規(guī)范化口服給藥,降低漏服率的護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報告本 (2)

1、項目名稱部門負(fù)責(zé)人起止時間護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報告本降低口服藥漏服率的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)B6心胸外科張劼2015.042015.07無錫市第二人民醫(yī)院心胸外科2015年制無錫市第二人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表1.監(jiān)測項目：心胸外科住院患者口服藥漏服率的質(zhì)量改進(jìn)2預(yù)期目標(biāo)：規(guī)范口服藥的給藥流程，降低口服藥漏服率3.監(jiān)測結(jié)果現(xiàn)況值目標(biāo)值口服藥漏服率15.4%口服藥漏服率4%以下問題敘述：口服給藥是最常用、最重要的給藥途徑和治療方法。按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)要確保在正確的時間對正確的患者調(diào)配正確劑量的藥品。口服給藥不規(guī)范，不僅影響治療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。護(hù)士作為口服給藥的直接執(zhí)行者，風(fēng)險暴露概率最高。2015年4月

2、，我組針對病區(qū)口服給藥管理中存在的缺乏連續(xù)性、流程化、給藥人員資質(zhì)不足等安全問題，存在口服藥漏服等現(xiàn)象，根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)了口服給藥流程的管理和質(zhì)量控制。5要因分析：主觀原因：（護(hù)士）工作忙，醫(yī)囑未及時核對，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥。只PDA掃描接收口服藥，未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損?？诜帟r間擺放錯誤，發(fā)藥時未認(rèn)真核對藥物服用時間。發(fā)放口服藥時，患者身份及其藥物信息核對不全面?；颊哂捎诳陀^情況（外出檢查、治療）延遲給藥時，護(hù)士事后遺忘，交接班不到位。對于口服藥的注意事項、作用、給藥時間、副反應(yīng)不了解，缺乏?？瓶诜幹R。對患者的病情、治療不知曉。護(hù)士工作量大，實際操作中為了節(jié)約時間簡化工作流程

3、，未看服到口。缺乏統(tǒng)一的口服給藥流程?？陀^原因（患者）：患者私自離開病房，未實施請假流程，錯過發(fā)藥時間?；颊邔】到逃囊缽男圆罨颊咦陨砦幕?、接受程度存在很大個體差異。組織管理因素：對于規(guī)范給藥流程的宣傳，教育，培訓(xùn)不夠。口服給藥流程規(guī)范不完善。（3）PDA正確使用方法缺乏系統(tǒng)學(xué)習(xí)?？浦魅?、護(hù)士長監(jiān)管不到位?？剖覉F(tuán)隊的影響，上級護(hù)士未能做到規(guī)范給藥的榜樣。計劃（Plan）1、成立CQI小組，責(zé)任組長為組長，帶領(lǐng)責(zé)任組四名護(hù)士。2、進(jìn)行原因分析，分析住院患者存在口服藥漏服現(xiàn)象的原因。3、制定整改措施：（1）對全體責(zé)任組護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)。（對于新入組、進(jìn)修、實習(xí)人員專門制定強(qiáng)化培訓(xùn)計

4、劃，帶教老師以一對一的方式進(jìn)行培訓(xùn)。）培訓(xùn)內(nèi)容：科內(nèi)常規(guī)用藥的種類、數(shù)量、作用、不良反應(yīng)；口服給藥的服用時間、醫(yī)囑處理的具體事項、口服給藥的流程及核對項目；口服給藥的雙人核對。培訓(xùn)方式：晨會、小講課、規(guī)范操作演練。（2）提高并不斷強(qiáng)化責(zé)任組護(hù)理人員的口服給藥的安全規(guī)范意識，明確口服藥對患者的影響，增加對患者的責(zé)任意識。（3）發(fā)藥車各抽屜標(biāo)明給藥時間，抽屜內(nèi)縱橫分隔，藥物對號入座。（4）在發(fā)藥車臺面貼規(guī)范給藥流程圖。（5）責(zé)任組長不定期督查口服給藥操作規(guī)范情況。實施（Do）1、全體責(zé)任組護(hù)理人員進(jìn)行口服藥相關(guān)知識及口服藥發(fā)放流程培訓(xùn)。2、結(jié)合案例組織護(hù)士學(xué)習(xí)查對制度及流程，以規(guī)范護(hù)士行為。統(tǒng)一學(xué)

