壓瘡護理查房--劉曼

1、重度壓瘡患者的護理查房重度壓瘡患者的護理查房骨一科主講人：劉三主講人：劉三地點：學(xué)習(xí)室地點：學(xué)習(xí)室時間：時間：2016年年5月月17日日定義定義壓瘡壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而導(dǎo)致組織礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而導(dǎo)致組織潰爛和壞死，又稱潰爛和壞死，又稱壓力性潰瘍壓力性潰瘍。病情介紹病情介紹 37床，付愛連，女，床，付愛連，女，71歲，因骶部、雙側(cè)臀部、歲，因骶部、雙側(cè)臀部、髖部、右足底皮膚發(fā)黑潰爛髖部、右足底皮膚發(fā)黑潰爛2月于月于4月月14日平車入日平車入院。院。 入院診斷：入院診斷： 1.全身多處壓瘡（骶部、雙側(cè)臀部

2、、雙側(cè)髖部、全身多處壓瘡（骶部、雙側(cè)臀部、雙側(cè)髖部、右足底等）右足底等） 2.腦出血后遺癥腦出血后遺癥 3.高血壓病高血壓病(3級極高危組級極高危組)病情介紹病情介紹 既往史：既往史：2012年因腦出血，當時住院保守治療，年因腦出血，當時住院保守治療，2012年因右側(cè)股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前年因右側(cè)股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前右側(cè)偏癱，右側(cè)偏癱，2003年發(fā)現(xiàn)高血壓病，最高血壓：年發(fā)現(xiàn)高血壓病，最高血壓： 200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血壓。目前用左旋氨氯地平控制血壓。治療情況治療情況 入院體查：入院體查：T:36.5 P:85次次/分分 R:20次次/分分 BP 14

3、1/81mmHg ?？企w查：專科體查： 右臀部約右臀部約9cm*7cm四期壓瘡，中心圈可見黑色壞死，周四期壓瘡，中心圈可見黑色壞死，周邊散在邊散在6處各約處各約2cm*2cm三期壓瘡，三期壓瘡， 骶尾部約骶尾部約11cm*6cm四期壓瘡，四期壓瘡， 左足跟約左足跟約4cm*3cm四期壓瘡，左髖部外側(cè)約四期壓瘡，左髖部外側(cè)約7cm*4cm三三期壓瘡，期壓瘡， 左臀部有一約左臀部有一約4cm*2cm三期壓瘡，有一約三期壓瘡，有一約4cm*2cm四期四期壓瘡，壓瘡， 右側(cè)肢體肌力右側(cè)肢體肌力0級，左下肢肌力級，左下肢肌力1級，左上肢肌力級，左上肢肌力3級，四級，四肢肌張力稍高肢肌張力稍高 血液檢查結(jié)

4、果血液檢查結(jié)果： 血常規(guī)：紅細胞血常規(guī)：紅細胞2.81g/L 、血紅蛋白血紅蛋白82.00g/L、紅細胞壓積紅細胞壓積25.40% ； 白蛋白白蛋白29.1 G/L ； C-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白82.95mg/L ； 高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白65.83pg/ml 。治療情況治療情況 4月月15日在局麻下行骶、臀部、左足底壓瘡清創(chuàng)日在局麻下行骶、臀部、左足底壓瘡清創(chuàng)+VSD引流術(shù)引流術(shù) 5月月6日在局麻下行骶、臀部壓瘡清創(chuàng)日在局麻下行骶、臀部壓瘡清創(chuàng)+VSD引流引流術(shù)術(shù) 5月月12日尿液出現(xiàn)白色絮狀物行膀胱沖洗日尿液出現(xiàn)白色絮狀物行膀胱沖洗 藥物治療：血栓通藥物治療：血栓通-活血化瘀活血化瘀 七葉皂

5、苷鈉七葉皂苷鈉-消腫消腫 哌拉西林鈉舒巴坦鈉針哌拉西林鈉舒巴坦鈉針-抗感染抗感染 氨溴索氨溴索+布地奈德霧化吸入布地奈德霧化吸入止咳、化止咳、化痰痰護理體查護理體查 T: P: R: BP: 傷口敷料：傷口敷料： 左下肢肌力：左下肢肌力： 右下肢肌力：右下肢肌力： 壓瘡大?。ㄩL壓瘡大小（長*寬，單位：厘米）：寬，單位：厘米）： 骶尾部骶尾部 右臀部右臀部 左臀部左臀部 左足跟左足跟護理問題護理問題1、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損 2、疼痛、疼痛 3、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)僵硬 4、自理缺陷、自理缺陷5、潛在并發(fā)癥：尿路感染、潛在并發(fā)癥：尿路感染 6、潛在并發(fā)、潛在并發(fā)癥：肺部感染癥：肺部感染 7、肌

