頭暈?zāi)X供血不足

1、會(huì)計(jì)學(xué)1頭暈?zāi)X供血不足頭暈?zāi)X供血不足1234經(jīng)顱多普勒超聲經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診重輔助檢查而輕問診70年代年代 明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式和梗死兩種形式1990年年美國(guó)卒中分類中已將美國(guó)卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)等同于后循環(huán)TIA國(guó)際疾病分類中也不再使用國(guó)際疾病分類中也不再使用VBI2000年年 Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血 頸動(dòng)脈供血不足頸動(dòng)脈供血不足(caro

2、tid insufficiency) 腦供血不足腦供血不足(cerebrovascular insufficiency) 椎基底動(dòng)脈供血不足椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)19911950年年我國(guó)仍將之定義為既非缺血又非正常的狀態(tài)我國(guó)仍將之定義為既非缺血又非正常的狀態(tài)(1998的腦血管疾病分類和的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄年腦血管疾病防治指南附錄)號(hào)召不再使用：椎基底動(dòng)脈供血不足號(hào)召不再使用：椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)2006年中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志年中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志椎基底動(dòng)脈供血不足椎基底動(dòng)脈供血不足 (VBI)后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血(PC

3、I)缺血性頭暈缺血性頭暈/眩暈眩暈后循環(huán)后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死后循環(huán)腦梗死1234經(jīng)顱多普勒超聲經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診重輔助檢查而輕問診TCD神經(jīng)科門診神經(jīng)科門診內(nèi)科門診內(nèi)科門診椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足供血不足頭暈或眩暈輔助檢查頭暈或眩暈輔助檢查大夫，我頭暈大夫，我頭暈大夫，我有大夫，我有腦供血不足腦供血不足Q：TCD能診斷能診斷腦供血不足嗎？腦供血不足嗎？A：不能：不能但麻煩的是但麻煩的是： 有很多神經(jīng)科醫(yī)生有很多神經(jīng)

4、科醫(yī)生不知道不知道TCD不能診斷不能診斷腦供血不足，看到這腦供血不足，看到這樣報(bào)告就認(rèn)為樣報(bào)告就認(rèn)為TCD能能夠診斷腦供血不足夠診斷腦供血不足更嚴(yán)重的是更嚴(yán)重的是 寫腦供血不足寫腦供血不足TCD報(bào)告的操作者報(bào)告的操作者不懂不懂TCD是不能診是不能診斷腦供血不足的，斷腦供血不足的，如果知道的話這個(gè)如果知道的話這個(gè)技術(shù)員就不會(huì)這樣技術(shù)員就不會(huì)這樣下診斷了下診斷了 TCD是通過超聲檢測(cè)到在血管中流動(dòng)是通過超聲檢測(cè)到在血管中流動(dòng)的血流，通過計(jì)算接收超聲波和發(fā)射超的血流，通過計(jì)算接收超聲波和發(fā)射超聲波之間的頻移，知道血液流動(dòng)的速度聲波之間的頻移，知道血液流動(dòng)的速度 1982 年年, 挪威學(xué)者挪威學(xué)者Ru

5、ne Aaslid發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 2MHz的低頻超聲聲束可以穿透顱的低頻超聲聲束可以穿透顱骨較薄的部位進(jìn)入顱腔骨較薄的部位進(jìn)入顱腔 脈沖多普勒距離選通使血管定位成脈沖多普勒距離選通使血管定位成為可能為可能 :TCD到底能不能診斷腦供血不足？到底能不能診斷腦供血不足？血流速度血流速度= =單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)的距離單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)的距離(cm/s)(cm/s)通過血管的血流量通過血管的血流量= =單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)的體積單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)的體積(ml/s)(ml/s) 在血管管徑不變的情況下，血流速度與血流量成正比在血管管徑不變的情況下，血流速度與血流量成正比- 血流速度快血流速度快血流量大血

6、流量大- 血流速度慢血流速度慢血流量小血流量小 未知血管截面積的情況下，血流速度不能反應(yīng)血流量未知血管截面積的情況下，血流速度不能反應(yīng)血流量血流速度血流速度通過血管的血流量通過血管的血流量支架支架支架前支架前支架后支架后難道流過該動(dòng)脈的血流量反而減少？難道流過該動(dòng)脈的血流量反而減少？面積面積 速度速度面積面積 速度速度通過血管的血流量通過血管的血流量腦血流量腦血流量DSA(數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影) TCD右大腦中動(dòng)脈右大腦中動(dòng)脈(RICA)閉塞閉塞 面積不變面積不變, ,速度速度流過流過RMCA的血流量的血流量血流量正常血流量正常 血流容積正常血流容積正常 達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)血

