2019年ICU質(zhì)控計劃

1、2019年護理質(zhì)控計劃重癥醫(yī)學科在醫(yī)院醫(yī)院護理質(zhì)量委員會的領導下，依照護理質(zhì)量管理制度相關要求，進一步完善重癥醫(yī)學科護理質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮科室護理質(zhì)控小組效應，不斷提升我科護理質(zhì)量水平，保障患者安全，特制定2019年度我科室護理質(zhì)控工作計劃如下：一、工作目標1、通過護理部垂直管理體系，加強質(zhì)量控制工作，無嚴重護理不良事件發(fā)生。2、做好護理風險管理，落實護理安全（不良）事件報告制度。3、做好科室的醫(yī)院感染防護工作，規(guī)范呼吸機相關性肺炎、中心靜脈導管相關感染、留置導尿管相關感染的預防及控制措施。二、工作方案（一）進一步細化科級質(zhì)控管理，確保護理質(zhì)量，保證患者安全1、繼續(xù)完善科室一級質(zhì)控小組，科

2、室按照質(zhì)控框架圖，明確各質(zhì)控人員的職責，按照各項質(zhì)量評價標準，將每周、每月質(zhì)量檢查資料匯總、分析整改，年終有分析報告，對一年管理目標的評價。2、結(jié)合醫(yī)院的各職能部門的質(zhì)控管理標準，質(zhì)控組長由護士長擔任，負責全科各個環(huán)節(jié)的質(zhì)控檢查，制定本科室的質(zhì)控計劃及目標，指導各質(zhì)控組的工作。結(jié)合我科的特殊性，細化科內(nèi)的質(zhì)控管理制度，讓護士在工作中有章可循，起到引導的作用，設置如下組專項質(zhì)控小組全面完善我科的質(zhì)控質(zhì)量。(1)病房管理、護理安全組：由護士長總負責，由各組組長分別負責壓瘡、跌倒墜床、約束、疼痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等，各組建立相關查檢表，按照責任組長崗位職責協(xié)調(diào)組內(nèi)工作，保證每班護理工作的順利完成，并檢查每班

3、的工作質(zhì)量，依據(jù)各種檢查評價標準來檢查各組的工作，每月填寫自查合格率，對共性問題進行全科分析原因，提出整改措施，進行系統(tǒng)的PDCA以此找到最終的問題所在，通過頭腦風暴，不僅提高護士對工作思考的積極性，同時也提高發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的自覺性。(2)護理文件組：護理組長按照文件的評價標準每日檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關人員溝通解決，對共性問題每周匯報，全科進行分析討論，對問題進行查漏補缺，目標是使護理文件書寫正確率達到100%。(3)院感質(zhì)控組：由院感組長帶頭，總務班全面負責，根據(jù)院感辦培訓計劃，組織全科人員進行學習。(4)藥品器材組：根據(jù)質(zhì)控檢查標準包括環(huán)境、物品、藥品的管理，每日登記檢查基數(shù)藥、毒麻

4、藥的使用情況及時完善并登記。定期檢查儀器功能的完好性，保證完好率100%。(5)繼續(xù)教育組：根據(jù)科室年度培訓計劃完成分層級人員培訓及考核，護理人員繼續(xù)教育學分達標率100%。二、加強院內(nèi)感染的管理，按照計劃進行培訓我科患者多以中心靜脈導管留置進行給藥治療，今年更要細化導管相關感染的指標，規(guī)范各導管的管理。手衛(wèi)生是我科一直緊抓不放的問題，今年繼續(xù)強化手衛(wèi)生依從性，每天由院感質(zhì)控員進行檢查床旁手消液的使用情況，登記合格率，定期分析全科手衛(wèi)生依從性的有效性，嚴格手衛(wèi)生的五個時刻，防止交叉感染的發(fā)生，對多重耐藥的患者實行床旁隔離、標準預防，外出檢查或轉(zhuǎn)科要登記并交代相關事宜。(1)根據(jù)院感科發(fā)放的醫(yī)院