6、肉萎縮、肌肉萎縮 8、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào)護理措施護理措施 一、一、皮膚完整性受損皮膚完整性受損與壓瘡清創(chuàng)術(shù)后，水泡形成、與壓瘡清創(chuàng)術(shù)后，水泡形成、破損有關(guān)破損有關(guān) 1.加強巡視，每加強巡視，每2h翻身一次，翻身時切忌拖、拉、翻身一次，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后應(yīng)在身體著力空隙處推，以防擦破皮膚。翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊翻身墊，以增大身體著力面積。墊翻身墊，以增大身體著力面積。 2.保持床單位清潔干燥，平整無皺褶。保持床單位清潔干燥，平整無皺褶。 3.加強營養(yǎng)，保持破損皮膚清潔、干燥，避免受加強營養(yǎng)，保持破損皮膚清潔、干燥，避免受壓。壓。 4.破損處予以水膠體保護減壓。破損處予

7、以水膠體保護減壓。 5.修剪指甲，避免搔抓皮膚。修剪指甲，避免搔抓皮膚。護理措施護理措施 二、二、疼痛疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān) 1.熟練掌握正確的翻身方法，動作輕柔。熟練掌握正確的翻身方法，動作輕柔。 2. 評估疼痛的類型，程度和部位，確定引起疼痛評估疼痛的類型，程度和部位，確定引起疼痛的原因。的原因。 3.采取舒適臥位采取舒適臥位,改變體位時動作輕緩，減輕疼痛改變體位時動作輕緩，減輕疼痛感。感。 4. 按摩肢體，理療。按摩肢體，理療。 5.分散注意力（聽音樂，聊天）分散注意力（聽音樂，聊天） 6.遵醫(yī)囑使用止痛藥。遵醫(yī)囑使用止痛藥。護理措施護理措施 三、三、關(guān)節(jié)僵

8、硬關(guān)節(jié)僵硬與腦出血后偏癱有關(guān)與腦出血后偏癱有關(guān)1.做好患者的心理準備工作，使其配合鍛煉，做好患者的心理準備工作，使其配合鍛煉，告知告知患者加強患肢功能鍛煉的重要性，取得患者及家患者加強患肢功能鍛煉的重要性，取得患者及家屬的配合。屬的配合。2.被動運動：家屬被動給患者活動四肢關(guān)節(jié)。被動運動：家屬被動給患者活動四肢關(guān)節(jié)。3.活動前予以熱敷，緩解肌肉緊張?；顒忧坝枰詿岱?，緩解肌肉緊張。護理措施護理措施 四、自理缺陷自理缺陷與偏癱、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)。與偏癱、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)。1.加強巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主加強巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往

9、，了解生活所需，盡量滿足病人的要求。動與病人交往，了解生活所需，盡量滿足病人的要求。2.及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。3.協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護理。協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護理。4.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練，肯定每一點滴給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。進步，增強病人的信心。護理措施護理措施 五、五、潛在并發(fā)癥：尿路感染潛在并發(fā)癥：尿路感染與長期留置導(dǎo)尿，與長期留置導(dǎo)尿，臥床有關(guān)臥床有關(guān) 1.給予會陰擦洗給予會陰擦洗Bid

10、2.引流袋不可高于會陰處，防止尿液逆流引流袋不可高于會陰處，防止尿液逆流 3.按時更換引流袋按時更換引流袋 4.鼓勵患者多飲水，適當活動鼓勵患者多飲水，適當活動護理措施護理措施 六六.潛在并發(fā)癥：肺部感染潛在并發(fā)癥：肺部感染于長期臥床有關(guān)于長期臥床有關(guān) 1.霧化吸入霧化吸入 2.鼓勵患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰鼓勵患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰 3.給予翻身拍背給予翻身拍背 4.保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物，做好保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物，做好口腔護理口腔護理 5.保持室內(nèi)空氣新鮮，注意通風(fēng)，病區(qū)禁煙保持室內(nèi)空氣新鮮，注意通風(fēng)，病區(qū)禁煙 6.注意體溫變化注意體溫變化護理措施護理

11、措施 七、七、肌肉萎縮肌肉萎縮與偏癱，主動活動減少有關(guān)與偏癱，主動活動減少有關(guān) 1.做好患者的心理準備工作，使其配合鍛煉，做好患者的心理準備工作，使其配合鍛煉，告告知患者加強患肢功能鍛煉的重要性，取得患者及知患者加強患肢功能鍛煉的重要性，取得患者及家屬的配合。家屬的配合。 2.2.指導(dǎo)家屬每日予以按摩肌肉指導(dǎo)家屬每日予以按摩肌肉3-43-4次，對于能活動次，對于能活動的肢體加強主動鍛煉。的肢體加強主動鍛煉。 3.3.合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)，補充高蛋白、高能量飲食，合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)，補充高蛋白、高能量飲食，提供神經(jīng)細胞和骨骼肌細胞重建所需的物質(zhì)，以提供神經(jīng)細胞和骨骼肌細胞重建所需的物質(zhì)，以增強肌力、增

