糖尿病中醫(yī)辯證和治療方法大全

1、糖尿病中醫(yī)辯證和治療方法大全糖尿病(diabetesmellitus)是一組常見(jiàn)的代謝內(nèi)分泌病，分原發(fā)性及繼發(fā)性?xún)深?lèi)。前者占絕大多數(shù)，有遺傳傾向，具基本病理生理為絕對(duì)或相對(duì)胰島素分泌不足和胰開(kāi)糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失常；其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗(yàn)異常。臨床上早期無(wú)癥狀，至癥狀期才有多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無(wú)力等癥群，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。嚴(yán)重病例或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易并發(fā)化膿性感染、尿路感染、肺結(jié)核等。糖尿病屬中醫(yī)的“消渴

2、”病范疇。本病在黃帝內(nèi)經(jīng)中稱(chēng)為“消瘴”。根據(jù)發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)的不同，歷代醫(yī)籍中尚有“鬲消”、“肺消”、“消中”等不同名稱(chēng)。內(nèi)經(jīng)的消渴記載，散見(jiàn)于十四篇之中，對(duì)其病因病理、臨床表現(xiàn)、治則及預(yù)后等都分別作了論述。之后，辨證論治出自于金匱要略；證候分類(lèi)始子諸病源候論；體系形成于唐末，為后世醫(yī)家研充消渴病提供了寶貴的文獻(xiàn)資料?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】一、糖尿病(一)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)：1980年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)制訂1 .有糖尿病癥狀者，空腹血糖7.77mmol/L(140mg/dl)或任何(時(shí)間)一次血糖值11.1mmol/L(200mg/dl)即可確診為糖尿病。2 .結(jié)果可疑時(shí)，應(yīng)再作糖耐

3、量試驗(yàn)(OGTT)。成人空腹口服葡萄糖(75g)后測(cè)血糖。附1:糖尿病判斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO)mmol/L(mg/dl):1 .糖尿病空腹：靜脈全血6.66(120);毛細(xì)血管全血6.66(120);靜脈血漿方7.77(140)。2 .糖尿病空腹及/或2小時(shí)：靜脈全血9.99(180);毛細(xì)血管全血11.1(200);靜脈血漿11.1(200)。3 .葡萄糖耐量減弱空腹：靜脈全血6.66(120);毛細(xì)血管全血7.77(140);靜脈血漿7.77(140)。4 .葡萄糖耐量減弱空腹及/或2小時(shí)：靜脈全血6.66(120)9.93(179);毛細(xì)血管全血7.77(140)111(199);靜脈血漿7.

4、77(140)11(199)。附2:糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO)靜脈血漿法2小時(shí)血糖11.1mmol/L,(200mg/dl)為糖尿病。7.77mmol/L(140mg/dl)以下為正常，7.7711.1mmol/L(140200mg/dl)為糖耐量減低(impairedglucosetoleranceIGT)。3.無(wú)糖尿病癥狀者，則尚需再有一次血糖值高于正常，如OGTT時(shí)，服糖后1小時(shí)血糖值11.1mmol/L(200mg/dl);或復(fù)查空腹血糖，服糖后兩小時(shí)血糖(二)1982年全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組擴(kuò)大會(huì)議于北京制訂1.有典型糖尿病癥狀或糖尿病性酮癥酸中毒等并發(fā)癥者，空腹血糖>7.2mmo

5、l/L(130mg/dl)或/和餐后2小時(shí)>8.88mmol/L(160mg/dl)，不必作OGTT即可診斷糖尿病。2.OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表16)。3.OGTT中血糖值超過(guò)正常均值上限而未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者為糖耐量減低。凡符合1、2兩標(biāo)準(zhǔn)之一者，均可診斷糖尿病。糖尿病OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈血漿：0hr:125mg/dl;6.94mmol/L;0.5hr:190mg/dl;10.55mmol/L;1hr:180mg/dl;9.99mmol/L；2hr:140mg/dl;7.77mmol/L;3hr:125mg/dl;6.94mmol/L;50歲以上每增加10歲增加mg/dl(mmol/L):

6、0.5hr:5mg/dl;0.2775mmol/L;1hr:10mg/dl;0.555mmol/L；2hr:5mg/dl;0.2775mmol/L;注:自02小時(shí)每次血糖值為一點(diǎn)，四點(diǎn)中有三點(diǎn)大于或等于表中各時(shí)相標(biāo)準(zhǔn)者二、妊娠糖尿病(GDM)1980年世界衛(wèi)生組織糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)制訂1. 空腹服葡萄糖后：靜脈血漿105mg/dl;5.8mmol/L;靜脈全血學(xué)90mg/dl;5.0mmol/L。2. 1小時(shí)：靜脈血漿190mg/dl;10.6mmol/L;靜脈全血170mg/dl;9.5mmol/L。3. 2小時(shí)：靜脈血漿165mg/dl;9.2mmol/L;靜脈全血45mg/dl;8.1mm