7、流速度血流速度通過血管的血流量通過血管的血流量腦血流量腦血流量血流速度血流速度腦血流量腦血流量1234經(jīng)顱多普勒超聲經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診重輔助檢查而輕問診腔隙性梗腔隙性梗死灶死灶頸椎骨質(zhì)頸椎骨質(zhì)增生增生腦動(dòng)脈狹窄腦動(dòng)脈狹窄被臆斷的三個(gè)被臆斷的三個(gè)主要檢查結(jié)果主要檢查結(jié)果TCD神經(jīng)科門診神經(jīng)科門診內(nèi)科門診內(nèi)科門診頸椎片頸椎片頭暈或眩暈輔助檢查頭暈或眩暈輔助檢查椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足供血不足 頸椎骨質(zhì)增生頸椎骨質(zhì)增生 頸椎

8、曲度變直頸椎曲度變直 椎間隙窄椎間隙窄大夫，我腦供血大夫，我腦供血不足是不是頸椎不足是不是頸椎病引起的？病引起的？KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59Mechanical compression of the extracranial vertebral arteryduring neck rotation. Neurology 2003；61：845-847轉(zhuǎn)頸前轉(zhuǎn)頸前轉(zhuǎn)頸中轉(zhuǎn)頸中 病人出現(xiàn)視物模糊病人出現(xiàn)視物模糊 癥狀消失癥狀消失所有所有ECVA受壓的患者比例受壓的患者比例5%13

9、6例不明原因的后循環(huán)癥狀患者例不明原因的后循環(huán)癥狀患者ECVA受壓的比例受壓的比例28例轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀患者例轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀患者ECVA受壓的比例受壓的比例972例無癥狀與例無癥狀與108例未轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的例未轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間后循環(huán)癥狀者間ECVA受壓比率無差異受壓比率無差異4.3%7.4%無癥狀無癥狀患者患者未轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)未轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的患者癥狀的患者9.6%18%結(jié)論：頸椎機(jī)械性壓迫不是頭暈或眩暈的主要原因結(jié)論：頸椎機(jī)械性壓迫不是頭暈或眩暈的主要原因比例極低比例極低頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見且不是頭暈且不是頭暈/ /眩暈及后循環(huán)缺血的主要原因眩暈及后

10、循環(huán)缺血的主要原因1.頸椎骨質(zhì)增生無差別（頸椎骨質(zhì)增生無差別（X-片）片）2.轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓無差別（椎動(dòng)脈超聲）轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓無差別（椎動(dòng)脈超聲）3.骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見（骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見（CTA）頸椎骨質(zhì)增生與頭暈頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈關(guān)系不明確，眩暈關(guān)系不明確，起碼不是后循環(huán)缺血的病因起碼不是后循環(huán)缺血的病因TCD神經(jīng)科門診神經(jīng)科門診內(nèi)科門診內(nèi)科門診頭頭CT/MRI頸椎片頸椎片腔隙性梗死灶腔隙性梗死灶頭暈或眩暈輔助檢查頭暈或眩暈輔助檢查椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足供血不足 頸椎骨質(zhì)增生頸椎骨質(zhì)增生 頸椎曲度變直頸椎曲度變直 椎間隙窄椎間隙窄大夫，我頭暈大夫，我頭暈我有腦梗我有

11、腦梗我的頭暈我的頭暈/眩暈是腦部的眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看腔梗引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來怎么通過治療我的腔梗來治療我的頭暈治療我的頭暈/眩暈吧眩暈吧沒有一條寫著單純頭暈或眩暈沒有一條寫著單純頭暈或眩暈TCD神經(jīng)科門診神經(jīng)科門診內(nèi)科門診內(nèi)科門診頭頭CT/MRI血管影像血管影像超聲超聲MRACTA頸椎片頸椎片椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足供血不足腔隙性梗死灶腔隙性梗死灶腦動(dòng)脈狹窄腦動(dòng)脈狹窄 頸椎骨質(zhì)增生頸椎骨質(zhì)增生 頸椎曲度變直頸椎曲度變直 椎間隙窄椎間隙窄后循環(huán)缺血的病因后循環(huán)缺血的病因 15%50%20-30%穿支小動(dòng)脈病變穿支小動(dòng)脈病變大動(dòng)脈粥樣硬化：大動(dòng)脈粥樣硬化：B

