危重病人的液體管理護士培訓(xùn)ppt課件

1、ICU系列培訓(xùn)系列培訓(xùn)危重病人的液體管理危重病人的液體管理五花八門的液體療法書籍五花八門的液體療法書籍主要內(nèi)容主要內(nèi)容 水的重要性 液體管理的矛盾：誰需求水，誰怕水 液體管理的施行 案例 小結(jié)1. 水可載舟，亦可覆舟水可載舟，亦可覆舟成人水日常交換量成人水日常交換量攝入：飲水：攝入：飲水：10001500ml 食物含水：食物含水：700ml 代謝產(chǎn)水：代謝產(chǎn)水：300ml 合計合計20002500ml排出：尿：排出：尿：10001500ml 皮膚：皮膚：700ml 呼吸：呼吸：300ml 糞：糞：200ml 合計合計20002500ml水的作用水的作用維持體循環(huán)，組織臟器的灌注生物化學(xué)的溶媒調(diào)

2、理體溫2. 液體管理的矛盾液體管理的矛盾 誰需求水，誰怕水 創(chuàng)傷、有效血容量大量喪失 胃腸炎、霍亂 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷 急性左心衰 心源性休克 呼吸衰竭 重癥感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 肺葉切除術(shù) 急性腎衰血容量減少與臨床血容量減少與臨床 10%2%體重體重機體代償，血壓正常，心率偏快機體代償，血壓正常，心率偏快 1025%2%5%體重體重失代償邊緣：尿量減少、血失代償邊緣：尿量減少、血壓偏低臥位可正常，心率進一步增快壓偏低臥位可正常，心率進一步增快 25%6%以上體重以上體重尿量明顯減少，血壓明顯下降尿量明顯減少，血壓明顯下降低血容量休克低血容量休克 各種休克都存在絕對或相對的有

3、效血容量缺乏，因此需求盡快補充血容量休克血容量缺乏微循環(huán)妨礙液體復(fù)蘇正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛 肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充溢粉染肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充溢粉染的水腫液的水腫液From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大量晶體液導(dǎo)致組織水腫大量晶體液導(dǎo)致組織水腫Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，F(xiàn)rankel HL, J Trauma, 19

4、96正常組織正常組織乳酸林格溶液組乳酸林格溶液組組織組織水腫水腫大量晶體液導(dǎo)致組織水腫大量晶體液導(dǎo)致組織水腫休克的分類休克的分類 低血容量休克低血容量休克 分布性休克分布性休克 心源性休克心源性休克 梗阻性休克梗阻性休克2020膿毒癥指南重癥膿毒癥液體療法膿毒癥指南重癥膿毒癥液體療法膿毒癥休克以組織灌注缺乏為特征，血壓繼續(xù)過低，血乳酸4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療常見于 創(chuàng)傷、有效血容量大量喪失 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷 呼吸衰竭 重癥感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇6小時目的小時目的EGDT：early goal-directed therapy

5、a中心靜脈壓中心靜脈壓CVP：8-12 mmHg b平均動脈壓平均動脈壓MAP65mmHg c尿量尿量0.5ml/kg/h d中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度 70%或混合動或混合動靜脈血氧飽和度靜脈血氧飽和度 65% 1C eCVP曾經(jīng)達標(biāo)，曾經(jīng)達標(biāo)，ScvO270%或者或者SvO2 65%，輸紅細胞，輸紅細胞Hct30% 和和/或多巴酚丁胺以達標(biāo)或多巴酚丁胺以達標(biāo)2C 液體療法液體療法1.引薦用天然/人工膠體或晶體液進展液體復(fù)蘇。沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體1B。 a.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差別。 b.要到達同樣的治療目的,晶體液量明顯多于膠體液量。 c.晶體液更廉價。2.引薦目的

6、是使CVP至少到達8mmHg機械通氣患者需到達12 mmHg,之后通常還需求進一步的液體治療1C。液體療法液體療法3a.引薦采用液體沖擊療法,繼續(xù)補液直到血流動力學(xué)例如動脈壓、心率、尿量得到改善1D。3b.對疑有血容量缺乏的患者進展液體沖擊時,在開場30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500 ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注缺乏的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療1D。3c.在只需心臟充盈壓CVP或肺動脈楔壓添加而沒有血流動力學(xué)改善時,應(yīng)降低補液速度1D。 出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能妨礙時,應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺1C?！跋矚g水喜歡水創(chuàng)傷、有效血容量大量喪失胃腸炎、