7、ol/L。4. 3小時(shí)：靜脈血漿14598.1mg/dl;靜脈全血25mg/dl;7.0mmol/L。mg/dl;注:達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)以上者即可診斷。三、兒童糖尿病1.有典型糖尿病癥狀，且于1日中任何時(shí)候血漿血糖11.1mmol/L(200mg/dl),或者不止一次空腹血漿血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。2、口服葡萄糖(1.75g/kg)后，2小時(shí)及空腹至2小時(shí)血漿血糖均11.1mmol/L(200mg/dl)。四、糖耐量減低(IGT)糖尿病癥狀不明顯，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)時(shí)，血漿血糖值在正常與糖尿病之間，30、60分鐘時(shí)血糖必有一次11.1mmol/L(200mg/dl)。五、隱性

8、糖尿病(PrevIGT)有糖尿病高血糖或糖耐量減低史，過(guò)去在某種應(yīng)激狀態(tài)如妊娠及不明確的刺激時(shí)，出現(xiàn)糖耐量減低，稱(chēng)之謂隱性糖尿病。六、潛伏性糖耐量異常(PotIGT)為潛伏性糖尿病或糖尿病前期。附1:糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)1. I型糖尿病，即胰島素依賴(lài)性糖尿病(1)發(fā)病較急(2)血漿胰島素水平低于正常，必須依賴(lài)胰島素治療，如停用胰島素則容易發(fā)生酮癥酸中毒。(3)典型者發(fā)病于幼年，但可于任何年齡開(kāi)始有癥狀或被發(fā)現(xiàn)。(4)多在遺傳基礎(chǔ)上加一外來(lái)因素(如病毒感染)而發(fā)病，少數(shù)病例在第XI染色體上HLA抗原陽(yáng)性率增高或減低，并伴有特異性免疫或自身免疫反應(yīng)，早期胰島細(xì)胞抗體(ICA)陽(yáng)性。2. n型糖尿病，即非

9、胰島素依賴(lài)性糖尿病。(1)起病常隱潛，常常無(wú)或很少有糖尿病癥狀。(2)多數(shù)發(fā)病于40歲以后，亦可見(jiàn)于幼年，后者稱(chēng)為幼年人中年起病型糖尿病(MDDY)。(3)不依賴(lài)胰島素治療，無(wú)酮癥發(fā)生傾向，但于感染及應(yīng)激反應(yīng)時(shí)可出現(xiàn)酮癥。(4)血漿胰島素水平往往正?；蛏缘停踔辽愿哂谡＃幸葝u素耐藥性者可增(5)肥胖常為誘因，控制進(jìn)食加運(yùn)動(dòng)使體重下降時(shí)，高血糖癥和糖耐量異?？苫謴?fù)正常。(6)遺傳因素較強(qiáng)，為常染色體顯性遺傳。(7)飲食及口服降糖藥不能控制及應(yīng)激或感染發(fā)生高血糖癥時(shí)也需胰島素治療。(8)胰島細(xì)胞抗體常陰性，與HLA相關(guān)抗原的關(guān)系不大。附2:1979年中國(guó)蘭州糖尿病會(huì)議制定的、1980年修正后經(jīng)

10、衛(wèi)生部審批的暫行標(biāo)準(zhǔn)為：顯性糖尿?。河刑悄虿“Y狀或曾有酮癥病史，伴尿糖陽(yáng)性，空腹血糖17.3mmol/L(130mg/dl),餐后2h血糖11.2mmol/L(200mg/dl);或OGTT曲線(xiàn)上有3點(diǎn)超過(guò)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(餐后1/2h及1h值僅取一點(diǎn)計(jì)算)。隱性糖尿?。簾o(wú)癥狀，而空腹及餐后2h血糖及OGTT數(shù)值達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。糖耐量減低：無(wú)癥狀，但OGTT曲線(xiàn)上有2點(diǎn)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表2)。附3:WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿真糖法，口服葡萄糖75g：有糖尿癥狀，不需作OGTT,一日中任何時(shí)候的血糖11.2mmol/L(200mg/dl)者。有或無(wú)糖尿病癥狀，空服血糖不只一次學(xué)7.8mmol/L

