反流性食管炎病歷模板參考模板

1、姓 名：* 性 別：女年 齡：72歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1945-03證件號(hào)碼： *工作單位：暫無(wú)職 業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關(guān) 系：配偶入院日期：2017-10-5病歷完成日期：2017-10-11病史申訴者：本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（）入 院 記 錄主訴：反酸、燒心1年伴吞咽困難1月現(xiàn)病史：近1年來(lái)經(jīng)常于飯后1小時(shí)反酸、燒心癥狀，以平臥、彎腰時(shí)為著，燒心以胸骨后為著，近1月來(lái)出現(xiàn)輕微的吞咽困難，伴有輕微的疼痛，未進(jìn)行治療，今特來(lái)我院住院治療，門診以“反流性食管炎”收住入院。發(fā)病以來(lái)無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)頭痛，無(wú)胸悶等癥狀，精神差

2、、睡眠差，食納正常，大小便正常。既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史；無(wú)輸血、獻(xiàn)血史；否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史；否認(rèn)有手術(shù)、外傷史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫水、疫區(qū)接觸史，無(wú)特殊不良嗜好。婚姻史：適齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-6天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)史。46歲閉經(jīng)。家族史：父母均已故，原因不詳，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病病史。體格檢查 T：36.6 P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，

3、自動(dòng)體位，神志清，精神欠佳，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在;鼻道通暢，無(wú)異常分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛;耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常;口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)充血;咽腔無(wú)充血，扁桃體不腫大。頸軟無(wú)抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫正常。胸骨無(wú)壓痛;叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)不可明視。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫;叩診心濁音界不擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，各

4、瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，肝脾肋下未觸及；劍下及左上腹壓痛（-）;叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性;雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢各關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢未發(fā)現(xiàn)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：見?？茩z查。 專科檢查 神志清，無(wú)失語(yǔ)，無(wú)構(gòu)音異常，一般情況可。嗅覺視力未測(cè)，兩眼各方向運(yùn)動(dòng)充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接間接對(duì)光反射靈敏，未引出眼震。左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)咽反射減弱，感覺系統(tǒng)無(wú)異常，左側(cè)肌張力亢進(jìn)。頸軟，雙克尼格氏征（-）布魯金斯基征（-）左側(cè)巴彬斯基征（-）右側(cè)（-）。 實(shí)驗(yàn)室及特

5、殊檢查血常規(guī)：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血管血流速度減慢。 初步診斷：反流性食管炎 住院醫(yī)師：2017-10-5 11：00 首次病程記錄 患者*，女，72歲，以“反酸、燒心1年伴吞咽困難1月”為主訴入院。近1年來(lái)經(jīng)常于飯后1小時(shí)反酸、燒心癥狀，以平臥、彎腰時(shí)為著，燒心以胸骨后為著，近1月來(lái)出現(xiàn)輕微的吞咽困難，伴有輕微的疼痛，未進(jìn)行治療，今特來(lái)我院住院治療，門診以“反流性食管炎”收住入院。發(fā)病以來(lái)無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊、黑朦及

6、暈厥，無(wú)頭痛，無(wú)胸悶等癥狀，精神差、睡眠差，食納正常，大小便正常。入院查體：T：36.6 P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg。神志清，精神欠佳，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫正常。胸骨無(wú)壓痛;叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)不可明視。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫;叩診心濁音界不擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無(wú)陽(yáng)性體征。雙下肢無(wú)水腫。神志清，無(wú)失語(yǔ)及構(gòu)音異常，一般情況可，嗅覺視力未測(cè)，兩眼各方向運(yùn)動(dòng)充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接間接對(duì)光反射靈敏，未引出眼震。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側(cè)咽反射減弱，感覺系統(tǒng)無(wú)異常，右

7、側(cè)肌張力亢進(jìn)。頸軟，雙克尼格氏征（-）布魯金斯基征（-）左側(cè)巴彬斯基征（-）右側(cè)（-）。入院診斷：反流性食管炎。診斷依據(jù)：1.老年患者，有反酸，燒心，吞咽困難癥狀。2：輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血管血流速度減慢。診療意見：患者入院后積極完善相關(guān)輔助檢查；治療上給予抑制胃酸分泌，控制癥狀等支持對(duì)癥治療。 住院醫(yī)師： 2017-10-6 08:20 今日查房,患者訴：平臥位閉目時(shí)，反酸、燒心癥狀較以前稍有好轉(zhuǎn),但

8、體位改變時(shí)眩暈依然存在，伙伴有惡心感覺。飲食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺聽診無(wú)異常,腹軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。囑患者注意休息,今日繼續(xù)按原方案執(zhí)行用藥。 主治醫(yī)師: 2017-10-8 09:30 今日查房,患者訴：反酸、燒心癥狀較以前稍有好轉(zhuǎn),但體位改變時(shí)眩暈依然存在，伴有惡心感覺。飲食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺聽診無(wú)異常,腹軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今囑患者注意休息,今日治療暫無(wú)更改。 住院醫(yī)師:2017-10-10 09:00今日查房,患者訴：反酸、燒心癥狀明顯好轉(zhuǎn),但體位改變時(shí)眩暈依然存在，無(wú)惡心嘔吐。飲食欠佳,睡眠欠佳.查體:體溫36.6,

9、血壓120/70mmHg,神志清,精神差,心肺聽診無(wú)異常,腹軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日囑患者注意休息,今日治療同前。 住院醫(yī)師:2017-10-11 08:30今日查房,患者未訴明顯不適,飲食睡眠可,大小便正常。心肺功能無(wú)異常.腹軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及，腸鳴音可?；颊咭蟪鲈?，準(zhǔn)其出院，告知院外注意事項(xiàng)，囑患者注意休息,避免過(guò)量活動(dòng),已給予辦理出院。 住院醫(yī)師： 出院記錄姓名：* 入院日期：2017-10-5性別：女 出院日期：2017-10-11年齡：72歲 住院天數(shù)： 6天 入院情況：患者*，女，72歲，以“反酸、燒心1年伴吞咽困難1月”為主訴入院。近1年來(lái)經(jīng)常于飯后1小時(shí)反酸、燒心癥狀，以平臥、彎腰時(shí)為著，燒心以胸骨后為著，近1月來(lái)出現(xiàn)輕微的吞咽困難，伴有輕微的疼痛，未進(jìn)行治療，今特來(lái)我院住院治療，門診以“反流性食管炎”收住入院。發(fā)病以來(lái)無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)頭痛，無(wú)胸悶等癥狀，精神差、睡眠差，食納正常，大小便正常。血常規(guī)：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血管血流速度減慢。 入院診斷: 反流性食管炎 診療經(jīng)過(guò)