7、霍亂糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷急性胰腺炎急性腹膜炎急性腎衰“怕水怕水急性左心衰心源性休克肺葉切除術(shù)“不好說的情況不好說的情況 混雜的情況 呼吸衰竭 重癥感染 3. 液體管理的施行液體管理的施行 要不要補液 補什么，補多少，補多快 補液中留意的問題3.1 要不要補液要不要補液 診斷明確嗎？ 循環(huán)灌注情況？ 并發(fā)癥？ 限制性液體復(fù)蘇VS積極復(fù)蘇? 心肺功能如何？3.2 補什么，補多少，補多快補什么，補多少，補多快 全身體液量占作重的60，細胞內(nèi)液占體重40，細胞外液占20其中包括細胞間液占體重的16，血漿占體重的4 70kg的患者全身體液量TBW 42升 細胞內(nèi)液ICV28升 細胞外液ECV14

8、升 細胞間液IFV11升 和血漿PV3升70kg體重患者失血體重患者失血500ml，該如何處置，該如何處置 5GS：輸注為輸入水，全身分布，分布容積TBW，即5GS將按342PV/TBW比例保管在血漿中。如要擴容500ml，要輸注7000ml Ringers或0.9NaCl，即含Na十晶體液。由于細胞膜作用，Na十溶液，主要分布在細胞外液，并按314PVECV的比例保管在血漿中。假設(shè)擴容500ml，要輸注2300ml 白蛋白主要保管在血管內(nèi)。1克的白蛋白可以吸附水分 1415 ml。輸 5白蛋白 500ml含有25g白蛋白，那么可保管 375ml25X15的水在血管內(nèi) 500ml的10賀斯可以

9、到達3000ml的乳酸林格氏液的擴容效果，但是大量膠體液會降低氧的攜帶才干。羥已基淀粉HAES可保管擴容6小時，明膠類Gelofusion保管擴容2小時 太復(fù)雜了，能不能簡單點？！太復(fù)雜了，能不能簡單點？！ GS：過一定的時間后在血管內(nèi)為1/12 NS：在血管內(nèi)約1/4 代血漿：賀斯500毫升,在血管內(nèi)至少為500毫升，維持數(shù)小時 紅細胞：200毫升,就相當(dāng)于血管內(nèi)添加200毫升 白蛋白：10克, 相當(dāng)于200毫升血管內(nèi)容量，低蛋白的情況下容量添加更多 這是為什么不能用快速運用含糖液擴容補液的重要緣由之一液體治療的簡化目的：液體治療的簡化目的： 中心靜脈壓CVP：8-12 mmHg 平均動脈壓

10、MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 紅細胞Hct30% 白蛋白程度35g/l 臨床低灌注情況改善：低灌注的認識妨礙和普通情況好轉(zhuǎn)，乳酸程度下降3. 3 補液中留意的問題補液中留意的問題 速度 統(tǒng)籌 監(jiān)測3. 3. 1 速度速度 先快后慢：液體復(fù)蘇、直腿抬高實驗、25法那么 通道建立：深靜脈導(dǎo)管 總體控制：24小時勻速，輸液泵、輸液任務(wù)站，防止APN班的沖擊3. 3. 2 統(tǒng)籌統(tǒng)籌 時間針與維持用藥： 不同藥物分走不同通道： 補液戰(zhàn)略：RBC、白蛋白、人工膠體、晶體、抗感染、營養(yǎng) 膠體液體運用留意：輸?shù)鞍资录?. 3. 3 監(jiān)測監(jiān)測 普通監(jiān)測： 普通形狀、躁動、粘膜水腫、 口渴、尿量尿

11、色、乳酸程度 特殊監(jiān)測： CVP、Swan-Ganz、Picco、Vigileo、UCGCVP漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管PiCCO實現(xiàn)方法實現(xiàn)方法深靜脈深靜脈-右房-右室-肺動脈的Swan-Ganz導(dǎo)管頸靜脈導(dǎo)管，股動脈PiCCO導(dǎo)管測量指標(biāo)測量指標(biāo)CVPCVP左室舒張末壓心輸出量等漂浮導(dǎo)管+肺水臨床操作臨床操作易，費用低，可較長時間指南推薦貴，相對復(fù)雜，維持3-5天更貴，相對復(fù)雜，維持7-10天三方法比較三方法比較PCWP肺嵌壓CVP中心靜脈壓CO/CI心輸出量SVR/I外周血管阻力 低血容量性心源性分布性 梗阻性 不同類型休克的血流動力學(xué)特征不同類型休克的血流動力學(xué)特征4.案例案例1 患者李患者李X

