y期有效的治療包括膀胱內(nèi)局部麻醉，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS），或嚴(yán)重的確診病例中，應(yīng)用麻醉藥。 治治 療療 （Treatment） 口服藥治療：口服藥治療： 推薦多種口服藥治療IC,多數(shù)藥物需要23個月才能獲得良好效果。通常用藥計劃為以無害藥物開始，如初次嘗試失敗試用其它藥物。常用藥物包括： 羥嗪、阿米替林羥嗪、阿米替林 、ELMIRON 、硝苯地平、硝苯地平 、安、安泰樂、美西律泰樂、美西律 、納美

10、芬、納美芬 、麻醉藥、麻醉藥 治治 療療 （Treatment） 口服藥治療：口服藥治療： 羥嗪羥嗪 ：抗組胺藥。10mg qhs口服，隨耐藥性增加到50-75mg qhs口服。主要副作用為嗜睡，但對大多數(shù)患者，這個問題隨時間而改善。 阿米替林：阿米替林： 三環(huán)類抗抑郁藥，小劑量抑制疼痛傳導(dǎo)途徑，穩(wěn)定肥大細(xì)胞。10mg qhs po開始，隨耐藥性加量至50-100mg qhs。主要副作用為嗜睡，體重增加。與羥嗪同用加強治療效果。 治治 療療 （Treatment） 口服藥治療：口服藥治療： 硝苯地平：硝苯地平： 鈣離子通道阻斷劑的作用機制包括促進膀胱血流，改善神經(jīng)傳導(dǎo)或抑制免疫反應(yīng)。 常用的劑

11、量為每天30到60mg。主要的副作用包括低血壓，眩暈或下肢水腫。 麻醉藥：麻醉藥： 如果其他的方法都失敗了，患者深受疼痛的折磨，麻醉藥也是一種緩解病情幫助病人恢復(fù)正正常生活方式的有效手段。這類藥中最不易成癮的是美沙酮和嗎啡的持續(xù)釋放模式（例如MS contin）。不間斷給藥通常比按需給藥更有效。 治治 療療 （Treatment） 膀胱內(nèi)治療膀胱內(nèi)治療 ： 可應(yīng)用各種膀胱內(nèi)治療方法。多數(shù)可由患者在家自行注入，降低了就診費用，提高患者對疾病的控制能力 。常用藥物包括： 二甲基亞楓（二甲基亞楓（DMSO）、肝素）、肝素 、利多卡因、利多卡因 、激素、激素 、色甘酸鈉色甘酸鈉 、多成分雞尾酒、多成分

12、雞尾酒 治治 療療 （Treatment） 膀胱內(nèi)治療膀胱內(nèi)治療 ： 二甲基亞楓（二甲基亞楓（DMSO）：）：是當(dāng)前FDA推薦的治療間質(zhì)性膀胱炎的唯一藥物,它的藥物作用包括抗炎,鎮(zhèn)痛,擴血管,融栓和誘導(dǎo)細(xì)胞分化。臨床上常用的是Rimso-50，每周一瓶，連用六周，每個療程需間隔一或兩個月。 肝素：肝素：肝素是一種硫化粘多糖，可以增強膀胱上皮的防御功能。單獨使用時，常用劑量為在10ml鹽水或蒸餾水中加入10000單位的肝素。此外也可與雞尾酒合用。 治治 療療 （Treatment） 膀胱內(nèi)治療膀胱內(nèi)治療 ： 利多卡因：利多卡因：膀胱內(nèi)灌注利多卡因并不總是可以減輕間質(zhì)性膀胱炎的疼痛，當(dāng)利多卡因鎮(zhèn)痛

