惡性高血壓的診治u課件

1、惡性高血壓的診治u惡性惡性( XNG)高血壓的診治高血壓的診治浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)第一醫(yī)院 腎臟病中心 林維勤第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u惡性高血壓惡性高血壓(MHPT)是由原發(fā)或繼發(fā)高血壓所致是由原發(fā)或繼發(fā)高血壓所致的一組臨床的一組臨床(ln chun)綜合征，是臨床綜合征，是臨床(ln chun)常見常見的危重病癥之一，如不積極治療，病情可迅速進(jìn)的危重病癥之一，如不積極治療，病情可迅速進(jìn)展至死亡。展至死亡。腎臟是常見的受累器官，報(bào)導(dǎo)約腎臟是常見的受累器官，報(bào)導(dǎo)約63-90%的的WHPT患者有腎臟受累的表現(xiàn)?；颊哂心I臟受累的表現(xiàn)。 第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u一、

2、惡性一、惡性( XNG)高血壓的發(fā)生率高血壓的發(fā)生率 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于有效降壓藥物的廣泛應(yīng)用，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于有效降壓藥物的廣泛應(yīng)用，以及對(duì)輕中度高血壓的早期診治，以及對(duì)輕中度高血壓的早期診治，MHPT已不常已不常見，約占高血壓患者的見，約占高血壓患者的14%，表現(xiàn)腎臟受累，表現(xiàn)腎臟受累為首發(fā)為首發(fā)(shu f)者報(bào)導(dǎo)很少，易誤診。我國(guó)一組者報(bào)導(dǎo)很少，易誤診。我國(guó)一組27例例MHPT患者，僅患者，僅1例在入院前診斷為例在入院前診斷為MHPT。其其中中14/27診斷為診斷為RPGNS；9/27診斷為診斷為CRF，有有的已達(dá)血透程度。診斷為急性腎炎綜合征、的已達(dá)血透程度。診斷為急性腎炎

3、綜合征、慢性腎炎、慢性腎炎、HUS各各1例，可見臨床工作中例，可見臨床工作中MHPT的誤、漏診率較高。的誤、漏診率較高。 第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治uMHPT常見的誤診常見的誤診(W ZHN)原因原因腎臟腎臟(shnzng)是是MHPT的常見受累器官，其臨床的常見受累器官，其臨床表現(xiàn)多樣化，以表現(xiàn)多樣化，以RPGNS表現(xiàn)最常見，使臨床醫(yī)表現(xiàn)最常見，使臨床醫(yī)生易誤診為急進(jìn)性腎炎等腎臟疾病而漏掉生易誤診為急進(jìn)性腎炎等腎臟疾病而漏掉MHPT的診斷。的診斷。醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠 第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u二、發(fā)病二、發(fā)病(F BNG)機(jī)理機(jī)理 應(yīng)力及剪切力損傷血管

4、壁：應(yīng)力及剪切力損傷血管壁：血管內(nèi)皮細(xì)胞腫大增殖。舒張壓血管內(nèi)皮細(xì)胞腫大增殖。舒張壓130mmHg時(shí)可能出時(shí)可能出現(xiàn)小現(xiàn)小A纖維素樣壞死，纖維素樣壞死，vWF微血管血栓微血管血栓(xushun)形成：形成：血小板性血栓（白血栓）形成。血小板性血栓（白血栓）形成。 升壓物質(zhì)釋放：升壓物質(zhì)釋放：內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（EF-1）、）、N肽（神經(jīng)肽）、肽（神經(jīng)肽）、RAAS、加壓素加壓素（AVP） 腎血流量腎血流量 GFR第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u鹽丟失和血容量下降：鹽丟失和血容量下降：動(dòng)物動(dòng)物(dngw)實(shí)驗(yàn)證實(shí)：收縮壓實(shí)驗(yàn)證實(shí)：收縮壓180190mmHg時(shí)，出時(shí)，出現(xiàn)自然利尿利鈉現(xiàn)自然利尿利

5、鈉 血容量血容量 體重減輕，低鈉血體重減輕，低鈉血癥癥 RAAS進(jìn)一步激活進(jìn)一步激活 補(bǔ)充生理鹽水可以打破惡性循環(huán)補(bǔ)充生理鹽水可以打破惡性循環(huán) 血壓下降血壓下降 體重增加體重增加 第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 頭痛（頭痛（40.7%）視力模糊（）視力模糊（70.3%）頭暈）頭暈（44.4%）舒張壓舒張壓130mmHg、眼底眼底級(jí)級(jí)腎臟損害：腎臟損害：蛋白尿：多數(shù)蛋白尿：多數(shù)(dush)與原腎臟疾病有關(guān)，腎實(shí)質(zhì)性惡與原腎臟疾病有關(guān)，腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓蛋白尿多性高血壓蛋白尿多血尿：血尿：20% 肉眼血尿肉眼血尿白細(xì)胞尿：白細(xì)胞尿：75%腎功能惡化：少數(shù)為少尿性腎功