5、習(xí)PDA掃描條形碼操作，鼓勵患者參與雙向核對及腕帶的核對。3、制作查對內(nèi)容的安全提示標(biāo)識置于口服藥車上。4、增加口服藥發(fā)放時段人員，以保證各個環(huán)節(jié)都能做到雙人核對。5、患者因檢查、治療延緩服藥的，護(hù)士暫不給藥，在執(zhí)行單上醒目注明，并將口服藥袋放入移動抽屜內(nèi)上鎖，做好交接班，確?？诜幇l(fā)放完畢。6、入院時做好健康宣教：住院期間不能私自外出；口服藥按照醫(yī)囑準(zhǔn)點服用。7、責(zé)任組長每日查看口服給藥規(guī)范情況，檢查患者服用情況，總結(jié)問題所在，全體責(zé)任組護(hù)士知曉并整改。8、發(fā)現(xiàn)問題再次進(jìn)行分析與修訂。調(diào)整增加給藥人員、規(guī)范給藥流程、加強(qiáng)健康宣教等，確保給藥安全。處理（Action）1、修訂“口服藥流程（擺藥

6、、長期/臨時、出院）及口服藥項目核對標(biāo)準(zhǔn)”，加強(qiáng)流程管理。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)口服給藥流程。2、口服給藥規(guī)范化培訓(xùn)，作為每年新入組、進(jìn)修、實習(xí)人員培訓(xùn)課程，每月對其進(jìn)行理論及操作考核。3、制定科室口服給藥規(guī)范化檢查評分表，不定期進(jìn)行檢查匯總。4、護(hù)士長及責(zé)任組長監(jiān)控到位，有不到位者及時干預(yù)。5、心胸外科住院患者口服藥漏服率降低，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。檢查（Check）1、實施上述對策后，責(zé)任組長把此項內(nèi)容作為專項整改進(jìn)行檢查與督促，并進(jìn)行資料收集。（1）口服給藥相關(guān)知識理論考試：平均成績96分。（2）口服給藥標(biāo)準(zhǔn)化操作考試：平均成績94分。（3）口服給藥規(guī)范化檢查評價：7月份口服藥漏發(fā)率降至4%。2、依

7、據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)新職工及護(hù)理實習(xí)生的培訓(xùn)。4、責(zé)任組長不定期抽查口服給藥規(guī)范情況及漏服率，填寫督查表。5、總結(jié)經(jīng)驗及不足，進(jìn)入下一個循環(huán)。無錫市第二人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目報告書一、項目名稱：降低口服藥漏服率的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二、CQI小組成員組長：張劼成員：陳潔、郁俊、談碧君、韓潔三、改進(jìn)前現(xiàn)狀調(diào)研在2015年04月醫(yī)院明察+第三方檢查以及每日護(hù)士長、責(zé)任組長檢查中，經(jīng)常有住院患者漏服口服藥的現(xiàn)象。2015年04月01日-04月30日，對全組住院患者1486人次的口服給藥規(guī)范性進(jìn)行調(diào)查。將未及時核對醫(yī)囑，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥；未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損；口服藥時間擺放錯誤，漏發(fā)

8、一頓；未看服到口；延遲給藥時，交接班不到位等情況記錄為不合格。對不合格者記錄原因。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，住院患者口服藥漏服率為15.4%。改善前口服藥漏服率調(diào)查（2015年04月）項目時間總檢查數(shù)未及時核對醫(yī)囑，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損口服藥時間擺放錯誤，發(fā)現(xiàn)后糾正患者外出，護(hù)士未看服到口延遲給藥時，交接班不到位不合格數(shù)不合格率/漏服率漏服率平均值第一周36221040256818.8%第二周38414138216516.9%第三周34801136145314.9%15.4%第四周39210030124310.9%備注：延遲給藥（因檢查、治療；患者進(jìn)食時間不同；口服藥到達(dá)病房時間

9、晚，導(dǎo)致給藥時間超過30分鐘）四、原因分析（魚骨圖）制度PDA使用不當(dāng)口服藥未雙人核對查漏擺藥時間錯誤，未核實未及時核對醫(yī)囑，漏領(lǐng)口服藥缺乏?？扑幬镏R延遲給藥，交接班不到位查對制度不到位護(hù)理人員責(zé)任意識弱,相關(guān)理論培訓(xùn)不足監(jiān)官力度不咼給藥流程欠缺私自外出，未實施請假制度患者對健康教育的依從性差文化水平，接受程度存在個體差異住院患者口服藥漏服率高人員患者方法五、質(zhì)量改進(jìn)計劃表六、改善后柱狀圖（2015年）項目時間'、總檢查數(shù)未及時核對醫(yī)囑，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損口服藥時間擺放錯誤，發(fā)現(xiàn)后糾正患者外出，護(hù)士未看服到口延遲給藥時，交接班不到位不合格數(shù)不合格率/漏服