12、長肌肉。增強肌力、增長肌肉。護理措施護理措施 八、八、營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需求量，與消耗、體低于機體需求量，與消耗、體液丟失有關(guān)液丟失有關(guān) 1.由于患者傷口滲液較多，吞咽功能減弱，應(yīng)給由于患者傷口滲液較多，吞咽功能減弱，應(yīng)給予患者清淡易消化，高蛋白高熱量的食物。予患者清淡易消化，高蛋白高熱量的食物。 2.少量多餐進食，食物種類多樣化。少量多餐進食，食物種類多樣化。 3.進食時取半臥位或坐位，以方便進食，促進消進食時取半臥位或坐位，以方便進食，促進消化。化。 4.定期復(fù)查血常規(guī)，了解病情，跟上補償。定期復(fù)查血常規(guī)，了解病情，跟上補償。討論討論壓瘡的分期與處壓瘡的分期與處理措施？理措施？壓瘡的

13、分期壓瘡的分期 期（期（Stage ）：淤血紅潤期）：淤血紅潤期 期（期（Stage ) ：炎性浸潤期：炎性浸潤期 期（期（Stage ) ：淺度潰瘍期：淺度潰瘍期 期（期（Stage ) ：深度潰瘍期：深度潰瘍期 不明確分期不明確分期 Unstageable 可疑深部組織損傷可疑深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury） 期壓瘡期壓瘡 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：皮膚完整，無蒼白但有發(fā)紅區(qū)，壓之不褪皮膚完整，無蒼白但有發(fā)紅區(qū)，壓之不褪色，出現(xiàn)疼痛、變硬、表面軟，與周圍組織相比，發(fā)熱或色，出現(xiàn)疼痛、變硬、表面軟，與周圍組織相比，發(fā)熱或發(fā)涼。發(fā)涼。 處理處理：加強翻身與監(jiān)測

14、皮膚變化情況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)加強翻身與監(jiān)測皮膚變化情況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮，發(fā)紅區(qū)不可加壓按摩。使用氣墊床，骨突出受壓與受潮，發(fā)紅區(qū)不可加壓按摩。使用氣墊床，骨突出處使用泡沫敷料，減少皮膚受損風(fēng)險。處使用泡沫敷料，減少皮膚受損風(fēng)險。期壓瘡期壓瘡 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：皮膚損傷發(fā)生在表皮或真皮，局部有粉紅皮膚損傷發(fā)生在表皮或真皮，局部有粉紅色的擦傷，完整的或開放色的擦傷，完整的或開放/破裂的水皰或者表淺的潰瘍。破裂的水皰或者表淺的潰瘍。 處理處理：在局部減壓的基礎(chǔ)上，密切觀察創(chuàng)面情況，對癥在局部減壓的基礎(chǔ)上，密切觀察創(chuàng)面情況，對癥換藥。在無感染的情況下，常規(guī)生理鹽水清理創(chuàng)面，局部換藥。在無感染

15、的情況下，常規(guī)生理鹽水清理創(chuàng)面，局部涂潰瘍粉，外用水膠體敷料（透明貼）或泡沫敷料（美皮涂潰瘍粉，外用水膠體敷料（透明貼）或泡沫敷料（美皮康），根據(jù)創(chuàng)面滲液量更換敷料?？担?，根據(jù)創(chuàng)面滲液量更換敷料。期壓瘡期壓瘡 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：皮下組織壞死與侵犯，但尚未侵襲至筋膜皮下組織壞死與侵犯，但尚未侵襲至筋膜層，可能有潛行和竇道。層，可能有潛行和竇道。 處理處理：此時須生理鹽水清潔創(chuàng)面后，如創(chuàng)面有黃色腐肉此時須生理鹽水清潔創(chuàng)面后，如創(chuàng)面有黃色腐肉或壞死組織，在外科清創(chuàng)后，創(chuàng)面涂水凝膠，外用泡沫敷或壞死組織，在外科清創(chuàng)后，創(chuàng)面涂水凝膠，外用泡沫敷料。如有一定深度中層敷料可以用藻酸鹽敷料，外層繼續(xù)料。如有一

16、定深度中層敷料可以用藻酸鹽敷料，外層繼續(xù)用泡沫敷料，視滲液多少更換敷料。用泡沫敷料，視滲液多少更換敷料。期壓瘡期壓瘡 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：組織完全被破壞或壞死至肌肉層，骨骼。組織完全被破壞或壞死至肌肉層，骨骼。通常有潛行和竇道。通常有潛行和竇道。 處理處理：此時應(yīng)對病人做好局部傷口評估和整體身體狀況此時應(yīng)對病人做好局部傷口評估和整體身體狀況評估。做好傷口感染的防控的基礎(chǔ)上，根據(jù)創(chuàng)面處于紅期評估。做好傷口感染的防控的基礎(chǔ)上，根據(jù)創(chuàng)面處于紅期或黃期，同三期壓瘡處理。或黃期，同三期壓瘡處理。不明確分期 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有腐痂或痂皮充分去皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。除，才能確定真正的深度和分期。 處理處理：此期應(yīng)綜合考慮病人的全身情況，在病情允許情此期應(yīng)綜合考慮病人的全身情況，在病情允許情況下，實施外科清創(chuàng)，輔以濕性輔料對癥換藥。況下