糖尿病酮癥酸中毒 - 丁香園

1、糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒( (diabetic ketoacidosis, DKAdiabetic ketoacidosis, DKA) )定義定義為糖尿病控制不良所產生的一種需要急診為糖尿病控制不良所產生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡

2、失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。表現(xiàn)的臨床綜合征。糖尿病酮癥酸中毒流行資料糖尿病酮癥酸中毒流行資料 西方國家西方國家19951995年，每年，每10001000個糖尿病入院患者中個糖尿病入院患者中有有4.6-84.6-8例例 多為年輕的多為年輕的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 發(fā)達國家中總體死亡率為發(fā)達國家中總體死亡率為2 21010 大于大于6464歲的患者，死亡率達歲的患者，死亡率達2020 年輕人的死亡率為年輕人的死亡率為2 24 4Dan Kraft ， The University of North Carolina糖尿

3、病酮癥酸中毒的嚴重程度糖尿病酮癥酸中毒的嚴重程度 酮癥酮癥 酸中毒酸中毒 昏迷昏迷誘因誘因 急性感染急性感染 胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等） 創(chuàng)傷、手術創(chuàng)傷、手術 胰島素不適當減量或突然中斷治療胰島素不適當減量或突然中斷治療 CSIICSII使用不當或發(fā)生故障使用不當或發(fā)生故障有時可無明顯誘因有時可無明顯誘因糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理激素異常激素異常胰島素水平降低胰島素水平降低（絕對或相對）（絕對或相對）拮抗激素增加拮抗激素增加（絕對或相對）（絕對或相對）代謝紊亂代謝紊亂 嚴重脫水嚴重脫水 電解質代謝紊亂電解質代謝紊亂 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 多臟器病

4、變多臟器病變糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理升糖激素增加（升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質醇等胰高糖素、腎上腺素、皮質醇等）胰島素不足胰島素不足血糖升高血糖升高FFA增加增加細胞外液高滲細胞外液高滲細胞內脫水細胞內脫水電解質紊亂電解質紊亂大量酮體產生大量酮體產生代謝性酸中毒代謝性酸中毒臨床癥狀臨床癥狀糖尿病酮癥酸中毒癥狀有：糖尿病酮癥酸中毒癥狀有：vv 煩渴、多尿、夜尿增多煩渴、多尿、夜尿增多vv 體重下降體重下降vv 疲乏無力疲乏無力vv 視力模糊視力模糊vv 酸中毒呼吸酸中毒呼吸( (Kussmaul Kussmaul 呼吸呼吸) )vv 腹痛腹痛( (特別是兒童特別

5、是兒童) )vv 惡心嘔吐惡心嘔吐vv 腿痙攣腿痙攣vv 精神混亂以及嗜睡精神混亂以及嗜睡vv 昏迷昏迷( (發(fā)生率為發(fā)生率為10%)10%)實驗室檢查實驗室檢查 血糖明顯升高（多在血糖明顯升高（多在16.716.7mmol/Lmmol/L以上）以上） HCOHCO3 3- -下降（在失代償期可降至下降（在失代償期可降至15-1015-10mmol/Lmmol/L以下）以下） 血血PH PH 下降下降 尿糖強陽性尿糖強陽性 尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害時，腎閾升高，可出尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害時，腎閾升高，可出 現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）現(xiàn)尿糖及尿酮體下降） 血酮體（有條件）定性強陽性，定量血酮

6、體（有條件）定性強陽性，定量55mmol/Lmmol/L 電解質紊亂電解質紊亂糖尿病酮癥酸中毒治療原則糖尿病酮癥酸中毒治療原則 補液補液 控制血糖，糾正酸中毒胰島素應用控制血糖，糾正酸中毒胰島素應用 糾正電解質紊亂糾正電解質紊亂 尋找病因并給予針對性治療（如抗感染）尋找病因并給予針對性治療（如抗感染）糖尿病酮癥酸中毒治療指南糖尿病酮癥酸中毒治療指南 水電解質水電解質 液體量：液體量：1 1升升/ /小時，給小時，給3 3小時小時; ; 此后根據(jù)需要調整：通此后根據(jù)需要調整：通常治療的第一個常治療的第一個2424小時內液體總量為小時內液體總量為4-64-6升升 液體種類：通常使用等滲鹽水；液體種