13、有效時，可以小劑量（10ml1%的利多卡因）每日使用2-3次，或者作為多成分雞尾酒的一部分。這種現(xiàn)象的可能解釋包括： （1）慢性炎癥時，有一些新的神經(jīng)纖維出現(xiàn)，這些纖維對 利多卡因不敏感； （2）脊髓內(nèi)相應(yīng)疼痛信號傳導(dǎo)通路過于敏感； （3）胱內(nèi)PH值過酸，使利多卡因進入細(xì)胞內(nèi)。 治治 療療 （Treatment） 膀胱內(nèi)治療膀胱內(nèi)治療 ： 激素：激素：目前臨床上已經(jīng)使用了多種激素，但在治療間質(zhì)性目前臨床上已經(jīng)使用了多種激素，但在治療間質(zhì)性膀胱炎的療效上不同激素之間未進行過比較。膀胱炎的療效上不同激素之間未進行過比較。 色甘酸鈉：色甘酸鈉：Nasalcrom是一種肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，有助于一是一種肥

14、大細(xì)胞穩(wěn)定劑，有助于一些患者治療，但目前臨床上還沒有確立理想的應(yīng)用劑量。些患者治療，但目前臨床上還沒有確立理想的應(yīng)用劑量。 多成分雞尾酒：多成分雞尾酒：前面已經(jīng)描述了許多的方法。下面這一方前面已經(jīng)描述了許多的方法。下面這一方案也可以被采用：布比卡因案也可以被采用：布比卡因30ml，肝素，肝素10000單位，氫化考的松單位，氫化考的松鈉琥珀酸鹽（鈉琥珀酸鹽（Solu-Cortef）100mg，重碳酸鈉，重碳酸鈉48mEq，吉他霉素，吉他霉素80mg，每周或每兩周使用六次。，每周或每兩周使用六次。 治治 療療 （Treatment） IC的其它治療：的其它治療： 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（T

15、ENS）：）：對一些病人的治療是有幫助的。然而長期使用可以削減它的療效。因此其最適用于短期治療。 外科治療：外科治療：（包括膀胱擴大術(shù)，泌尿系改道）很少被采用。此外由于這些手術(shù)伴有一些常見的并發(fā)癥，IC的外科治療有一些特殊的潛在問題。其一是在改道部分癥狀仍有可能反復(fù)，另外由于病人的疼痛可能與外周或脊髓神經(jīng)的改變相關(guān)，而與膀胱自身無關(guān)，所以手術(shù)后癥狀可能不緩解。 總總 結(jié)結(jié) （Summery） 由于間質(zhì)性膀胱炎是多因素疾病，癥狀及治療方由于間質(zhì)性膀胱炎是多因素疾病，癥狀及治療方案存在著較大的不同。對案存在著較大的不同。對IC病人進行評價時最重要的病人進行評價時最重要的原則是排除引起這些癥狀的其它

16、原因。治療對每一個原則是排除引起這些癥狀的其它原因。治療對每一個患者都要因人而宜。如果保守治療失敗，藥物（包括患者都要因人而宜。如果保守治療失敗，藥物（包括口服或靜脈給藥）應(yīng)該逐步采用，根據(jù)病人的實際情口服或靜脈給藥）應(yīng)該逐步采用，根據(jù)病人的實際情況，首先采用無毒的。對絕大多數(shù)的治療而言，治療況，首先采用無毒的。對絕大多數(shù)的治療而言，治療的目標(biāo)是延緩癥狀的進展。只有極少數(shù)的治療（不包的目標(biāo)是延緩癥狀的進展。只有極少數(shù)的治療（不包括經(jīng)皮電神經(jīng)刺激和靜點利多卡因）可以提供快速緩括經(jīng)皮電神經(jīng)刺激和靜點利多卡因）可以提供快速緩解。手術(shù)不應(yīng)該被常規(guī)采用，一旦手術(shù)時要注意其并解。手術(shù)不應(yīng)該被常規(guī)采用，一旦手術(shù)時要注意其并發(fā)的手術(shù)風(fēng)險，包括癥狀不緩解或復(fù)發(fā)。經(jīng)過口服或發(fā)的手術(shù)風(fēng)險，包括癥狀不緩解或復(fù)發(fā)。經(jīng)過口服或靜脈給藥絕大多數(shù)的患者可以獲得滿意的癥狀緩解。靜脈給藥絕大多數(shù)的患者可以獲得滿意的癥狀緩解。 總總 結(jié)結(jié) （Summery） 盡管在間質(zhì)性膀胱炎的流行病學(xué)，病因?qū)W，盡管在間質(zhì)性膀胱