11、(140mg/dl)者。有糖尿病癥狀，而血糖未達(dá)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，于過(guò)夜空腹?fàn)顩r下，口服葡萄糖75g后2h血糖11.2mmol/L(200mg/dl)者。無(wú)糖尿病癥狀者需有一個(gè)附加的異常血糖值，即第一次OGTT的1h及2h血糖均A1.2mmol/L;或重復(fù)一次OGTT,2h血糖仍達(dá)到11.2mmd/L水平或空腹血糖7.8mmol/L者?？崭寡?.8mmol/L,2h血糖在7.8-11.2mmol/L(140-200mg/dl)稱(chēng)葡萄糖耐量減低(IGT)。上述標(biāo)準(zhǔn)亦適用于妊娠婦女，但對(duì)IGT的孕婦，應(yīng)按糖尿病處理?！静∫虿C(jī)】中醫(yī)認(rèn)為消渴是由肺、胃、腎三臟熱的陰虧，水谷轉(zhuǎn)輸失常所致的疾病。可由飲食

12、不節(jié)過(guò)食肥甘、醇灑厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，釀成內(nèi)熱，消谷耗精，發(fā)為消渴。也可因情志不調(diào)，五志過(guò)極，郁而化火，消灼津液，引發(fā)消渴。另外勞逸失一一素體陰虛、五臟柔弱之人，勞逸失度，房室失節(jié)，致津液虧耗，腎陰受損，腎失固攝，精微下注，故為下消。糖尿病的基本病機(jī)是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，二者互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚。病變臟腑在肺、脾、腎三者之中可各有偏重，互相影響。上焦肺燥陰虛，津液失于輸布，則胃失濡潤(rùn)，腎乏滋助；中焦胃熱熾盛，灼傷津液，則上灼肺津，下耗腎陰；下焦腎陰不足，上炎肺胃，致使肺燥、胃熱、腎虛三焦同病。早期陰虛火旺，中期傷氣出現(xiàn)氣陰兩虛,晚期陰損及陽(yáng)導(dǎo)致陰陽(yáng)雙虧。由

13、于陽(yáng)虛或氣虛不能帥血而行，加之陰虛火旺煎灼津液，病程中可出現(xiàn)血瘀征象。腎陰不足，肝失濡養(yǎng)，目無(wú)所養(yǎng)，可導(dǎo)致目干目澀，視物昏花，甚至失明。營(yíng)陰被灼，內(nèi)結(jié)郁熱，壅毒成膿，發(fā)為瘡痔、癰疽，陰虛燥熱，煉液成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)或蒙蔽心竅而為中風(fēng)偏癱。腎陰不足，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)衰，水濕泛濫，成為水月中。陰液極度耗損，導(dǎo)致陰竭陽(yáng)亡，而見(jiàn)神識(shí)不清，皮膚干燥，四肢厥冷，脈微細(xì)欲絕等危候。西醫(yī)認(rèn)為繼發(fā)性糖尿病的病因大多較明確，在內(nèi)分泌疾病中由于拮抗胰島素的激素分泌過(guò)多而引起，如肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征等。絕大多數(shù)原發(fā)性糖尿病，至今病因未闡明。胰島素分泌相對(duì)或絕對(duì)不足是本病的基本發(fā)病機(jī)理，至于胰島素分泌不足的原因可能有以下

14、幾種可能性。(1)遺傳因素：糖尿病家族史：國(guó)內(nèi)報(bào)道有糖尿病家族史者占8.7%,國(guó)外報(bào)道為25%左右(有的報(bào)道達(dá)50%)。學(xué)生兒研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生?？赏瑫r(shí)或先后發(fā)病。特別是NIDDM更為明顯。NIDDM的病因中發(fā)現(xiàn)遺傳背景者達(dá)90%以上，而IDDM病因具遺傳背景及環(huán)境因素者約各占50%。提示這兩型由不同的病因所致，但均有遺傳背景。人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)研究發(fā)現(xiàn)，IDDM與某些HLA基因型聯(lián)系較密切，而且HLA基因出現(xiàn)頻率隨人種，民族、氏族不同而異。如在高加索族白種人中，此型糖尿病病人的HLA以B8、B15、B18、DR3、DR4為主要易感性抗原，B7為保護(hù)性抗原；中國(guó)上海及北京地區(qū)I型糖尿病人