12、XXX，女，女，7070歲歲 高血壓病史，心臟擴展，心肌勞損高血壓病史，心臟擴展，心肌勞損 股骨頸骨折術(shù)后，低血壓形狀，股骨頸骨折術(shù)后，低血壓形狀，4 4小時補液小時補液3000ml3000ml血壓不能恢復(fù)血壓不能恢復(fù) 查普通情況尚可，查普通情況尚可，BPBP需多巴胺需多巴胺5-9ug/kg.min5-9ug/kg.min才干才干維持在維持在85-90/55-62mmHg85-90/55-62mmHg4.案例案例1 入入ICUICU，CVP3-5cmH2OCVP3-5cmH2O 思索容量缺乏思索容量缺乏 繼續(xù)繼續(xù)5 5小時補液小時補液2000ml2000ml，合計，合計9 9小時補液小時補液5

13、000ml5000ml，血壓仍不穩(wěn)定血壓仍不穩(wěn)定4.案例案例1 CVP4-6cmH2OCVP4-6cmH2O，雙肺呼吸音清，雙肺呼吸音清 思索容量仍缺乏，心臟尚能耐受思索容量仍缺乏，心臟尚能耐受 繼續(xù)繼續(xù)1010小時補液小時補液2000ml2000ml，1919小時補液小時補液7000ml7000ml，血，血壓穩(wěn)定壓穩(wěn)定 臨床思索為股骨頸手術(shù)，滲出較多臨床思索為股骨頸手術(shù)，滲出較多 心肺功能尚可，可耐受添加的補液心肺功能尚可，可耐受添加的補液 畢竟高齡，具有心血管疾病根底高血壓、心肌畢竟高齡，具有心血管疾病根底高血壓、心肌勞損、心臟擴展，補液需慎重勞損、心臟擴展，補液需慎重4.案例案例2 患者

14、呂患者呂XXXX，男，男，8787歲，住院號歲，住院號00778250077825 COPDCOPD病史病史 200720076 61414，8Am8Am，見躁動，見躁動，HR102bpmHR102bpm，BP130/60mmHgBP130/60mmHg，R20R20次次/ /分，分，SPO2SPO2：100%100% 請問，發(fā)生了什么？請問，發(fā)生了什么？ 診斷：老年癡呆？診斷：老年癡呆？ICUICU綜合征？綜合征？COPDCOPD呼衰肺性腦??？呼衰肺性腦病？ 處置：察看，撫慰處置：察看，撫慰4.案例案例2 8 8：1515，撫慰無效，撫慰無效，HR110bpmHR110bpm，BP108/6

15、5mmHgBP108/65mmHg 請問，發(fā)生了什么？請問，發(fā)生了什么？ 診斷：休克？診斷：休克？ 處置：抽血檢查，上白天的補液處置：抽血檢查，上白天的補液4.案例案例2 8 8：3030，神志略安靜，神志略安靜，HR112bpmHR112bpm，BP97/58mmHgBP97/58mmHg 請問，發(fā)生了什么？請問，發(fā)生了什么？ 診斷：休克查因診斷：休克查因 處置：聯(lián)絡(luò)檢驗科盡快查血，作交處置：聯(lián)絡(luò)檢驗科盡快查血，作交叉?zhèn)溲涌彀滋斓难a液叉?zhèn)溲?，加快白天的補液4.案例案例2 8 8：5858，神志萎靡，神志萎靡，HR88bpmHR88bpm，BP85/53mmHgBP85/53mmHg 診斷

16、：急性失血性休克，緣由不明診斷：急性失血性休克，緣由不明，消化道能夠性大，消化道能夠性大 處置：盡快輸血，加快白天的補液處置：盡快輸血，加快白天的補液4.案例案例2時間RBCHGBHCT13/62.86*10e12/L73g/L0.22714/61.64*10e12/L41g/L0.134 9 9：1818，排出暗紅色血便，排出暗紅色血便 診斷：急性消化道大出血，失血性診斷：急性消化道大出血，失血性休克休克 處置：禁食、輸血、抑酸止血處置：禁食、輸血、抑酸止血4.案例案例2生命體征生命體征0204060801001201401234收縮壓舒張壓心率 8Am 9Am 10Am 11Am4. 病例