12、A、VA、鎖骨下、鎖骨下A、主動(dòng)脈弓、主動(dòng)脈弓心源性心源性美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)，407例患者例患者基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈顱內(nèi)段椎動(dòng)脈顱內(nèi)段椎動(dòng)脈開口椎動(dòng)脈開口鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈不會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血不會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈(PCA)通過皮層軟腦膜供雙側(cè)大通過皮層軟腦膜供雙側(cè)大腦中動(dòng)脈腦中動(dòng)脈(MCA)，不容易出現(xiàn)后循環(huán)缺血，不容易出現(xiàn)后循環(huán)缺血不會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血不會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血可能會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血可能會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血不容易出現(xiàn)后循環(huán)缺血不容易出現(xiàn)后循環(huán)缺血5D: dizziness(頭暈頭暈), diplopia(復(fù)視復(fù)

13、視)，dysphasia(構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙), drop attack(跌倒發(fā)作跌倒發(fā)作), dystaxia(共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào))單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失少見單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失少見前循環(huán)腦動(dòng)脈狹窄前循環(huán)腦動(dòng)脈狹窄與頭暈與頭暈/眩暈基本上眩暈基本上是無關(guān)的是無關(guān)的即使后循環(huán)動(dòng)脈狹即使后循環(huán)動(dòng)脈狹窄也未必一定是病窄也未必一定是病人頭暈人頭暈/眩暈的病因眩暈的病因后循環(huán)缺血導(dǎo)致的后循環(huán)缺血導(dǎo)致的頭暈頭暈/眩暈往往還伴眩暈往往還伴隨有腦干或小腦損隨有腦干或小腦損害的其他癥狀或體害的其他癥狀或體征，而征，而以頭暈以頭暈/眩暈眩暈為唯一臨床表現(xiàn)的為唯一臨床

14、表現(xiàn)的后循環(huán)缺血極少見后循環(huán)缺血極少見 TCD神經(jīng)科門診神經(jīng)科門診內(nèi)科門診內(nèi)科門診頭頭CT/MRI血管影像血管影像超聲超聲MRACTA上述結(jié)果不足以支持頭暈上述結(jié)果不足以支持頭暈/眩暈是腦缺血所致眩暈是腦缺血所致頸椎片頸椎片椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈供血不足供血不足腔隙性梗死灶腔隙性梗死灶腦動(dòng)脈狹窄腦動(dòng)脈狹窄 頸椎骨質(zhì)增生頸椎骨質(zhì)增生 頸椎曲度變直頸椎曲度變直 椎間隙窄椎間隙窄姜鳳英姜鳳英.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志中國(guó)心理衛(wèi)生雜志.2004;18(6):429-43176.6% 患者入組情況患者入組情況- 北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診1999年年1月月 2002年年1月就診的月就診的98

15、例患者例患者- 以頭暈為主訴，既往無腦卒中史，以頭暈為主訴，既往無腦卒中史，查體未見腦及視網(wǎng)膜癥狀查體未見腦及視網(wǎng)膜癥狀- 影像學(xué)和多譜勒超聲檢查見有局部影像學(xué)和多譜勒超聲檢查見有局部腔隙性腦梗死灶，以及頸動(dòng)脈腔隙性腦梗死灶，以及頸動(dòng)脈B超檢超檢出異常出異常- 臨床上可診斷為臨床上可診斷為ACI，依照，依照VBI藥物藥物治療半年以上，頭暈癥狀無明顯緩治療半年以上，頭暈癥狀無明顯緩解的患者解的患者- 排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期綜合癥，酒精和藥物心病，更年期綜合癥，酒精和藥物戒斷反應(yīng)者戒斷反應(yīng)者Q：如何明確頭暈：如何明確頭暈/眩暈的病因？眩暈的病因？1

16、234經(jīng)顱多普勒超聲經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診重輔助檢查而輕問診右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始重度狹窄右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始重度狹窄右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈輕度狹窄左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈輕度狹窄右側(cè)椎動(dòng)脈起始狹窄右側(cè)椎動(dòng)脈起始狹窄70%左側(cè)椎動(dòng)脈起始迂曲左側(cè)椎動(dòng)脈起始迂曲即使有多發(fā)后循環(huán)動(dòng)脈狹窄，即使有多發(fā)后循環(huán)動(dòng)脈狹窄，此患者眩暈癥狀也不是后循此患者眩暈癥狀也不是后循環(huán)缺血導(dǎo)致環(huán)缺血導(dǎo)致Q：椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈狹窄：椎動(dòng)脈和