6、能惡化：少數(shù)為少尿性ARF 第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u高血壓腦?。焊哐獕耗X?。?顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、抽搐顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、抽搐(chuch)、短暫、短暫意識(shí)喪失意識(shí)喪失急性左心衰（急性左心衰（37%）、左心肥厚（）、左心肥厚（77.3%）惡性者可發(fā)生惡性者可發(fā)生HUS第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u四、病理四、病理(BNGL)改變改變 惡性腎小動(dòng)脈硬化癥：惡性腎小動(dòng)脈硬化癥：小小A纖維素樣壞死，纖維素樣壞死，A肌內(nèi)膜增厚，洋蔥肌內(nèi)膜增厚，洋蔥(yngcng)皮樣改變皮樣改變 腎小球：缺血皺縮，毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死腎小球：缺血皺縮，毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死（1

7、/3要考慮血管炎要考慮血管炎 1.基礎(chǔ)腎臟病改變基礎(chǔ)腎臟病改變 第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u五、診斷五、診斷(ZHNDUN)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷惡性臨床診斷惡性( xng)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 舒張壓舒張壓130mmHg 眼底眼底級(jí)級(jí) 有心、腦、腎受累有心、腦、腎受累 其中其中1. 2. 必備必備 第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u六、如何六、如何(RH)提高提高M(jìn)HPT的診斷率的診斷率 凡遇到病人血壓急劇升高，舒張壓凡遇到病人血壓急劇升高，舒張壓130mmHg 高血壓病人短期內(nèi)出現(xiàn)視物模糊高血壓病人短期內(nèi)出現(xiàn)視物模糊 高血壓伴腎功能損害，或高血壓伴腎功能損害，或RPGNS

8、者，應(yīng)想到者，應(yīng)想到MHPT的可能性。必要時(shí)應(yīng)考慮腎活檢：的可能性。必要時(shí)應(yīng)考慮腎活檢： 表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；不能除外新月體腎炎或急性表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；不能除外新月體腎炎或急性腎炎者腎炎者 不能排除急性間質(zhì)性腎炎、血管炎者不能排除急性間質(zhì)性腎炎、血管炎者 有腎臟損害的有腎臟損害的MHPT，需了解需了解(lioji)有無(wú)腎實(shí)質(zhì)性疾病有無(wú)腎實(shí)質(zhì)性疾病者者 第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u七、尋找七、尋找(XNZHO)病因病因 原發(fā)性高血壓（原發(fā)性高血壓（30%）繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓腎臟腎臟(shnzng)疾病疾病腎血管疾病腎血管疾病內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高

9、血壓的診治u腎臟腎臟(SHNZNG)疾?。膊。?7%） 原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 急性腎炎急性腎炎 慢性腎炎：如急驟惡化的慢性腎炎：如急驟惡化的IgA腎病腎病(shn bn)，F(xiàn)SGS，RPGN 繼發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病 系統(tǒng)性硬化：是因?yàn)橄到y(tǒng)性硬化：是因?yàn)镽AA系統(tǒng)激活所致硬化病，所以系統(tǒng)激活所致硬化病，所以當(dāng)腎？時(shí)，應(yīng)停用激素，而用當(dāng)腎？時(shí)，應(yīng)停用激素，而用ACEI SLE第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u 腎血管疾病：腎血管疾?。耗I血管性高血壓腎血管性高血壓腎小腎小A膽固醇栓塞膽固醇栓塞HUS/TTP綜合征綜合征 內(nèi)分泌性高血壓內(nèi)分泌性高血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤

10、柯興綜合征柯興綜合征先天性腎上腺皮質(zhì)先天性腎上腺皮質(zhì)(pzh)增生增生腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺瘤 第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u幾組惡性幾組惡性( XNG)高血壓病因分析：高血壓病因分析： 31例惡性高血壓病因：例惡性高血壓病因： 原發(fā)性原發(fā)性 11/31 腎小球疾病腎小球疾病16/31，其中，其中(qzhng) 重度重度IgA腎病腎病 6例例 增生硬化型增生硬化型 4例例 RPGN 6例例 第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u16例惡性例惡性( xng)高血壓病因分析高血壓病因分析 原發(fā)性原發(fā)性 7例例 IgA腎病腎病 6例例 增殖硬化型增殖硬化型3例例 第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)