7、類：通常使用等滲鹽水；當血糖降至當血糖降至1414mmol/Lmmol/L后，每后，每4-64-6小時使用小時使用1 1升升5%5%的葡萄糖；的葡萄糖；如果血如果血PHPH值值7.0,7.0,使用碳酸氫鈉使用碳酸氫鈉注意個體化原則注意個體化原則糖尿病酮癥酸中毒治療指南糖尿病酮癥酸中毒治療指南胰島胰島素素 初始劑量為初始劑量為0.10.1單位單位/ /公斤公斤/ /小時小時( (平均平均1-121-12單位單位/ /小時小時) )直到血糖降至直到血糖降至143030ml/hml/h，血鉀血鉀5.55.5mmol/L, mmol/L, 補胰島素的同時即可開始補鉀補胰島素的同時即可開始補鉀 若以后仍

8、若以后仍5.5330(330mOsm/L)mOsm/L) 無顯著酮癥及酸中毒無顯著酮癥及酸中毒 有效血漿滲透壓的計算法：有效血漿滲透壓的計算法：血漿有效滲透壓血漿有效滲透壓=2x(=2x(血鈉血鈉mmol/L+mmol/L+血鉀血鉀mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖水平血葡萄糖水平mmol/Lmmol/L血漿滲透壓單位：mOsm/L治療治療補液補液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水，本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水，因此補液在治療過程中至關重要。因此補液在治療過程中至關重要。 估計患者失水量，決定補液總量估計患者失水量，決定補液總量 補液速度宜先快后慢（前提是無

9、明顯心臟疾患）：補液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時可考慮每小時補開始時可考慮每小時補10001000mlml，失水應在失水應在24244848小小時內糾正。時內糾正。 補液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低補液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓。滲），可降低患者血滲透壓。 補液途經為靜脈輸注和胃腸道補液，胃腸道補液可補液途經為靜脈輸注和胃腸道補液，胃腸道補液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利。利。治療治療胰島素應用胰島素應用 小劑量胰島素治療法，靜脈小劑量胰島素治療法，靜脈5 5u u

10、（4 412u12u）/ /小時小時滴注胰島素。滴注胰島素。 之后根據(jù)情況調整胰島素用量。之后根據(jù)情況調整胰島素用量。 非酮癥性高滲性綜合癥得到糾正后，患者最好堅非酮癥性高滲性綜合癥得到糾正后，患者最好堅持皮下胰島素注射治療。為了避免糖尿病非酮癥持皮下胰島素注射治療。為了避免糖尿病非酮癥高滲性綜合癥再次復發(fā)，糖尿病患者應盡量避免高滲性綜合癥再次復發(fā)，糖尿病患者應盡量避免使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料。使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料。治療治療補鉀補鉀 HNKHCHNKHC體內失鉀相當多，可達體內失鉀相當多，可達510510mmol/Lmmol/L。 輸注生理鹽水過程中可出現(xiàn)低血鉀。輸

11、注生理鹽水過程中可出現(xiàn)低血鉀。 靜脈補鉀可按靜脈補鉀可按10101515mmol/mmol/小時；口服可小時；口服可以每天以每天4 46 6克補氯化鉀或克補氯化鉀或1010的枸櫞酸的枸櫞酸鉀鉀40406060ml ml 。乳酸酸中毒乳酸酸中毒 定義定義 患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過濃度超過2 2mmol/L mmol/L 誘因誘因: : 糖尿病人糖尿病人 服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時）感染時） 體力過度消耗，脫水，或酗酒體力過度消耗，脫水，或酗酒發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高乳酸酸中毒乳酸酸中毒-臨床癥狀臨床癥狀 多有服用雙胍類藥物的歷史多有服用雙胍類藥物的歷史 乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有酸中毒的癥狀，其中包括有Kussmaul Kussmaul 呼吸，不同程度的意識障礙、嘔吐以及呼吸，不同程度的意識障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛非特異性的腹部疼痛 實驗室主要檢查實驗室主要檢查: : 血漿乳酸測值血漿乳酸測值: : 3 34 mmol/L 4 mmol/L 死亡率死亡率50%50%5 5mmol/L mmol/L 死亡率死亡率80% 80% 血血AGAG測值測值( (血