10、率2015-0414864621447222815.4%2015-0515922411236219212.1%2015-06143612090411349.3%2015-0715230014215583.8%截至2015-07，不合格率/漏服率3.8%目標(biāo)值4.0%改善后口服藥漏服率系列14月5月6月7月18.00%16.00%14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%月份改善前后口服藥漏服率對比20.00%15.00%率服10.00%漏5.00%0.00%改善前改善后改善前：15.4%改善后：3.8%系列1率服漏2014年與2015年口服藥漏服率對

11、比折線圖17.90%15.40%-、1210%一12.50%9.30%20.00%18.00%16.00%14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%四五六七十2014年口服藥漏服率*2015年口服藥漏服率附：2014年04月07月口服藥漏服率調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計改善前口服藥漏服率調(diào)查（2014年04月）項目時間、總檢查數(shù)未及時核對醫(yī)囑，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損口服藥時間擺放錯誤，發(fā)現(xiàn)后糾正患者外出，護(hù)士未看服到口延遲給藥時，交接班不到位不合格數(shù)不合格率/漏服率2014-04146281121627826117.9%2014-05151

12、8381946216811.1%2014-0615501201038719312.5%2014-07140620198161178.3%2014年04月07月漏服率七、標(biāo)準(zhǔn)化1、制定口服給藥規(guī)范化流程、規(guī)章制度。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)口服給藥的管理和質(zhì)量控制。2、口服給藥培訓(xùn)規(guī)范化，作為每年新職工，實習(xí)人員等培訓(xùn)課程，每月抽查考核。3、制定科室規(guī)范口服給藥檢查評分表，不定期進(jìn)行檢查匯總。4、護(hù)士長及責(zé)任組長監(jiān)控到位，有不到位者及時干預(yù)。5、護(hù)士長把此項內(nèi)容作為專項整改進(jìn)行檢查與督促，并進(jìn)行資料收集。6、心胸外科住院患者口服藥漏服率降低，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。八、結(jié)論規(guī)范口服給藥流程，降低漏服率在臨床工作中

13、有重要意義。口服給藥是最常用、最重要的給藥途徑和治療方法。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會在藥品管理與使用章節(jié)中明確指出，要確保在正確的時間對正確的患者調(diào)配正確劑量的藥品。口服給藥不規(guī)范，不僅影響治療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。護(hù)士作為口服給藥的直接執(zhí)行者，風(fēng)險暴露概率最高。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)，致力于加強(qiáng)口服給藥管理，有效促進(jìn)口服給藥安全，明顯降低口服藥漏發(fā)率，同時也提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。附1：口服給藥規(guī)范化流程附2：口服給藥規(guī)范化操作檢查表附1口服給藥規(guī)范化流程一）設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥前處置流程：醫(yī)生開具口服藥醫(yī)囑辦公辦護(hù)士處理醫(yī)囑病區(qū)藥房配送分包口服藥一治療護(hù)士掃描接收按時間段分組放置備用按規(guī)定發(fā)藥時間打印口服藥執(zhí)行單統(tǒng)一配送至各組的移動電腦并交接。二）設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥流程：護(hù)理人員按給藥時間給患者倒好溫開水責(zé)任護(hù)士按口服藥執(zhí)行單核對分包裝好的口服藥確認(rèn)患者身份，掃描條形碼一責(zé)任護(hù)士給予用藥宣教協(xié)助患者服藥評估患者藥物知識掌握情況，時加強(qiáng)宣教及服藥后巡視，觀察效果及不良反應(yīng)?；颊咭蛑委?、檢查不能當(dāng)即服藥的，護(hù)士暫不給藥，在執(zhí)行單上醒目注明，并將口服藥袋放入移動抽屜內(nèi)上鎖，確保在班內(nèi)發(fā)放完畢，班內(nèi)無法完成發(fā)放時，做好交接工作。附2口服給藥規(guī)范化操作檢查表存在問題情況反饋受檢日期受檢人次未