15、中HLA-DR3呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。近年來(lái)研究認(rèn)為，HLA-D及HLA-DR抗原與IDDM的關(guān)聯(lián)最為重要，尤其是DW3-DR3和DW4-DR4與IDDM呈最強(qiáng)的原發(fā)性聯(lián)系。但在NIDDM,HLA抗原發(fā)生頻率與正常對(duì)照無(wú)明顯差異?？傊谔悄虿“l(fā)病的內(nèi)在因素中遺傳因素是非?？隙ǖ?，但僅僅是易感性遺傳，糖尿病的基因型須有內(nèi)在或外在因素的誘發(fā)才能促成其發(fā)病。(2)病毒感染：IDDM的發(fā)病與某些病毒感染有顯著關(guān)系，如柯薩奇B4病毒，腦炎病毒、心肌炎病毒、腮腺炎病毒、鳳疹病毒、EB病毒等。病毒可引起糖尿病的證據(jù)如下：病毒可引起實(shí)驗(yàn)性小鼠糖尿病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到的病毒性胰島炎的病理酷似IDDM患者(尤其是年輕女性)在起

16、病后6個(gè)月死亡的胰島病理。血清學(xué)證據(jù)IDDM初發(fā)患者血清內(nèi)含有柯薩奇B4病毒中和抗體，具滴定效價(jià)最高。起病季節(jié)與柯薩奇B4病毒流行季節(jié)相符。(3)自身免疫：IDDM的發(fā)病機(jī)制與自身免疫反應(yīng)包括細(xì)胞免疫與體液免疫均密切有關(guān)，并已有較明確的證據(jù)，如患者常伴有其他自身免疫性疾病，如腎上腺炎、橋本甲狀腺炎（此三者合成一征群，見(jiàn)"schmidts綜合征"條）。且在循環(huán)血清中含較高的抗臟器特異性自身抗體，如甲狀腺細(xì)胞胞漿抗體及胃壁細(xì)胞胞漿抗體約2-4倍于非糖尿病患者。IDDM患者血清ICA陽(yáng)性是本病與體液免疫有關(guān)的佐證。IDDM具有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的胰小島炎的病理學(xué)改變，乃是細(xì)胞免疫參與發(fā)

17、病的佐證；而血清HLA系統(tǒng)抗原的存在，則為IDDM者所特有的與自身免疫有關(guān)的遺傳方面佐證。（4）肥胖：肥胖是NIDDM的重要的誘發(fā)因素之一。肥胖者脂肪細(xì)胞的胰島素受體數(shù)量減少，且對(duì)胰島素的親和力減低及（或）存在受體后缺陷，故對(duì)胰島素不敏感而導(dǎo)致糖尿病。當(dāng)肥胖型NIDDM患者經(jīng)飲食控制、體育鍛煉后體重減輕時(shí)，脂肪細(xì)胞膜上胰島素受體數(shù)可增多，與胰島素的結(jié)合力亦加強(qiáng)，從而使糖尿病減輕?！巨q證施治】陰虛燥熱煩渴多飲，隨飲隨渴，咽干舌燥，多食善饑，浸赤便秘，舌紅少津苔黃。脈滑數(shù)或弦數(shù)。肺胃陰虛內(nèi)熱，則見(jiàn)煩渴多飲，隨飲隨渴。咽干舌燥；陽(yáng)明熱盛，灼耗水谷則為多食善饑，浸赤便秘；舌紅少津苔黃、脈滑數(shù)或弦數(shù)為陰

18、傷內(nèi)熱之征象。治法養(yǎng)陰清熱方藥消渴方加味。方中重用花粉以生津止渴；配以黃連精心降火；生地，藕汁，人乳汁，百合養(yǎng)陰潤(rùn)燥增液；姜汁佐以和胃防苦寒傷胃。如口干甚者加麥冬，葛根各10g;津傷便秘者加決明子30g;燥熱便結(jié)加大黃36g。氣陰兩虛乏力，氣短，自汗，動(dòng)則加重，口干舌燥，多飲多尿，五心煩熱，大便秘結(jié)，腰膝酸軟，舌淡或舌紅暗，舌邊有齒痕，苔薄白少津，或少苔，脈細(xì)弱。陰虛燥熱則見(jiàn)口干舌燥，五心煩熱，大腸津虧可見(jiàn)大便秘結(jié)：腎陰受損，腰府失養(yǎng)故見(jiàn)腰膝酸軟；虛火上乘，肺失敷布治節(jié)之能，水液之精不得散于周身，直入膀胱故而多飲多尿；陰虛日久，精血虧損，氣失所養(yǎng)，出現(xiàn)乏力，氣短，自汗，活動(dòng)后加重；舌淡或舌紅暗