11、。惡性高血壓的診治u八、腎活檢八、腎活檢(HU JIN) 除外腎血管性和內(nèi)分泌性高血壓時(shí)做除外腎血管性和內(nèi)分泌性高血壓時(shí)做 符合符合ARF腎活檢的條件：腎活檢的條件： 血壓血壓140/90mmHg，Hb 80g/L，PLT8萬(wàn)萬(wàn) 透析的安排透析的安排 意義：意義： 鑒別原發(fā)性和腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓鑒別原發(fā)性和腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓 明確明確(mngqu)腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓的腎臟基礎(chǔ)病變腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓的腎臟基礎(chǔ)病變 判斷預(yù)后判斷預(yù)后 第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u原發(fā)性與腎實(shí)質(zhì)性原發(fā)性與腎實(shí)質(zhì)性MHPT的臨床和病理的臨床和病理(BNGL)鑒別：鑒別： 原發(fā)性原發(fā)性MHPT腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性

12、MHPT尿蛋白尿蛋白尿蛋白量少，尿蛋白量少，1g/d左左右右尿蛋白量較大，可達(dá)腎病綜合尿蛋白量較大，可達(dá)腎病綜合征范圍征范圍高血壓病史高血壓病史大多有高血壓大多有高血壓無(wú)無(wú)腎臟病理腎臟病理系由于小系由于小A內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮損傷，進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)膜變性、進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)膜變性、纖維素樣壞死，血栓纖維素樣壞死，血栓形成以及內(nèi)膜蔥皮樣形成以及內(nèi)膜蔥皮樣增厚，進(jìn)而繼發(fā)腎小增厚，進(jìn)而繼發(fā)腎小球、腎小管及腎間質(zhì)球、腎小管及腎間質(zhì)性缺血性改變性缺血性改變系嚴(yán)重的慢性進(jìn)行性腎小球疾系嚴(yán)重的慢性進(jìn)行性腎小球疾病的腎性高血壓表現(xiàn)，腎小球病的腎性高血壓表現(xiàn)，腎小球嚴(yán)重?fù)p傷為原發(fā)，進(jìn)而腎小管嚴(yán)重?fù)p傷為原發(fā)，進(jìn)而腎小管慢性損傷和代償

13、病變，間質(zhì)纖慢性損傷和代償病變，間質(zhì)纖維華，小維華，小A病變是長(zhǎng)期嚴(yán)重腎性病變是長(zhǎng)期嚴(yán)重腎性高血壓的結(jié)果，管壁出現(xiàn)代償高血壓的結(jié)果，管壁出現(xiàn)代償性肥厚，細(xì)動(dòng)脈呈玻璃樣變性肥厚，細(xì)動(dòng)脈呈玻璃樣變預(yù)后預(yù)后5年腎存活率為年腎存活率為60%以上以上慢性腎炎引起者慢性腎炎引起者18個(gè)月腎存活個(gè)月腎存活率僅為率僅為4%第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u九、治療及預(yù)防九、治療及預(yù)防(YFNG)(YFNG)要點(diǎn)要點(diǎn) 惡性高血壓的治療惡性高血壓的治療(zhlio)(zhlio)： 治療原則：一經(jīng)診斷，就要積極降壓，要用正確的方治療原則：一經(jīng)診斷，就要積極降壓，要用正確的方法和藥物法和藥物 第十九頁(yè)，共二十

14、八頁(yè)。惡性高血壓的診治u無(wú)心衰、高血壓腦病及危象等急癥無(wú)心衰、高血壓腦病及危象等急癥(jzhng)(jzhng) 要靜脈用藥，用強(qiáng)降壓藥物治療，如：硝普鈉要靜脈用藥，用強(qiáng)降壓藥物治療，如：硝普鈉iv.gtt 12.5mg/min開始，開始，100-200mg/min維持，或加用口維持，或加用口服降壓藥物，服降壓藥物，24hr內(nèi)緩慢降到內(nèi)緩慢降到160-170/100-110mmHg，或血壓在原水平下降或血壓在原水平下降20%以上。以上。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u有心衰、高血壓腦病及危象等急癥有心衰、高血壓腦病及危象等急癥 數(shù)分鐘數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)內(nèi)降到數(shù)小時(shí)內(nèi)降到160-170/100

15、-110mmHg或下或下降降20% 合并急性左心衰時(shí)，根據(jù)合并急性左心衰時(shí)，根據(jù)(gnj)(gnj)病史和體征，血壓緩病史和體征，血壓緩解與否調(diào)整藥物的種類和劑量解與否調(diào)整藥物的種類和劑量 第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u 血壓穩(wěn)定后，根據(jù)腎動(dòng)脈和心功能選用以下血壓穩(wěn)定后，根據(jù)腎動(dòng)脈和心功能選用以下(yxi)(yxi)的兩種或的兩種或2種以上降壓藥聯(lián)合治療種以上降壓藥聯(lián)合治療 1） 逐漸加用口服降壓藥，停用硝普鈉逐漸加用口服降壓藥，停用硝普鈉2） 聯(lián)合用藥，宜選用長(zhǎng)效制劑：聯(lián)合用藥，宜選用長(zhǎng)效制劑：ACEI、ARB優(yōu)先選優(yōu)先選用，用長(zhǎng)效、雙通道用，用長(zhǎng)效、雙通道3） CCB（長(zhǎng)效制劑