17、鎖骨下動(dòng)脈狹窄是病人眩暈的原因嗎？是病人眩暈的原因嗎？5D(后循環(huán)缺血癥狀后循環(huán)缺血癥狀)：dizziness(頭暈頭暈)diplopia(復(fù)視復(fù)視)dysphasia(構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙)drop attack(跌倒發(fā)作跌倒發(fā)作)dystaxia(共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào))四條四條都沒有都沒有病因診斷：病因診斷：外周前庭性眩暈外周前庭性眩暈后循環(huán)動(dòng)脈狹窄是伴隨存在的疾病后循環(huán)動(dòng)脈狹窄是伴隨存在的疾病病因診斷的關(guān)鍵是病因診斷的關(guān)鍵是問診問診，是，是眩暈的發(fā)作形式眩暈的發(fā)作形式病史主要考慮外周性眩暈，但一直被診斷為腦供血不足病史主要考慮外周性眩暈，但一直被診斷為腦供血不足非常焦慮，希望確定是否有腦供血不足

18、非常焦慮，希望確定是否有腦供血不足CTA:正常正常告訴她沒有腦供血不足告訴她沒有腦供血不足 病人眩暈發(fā)作特點(diǎn)病人眩暈發(fā)作特點(diǎn)- 頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作- 躺下易誘發(fā)躺下易誘發(fā)- 持續(xù)幾十秒持續(xù)幾十秒- 無耳鳴，無聽力下降無耳鳴，無聽力下降- 與睡眠不好有關(guān)，用安定后頭暈?zāi)芨纳婆c睡眠不好有關(guān)，用安定后頭暈?zāi)芨纳撇∫蛟\斷：病因診斷：外周前庭性眩暈，可能為外周前庭性眩暈，可能為BPPV合并焦慮合并焦慮/抑郁抑郁病因診斷的關(guān)鍵是病因診斷的關(guān)鍵是問診問診，是，是眩暈的發(fā)作形式眩暈的發(fā)作形式兩次頸動(dòng)脈超聲未見異常兩次頸動(dòng)脈超聲未見異常超聲心動(dòng)圖：左室舒張功能超聲心動(dòng)圖：左室舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全減低，主

19、動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全頸椎片：骨質(zhì)增生頸椎片：骨質(zhì)增生腦電圖：輕度異常腦電圖：輕度異常肌電圖：雙下肢肌電圖肌電圖：雙下肢肌電圖未見異常未見異常體感誘發(fā)電位：未見異常體感誘發(fā)電位：未見異常腰椎片：腰椎片：L4-5椎間盤中央型突出椎間盤中央型突出胃鏡：慢性淺表性胃炎胃鏡：慢性淺表性胃炎頸椎磁共振：椎間盤突出頸椎磁共振：椎間盤突出壓迫硬脊膜壓迫硬脊膜頭顱頭顱CT：未見異常：未見異常頭頭MRI：未見異常：未見異常還有哪項(xiàng)神經(jīng)科無創(chuàng)檢查沒有做？還有哪項(xiàng)神經(jīng)科無創(chuàng)檢查沒有做？這個(gè)病人我沒有再給他開任何檢查單子，檢查已經(jīng)做得太多了這個(gè)病人我沒有再給他開任何檢查單子，檢查已經(jīng)做得太多了給病人開了抗抑郁藥，病人及家屬完

20、全接受這個(gè)診斷給病人開了抗抑郁藥，病人及家屬完全接受這個(gè)診斷這個(gè)病人看病用了這個(gè)病人看病用了40分鐘分鐘2個(gè)月后復(fù)診，上述癥狀緩解個(gè)月后復(fù)診，上述癥狀緩解60%張愛芬等張愛芬等.臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué).2004;24(9):12-13各量表評(píng)分各量表評(píng)分頭暈患者的焦慮和抑郁評(píng)分均顯著高于全國(guó)常模頭暈患者的焦慮和抑郁評(píng)分均顯著高于全國(guó)常模(N=614)SAS :焦慮自評(píng)量表焦慮自評(píng)量表SDS:抑郁自評(píng)量表抑郁自評(píng)量表頭暈組頭暈組全國(guó)常模組全國(guó)常模組P0.01P0.01姜鳳英姜鳳英.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志中國(guó)心理衛(wèi)生雜志.2004;18(6):429-431患者比例患者比例(%)患者比例患者比例(%)絕大部分以頭暈為主訴的絕大部分以頭暈為主訴的ACI患者存在抑郁焦慮癥狀患者存在抑郁焦慮癥狀患者經(jīng)抗抑郁治療患者經(jīng)抗抑郁治療100%顯效顯效*顯效顯效：以治療前，治療以治療前，治療1個(gè)月，治療個(gè)月，治療3個(gè)月的漢密爾頓焦慮量表