19、，舌邊有齒痕，苔薄白少津，或少苔，脈細(xì)弱為氣陰兩虛常見(jiàn)的征象。治法益氣養(yǎng)陰方藥六味降糖飲加減黃黃生地蒼術(shù)元參葛根丹參黃黃配生地降尿糖，是取黃黃的補(bǔ)中、益氣、升陽(yáng)，蒼術(shù)配元參降血糖，但蒼術(shù)太燥宜少用，葛根丹參通活血脈，并也有降糖作用，尿糖不降加大花粉或?yàn)趺?，血糖不降且熱渴甚者根?jù)情況加人參白虎湯.陰陽(yáng)兩虛乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸軟，耳輪焦干，多飲多尿，混濁如膏，或浮腫少尿，或五更瀉，陽(yáng)痿早泄，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。腎陰虛日久，陰損及陽(yáng)，元陽(yáng)不足，溫煦失職，故見(jiàn)形寒肢冷，腰膝酸軟；耳為腎之外竅，腎陽(yáng)虛，腎精虧則見(jiàn)耳輪焦干，陽(yáng)痿早泄；腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，令腎固攝無(wú)權(quán)，膀胱不得氣化，所飲之水直走膀胱

20、，故見(jiàn)多飲多尿；腎陽(yáng)虛衰，不能溫煦脾陽(yáng)，水谷精微不得運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，下注膀胱，可見(jiàn)尿濁如膏；腎陽(yáng)虛水泛則浮月中少尿；腎不能司二便則見(jiàn)五更瀉，多尿；舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力為陽(yáng)虛之征象。治法溫陽(yáng)育陰方藥六味丸加女貞子旱蓮草枸杞巴戟天仙靈脾肉欣蓉當(dāng)歸白芍兼氣虛明顯者加人參黃黃。中醫(yī)認(rèn)為，單用滋陰，則陽(yáng)氣受抑而運(yùn)化無(wú)力；若單用溫陽(yáng)，則陰液蒸騰而浮逸耗散，必陰陽(yáng)雙調(diào)才能陰陽(yáng)互生!血瘀兼證上述各證型均可兼見(jiàn)血瘀證候，如面有瘀斑，肢體疼痛，麻木，頭痛，胸痛，脅痛，半身不遂，舌有瘀斑，或舌下靜脈青紫或怒張，血液流變性異常，微循環(huán)障礙等。氣虛、陰虛、陽(yáng)虛是導(dǎo)致血瘀的原因，血瘀是氣虛、陰虛、陽(yáng)虛的后果。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，則見(jiàn)

21、肢體麻木、肢體疼痛，甚至半身不遂；阻滯清竅可見(jiàn)頭痛）阻滯胸陽(yáng)故見(jiàn)胸痛；舌有瘀斑，或舌下靜脈青紫或怒張、血液流變性異常、微循環(huán)障礙等是血瘀證的特有征象和客觀指標(biāo)。治法活血化瘀方藥桃紅四物湯。方中當(dāng)歸、川茸、芍藥、地黃養(yǎng)血活血；桃仁、紅花活血化瘀。如血瘀證輕者可用上方加丹參，益母草各30g;血瘀證重者則加水蛭10g、全蝸35g。陰陽(yáng)欲絕（見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷或糖尿病高滲性昏迷患者）：神志淡漠，遲頓，木偶，嗜睡，昏迷，氣急深大，呼吸有酮味，皮膚干燥，多尿，舌紅干，脈微細(xì)欲絕或脈細(xì)微而數(shù)。陰液極度耗損，故見(jiàn)皮膚干燥；陰竭陽(yáng)亡，而見(jiàn)神志淡漠、遲頓，木偶、嗜睡，甚至神識(shí)不清，氣急深大，舌紅干，脈微細(xì)欲

22、絕為陰竭陽(yáng)亡之兆。治法回陽(yáng)救逆方藥生脈散加味方中人參大補(bǔ)元?dú)?，回?yáng)救逆；麥冬、五味子斂陰生津，清熱止渴。若脈微欲絕者加附子1015g以回陽(yáng)救逆；若燥熱熾盛內(nèi)陷心包，內(nèi)閉外脫者可酌情應(yīng)用安宮牛黃丸或至寶丹以清熱開(kāi)竅?！締畏津?yàn)方】（1）黑豆湯：黑豆（炒）調(diào)天花粉等份為未，面糊為丸如格子大，每服3050粒，一日兩次，治腎虛消渴。（2）玉壺丸：瓜萎根、人參等份為末，水丸如格子大，每服30丸，麥冬湯下，用于氣陰兩虛型消渴。（3）干冬瓜瓢：30g,水煎服，治消渴心煩。（4）生產(chǎn)根粥中國(guó)藥膳：鮮產(chǎn)根30g、粳米50g,以水1500ml煎產(chǎn)根，取汁1000mL煮粥食之。（5）瓜簍根冬瓜湯中國(guó)藥膳：瓜萎根，冬爪