17、病例3u林林XXXX，男，男，2020歲，住院號：歲，住院號：01841960184196u患者因患者因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛8 8小時于小時于20202020年年1212月月3131日日1919：3737入院入院u中醫(yī)診斷：腸癰濕熱阻滯中醫(yī)診斷：腸癰濕熱阻滯u中醫(yī)診斷：急性闌尾炎中醫(yī)診斷：急性闌尾炎 排除手術(shù)忌諱癥，行急診闌尾切除手術(shù)。排除手術(shù)忌諱癥，行急診闌尾切除手術(shù)。 術(shù)程順利，術(shù)后患者麻醉清醒過程中出現(xiàn)焦躁術(shù)程順利，術(shù)后患者麻醉清醒過程中出現(xiàn)焦躁， 處置：加強鎮(zhèn)靜補液治療處置：加強鎮(zhèn)靜補液治療 凌晨凌晨2時許咳出粉紅色泡沫痰，時許咳出粉紅色泡沫痰，SpO2：85-95，急查胸片

18、示雙肺肺水腫，急查胸片示雙肺肺水腫 處置：利尿、強心、鎮(zhèn)靜處置：利尿、強心、鎮(zhèn)靜 經(jīng)處置患者經(jīng)處置患者SpO2動搖在動搖在98-100，但仍不能，但仍不能但患者仍不能脫機，轉(zhuǎn)但患者仍不能脫機，轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療監(jiān)護治療并發(fā)癥：并發(fā)癥：u負壓性肺水腫負壓性肺水腫u限液，正壓通氣，運用白蛋白，利尿限液，正壓通氣，運用白蛋白，利尿 1 1月月1 1日拔管脫機日拔管脫機 1 1月月2 2日轉(zhuǎn)外科日轉(zhuǎn)外科 1 1月月7 7日出院日出院u袁袁XXXX，女，女，6161歲，因歲，因“粘液血便半年，加重粘液血便半年，加重1 1天天，2020-5-212020-5-21u入院診斷：下消化道出血直腸癌？入院診斷：下

19、消化道出血直腸癌？u5 5月月2727日：經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)日：經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)4. 病例病例4術(shù)后病情u2929日高熱，體溫：日高熱，體溫：36.8-38.3-39.636.8-38.3-39.6C Cu血常規(guī)：白細胞血常規(guī)：白細胞121210e9/L10e9/L，5.355.3510e9/l10e9/lu3131日：面紅，高熱，氣促，腹痛日：面紅，高熱，氣促，腹痛u骶前引流管：透亮，骶前引流管：透亮，30ml30mluT T：40.340.3度，度，R R：2626次次/ /分，分，HR:140-160HR:140-160次次/ /分分u心律失常：快速型房顫心律失常：快速型房顫u夜間轉(zhuǎn)夜間轉(zhuǎn)

20、ICUICU，機械通氣，呼吸窘迫，機械通氣，呼吸窘迫，4040次次/ /分分u嚴重膿毒癥、嚴重膿毒癥、ARDSARDS間接性、獲得性凝血病間接性、獲得性凝血病uAPTT:56sAPTT:56s，輸注血漿，輸注血漿 患者認識冷淡，腹痛，高熱，呼吸窘迫患者認識冷淡，腹痛，高熱，呼吸窘迫氧合指數(shù)：氧合指數(shù)：100100，腹肌緊張，引流管引出，腹肌緊張，引流管引出糞性液體糞性液體 思索產(chǎn)生膿毒癥緣由為腸瘺思索產(chǎn)生膿毒癥緣由為腸瘺 氣管插管后，后行腹腔沖洗引流術(shù)氣管插管后，后行腹腔沖洗引流術(shù)+ +腸造瘺腸造瘺術(shù)。術(shù)中證明為吻合口漏術(shù)。術(shù)中證明為吻合口漏 再次手術(shù)，修補腸瘺，去除腹內(nèi)糞便膿液 腹腔繼續(xù)沖洗+負壓引流 泰能、萬古抗感染 大量補液糾正感染性休克 正壓通氣及白蛋白減輕組織水腫 經(jīng)過8天的治療，患者病情穩(wěn)定。 轉(zhuǎn)回肛腸科繼續(xù)治療 7月