5、感染管理手冊制定科內(nèi)的計劃，針對相關內(nèi)容進行科內(nèi)學習，每月結(jié)合院感科檢查及本科自查的問題進行集中學習，對低質(zhì)護士實行重點監(jiān)督、平時提醒、關鍵把握等方面提高院感質(zhì)量，正確的洗手方法全科要達到100%。2、指導、監(jiān)督本科人員執(zhí)行無菌操作技術及消毒隔離制度，定期對本科室院感管理及消毒隔離工作進行自查自糾，進行分析、總結(jié)、整改并記錄，達到成效。3、日常監(jiān)測：科室對手衛(wèi)生及多重耐藥菌的管理，每日手衛(wèi)生的檢查考核，每月對數(shù)據(jù)整理，查看每月的洗手依從性及洗手的合格率。每月定時自查，下個月對上個月的檢查進行評價，反映整改的效果。4、導尿管相關感染、呼吸機相關感染、導管相關血流感染，護理中怎么體現(xiàn)監(jiān)控管理(無菌

6、技術、手衛(wèi)生、消毒隔離、洗手設施)：將ICU的三管感染率用數(shù)據(jù)來反映。三、規(guī)范床旁電子病歷、評估系統(tǒng)的運用1、結(jié)合科室的培訓計劃，將文件的書寫貫穿其中，提高護理文件的書寫質(zhì)量，減少錯誤率的發(fā)生，護理文件組進行每日的檢查，及時與床旁護士溝通。2、終末病歷的審核至關重要，加強質(zhì)控的培訓，對終末病歷的質(zhì)控進行全科培訓，做成全科的事情，而不能單靠一個人進行，在所管病人進行轉(zhuǎn)科或出院時床旁護士要將當日的文件質(zhì)控做好，并且協(xié)助副班檢查各類評估表，多一重監(jiān)護的保障。3、根據(jù)護理部下發(fā)的導管脫落風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、壓瘡風險評估表及深靜脈血栓風險評估表進行評估，并將各個分值進行記錄，防止風險及并發(fā)

7、癥的發(fā)生。四、提高患者及家屬的滿意度患者及家屬的滿意度從另一個角度反應我科護理質(zhì)量的成效，所以，我們通過發(fā)放滿意度調(diào)查表及隨訪來進行反饋。1、定期發(fā)放滿意度調(diào)查表，與家屬、患者進行及時溝通，對存在的、忽視的問題協(xié)調(diào)解決。2、在患者入院時進行入院宣教，不定期在探視時進行咨詢，了解住院期間的需求及意見，并給予解決或合理的答復，轉(zhuǎn)科的患者進行隨訪，這樣與我科解除了醫(yī)患關系，更能真實的反應對我科的意見或建議，我們將這些問題集中，來進行分析整改，達到患者、家屬的滿意，達到持續(xù)的改進的效果。五、定期召開質(zhì)控小組工作會議，通報月度個人護理質(zhì)控問題匯總，討論分析問題及原因，研究整改對策，及時評價整改效果。六、

8、各項護理指標目標值項目廳P內(nèi)容目標值（%護士培訓1在崗職業(yè)護士注冊率100%2三基三嚴合格率（理論80分，操作85分）100%3年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率100%100%4護士分層管理培訓合格率）95%100%質(zhì)量指標5搶救藥品完好率100%100%6搶救器材設備完好率100%100%7使用的計量器具檢測合格率100%8常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%100%9輸血管理（護理人員對輸血相關制度知曉率100%護理人員對輸血嚴重危害處置規(guī)范與流程知曉率100%100%10護理人員不良事件報告制度知曉率90%100%11基礎護理合格率>90%12特護，一級護理合格率>80%13護理文件書寫合格率（合格分90分）>90%服務14患者對護理服務滿意度>90%指標15住院患者健康教育覆蓋率100%>100%安全指標16高危壓瘡患者評估率100%17墜床跌倒高危患者評估率（患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率）90%100%1819難免壓瘡發(fā)生率非難免壓瘡發(fā)生率<6%020跌倒/墜床發(fā)生率<0.1%21年嚴重差錯事故發(fā)生率<0.05%22護理不良事件主動上報件數(shù)10件/百床23患者疼痛