16、）長(zhǎng)效制劑）4） 、受體阻滯劑：阻斷腎素受體阻滯劑：阻斷腎素5） 不用利尿劑不用利尿劑第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u降壓藥其他降壓藥其他(QT)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)： 心痛定：降壓快，心痛定：降壓快，30分鐘內(nèi)達(dá)最大效果，擴(kuò)張血管同分鐘內(nèi)達(dá)最大效果，擴(kuò)張血管同時(shí)增加顱內(nèi)壓，可以誘發(fā)時(shí)增加顱內(nèi)壓，可以誘發(fā)(yuf)和加重高血壓腦病和加重高血壓腦病 利尿劑：惡性高血壓開始多有血容量不足，左心衰肺水腫利尿劑：惡性高血壓開始多有血容量不足，左心衰肺水腫為：為：a）后負(fù)荷增高所致。后負(fù)荷增高所致。b）可能有血栓性微血管病引可能有血栓性微血管病引起致左心衰，故僅用于有明確水負(fù)荷加重時(shí)，應(yīng)用速尿，不

17、起致左心衰，故僅用于有明確水負(fù)荷加重時(shí)，應(yīng)用速尿，不用雙克（因?yàn)橛绊懹秒p克（因?yàn)橛绊慓FR，利尿效果差）利尿效果差） 合并腎功能不全：合并腎功能不全： 降壓速度過(guò)快降壓速度過(guò)快 少尿性少尿性ARF如心功能狀態(tài)可，平穩(wěn)降壓即可如心功能狀態(tài)可，平穩(wěn)降壓即可尿毒癥和透析：脫水要慎重，預(yù)充用鹽水尿毒癥和透析：脫水要慎重，預(yù)充用鹽水嚴(yán)重心功能不全：首選腹透，因?yàn)槌Ｓ醒ㄐ晕⒀懿?，所以靜脈插嚴(yán)重心功能不全：首選腹透，因?yàn)槌Ｓ醒ㄐ晕⒀懿。造o脈插管和做內(nèi)瘺要慎重管和做內(nèi)瘺要慎重 第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u其他其他(QT)治療：治療： 對(duì)癥支持對(duì)癥支持(zhch)治療治療 糾正電解質(zhì)，

18、酸堿平衡糾正電解質(zhì)，酸堿平衡 原發(fā)病治療原發(fā)病治療第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u預(yù)后預(yù)后(YHU) 影響因素影響因素 基礎(chǔ)病因基礎(chǔ)病因腎功能損傷程度腎功能損傷程度腎臟腎臟(shnzng)大小大小急性少尿和微血管病性溶血性貧血急性少尿和微血管病性溶血性貧血第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u如何如何(RH)預(yù)防惡性高血壓：預(yù)防惡性高血壓： 1） 發(fā)現(xiàn)高血壓后應(yīng)及時(shí)找病因發(fā)現(xiàn)高血壓后應(yīng)及時(shí)找病因2） 堅(jiān)持降壓治療，保護(hù)心、腦、腎堅(jiān)持降壓治療，保護(hù)心、腦、腎3） 降壓要達(dá)到目標(biāo)值：降壓要達(dá)到目標(biāo)值：130/80mmHg和和125/75mmHg4） 有腎臟病一定要定期檢查血壓有腎臟病一定要定期檢查血壓(xuy)，因?yàn)楦?，因?yàn)楦哐獕貉獕?xuy)是腎臟惡化的重要原因是腎臟惡化的重要原因第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。惡性高血壓的診治u堅(jiān)持降壓并達(dá)標(biāo)，選用對(duì)腎臟有保護(hù)作用的藥物堅(jiān)持降壓并達(dá)標(biāo)，選用對(duì)腎臟有保護(hù)作用的藥物(yow)是預(yù)防惡性高血壓腎損傷慢性化？是預(yù)防惡性高血壓腎損傷慢性化？ 1） 早期正規(guī)治療早期正規(guī)治療2）積極穩(wěn)妥降血壓：）積極穩(wěn)妥降血壓：24hr內(nèi)降到內(nèi)降到160/110mmHg或下降或下降20%3） 必要時(shí)可采用必要時(shí)可采用ACEI和和ARB4） 避免強(qiáng)力利尿避免強(qiáng)力利尿5） 腎功能達(dá)尿毒癥者，給予透析治療，注意脫水腎功