胸部損傷護(hù)理查房

1、胸部外傷胸部外傷護(hù)理查房護(hù)理查房蘇小轉(zhuǎn)蘇小轉(zhuǎn) 內(nèi)內(nèi) 容容 概概 要要健康健康教育教育護(hù)理問護(hù)理問題及措題及措施施相關(guān)知相關(guān)知識回顧識回顧病史病史匯報(bào)匯報(bào)吳吳天云天云 患者：3床, 林才富,男，15歲,因右胸部刀刺傷后疼痛不適7h于2015.02.13由平車推送入科。 T:36.5 P:67次/分 R:20次/分 ，SPO2 99%, BP:114/55mmHg。病史匯報(bào)病史匯報(bào)查體示：神志尚清楚，精神萎，痛苦 面 容，右側(cè)前胸 部、左側(cè)大腿及右小腿刀刺傷，傷處疼痛，受傷部位活動(dòng)受限，傷口已清創(chuàng)縫合，行胸片示右側(cè)胸腔積氣，胸廓擠壓征（+），呼吸稍急促，雙肺未聞及哮鳴音。2.13 2.13 影像學(xué)

2、檢查影像學(xué)檢查胸部CT示：1、右側(cè)少量氣胸；2、右肺挫裂傷；3、右側(cè)胸壁、液下及縱隔氣腫；4、左下胸膜粘連；5、右側(cè)胸腔引流術(shù)后改變。2.132.13心電圖檢查心電圖檢查示：竇性心律。2.13實(shí)驗(yàn)室檢查： 血Rt示：WBC:11.8 NEUT%：86.8HB：131gL 輔助檢查輔助檢查入院診斷入院診斷左大腿及右左大腿及右小腿皮膚軟小腿皮膚軟組織裂傷組織裂傷右側(cè)胸部刀刺傷右側(cè)胸部刀刺傷并血?dú)庑夭⒀獨(dú)庑囟喟l(fā)傷多發(fā)傷右肺挫裂右肺挫裂傷傷病情動(dòng)態(tài)病情動(dòng)態(tài) 2.14 00:532.1313:002015. 2.1312:00因右側(cè)刀刺傷后疼痛不適因右側(cè)刀刺傷后疼痛不適7 7小時(shí)入院，訴傷口小時(shí)入院，訴

3、傷口疼痛。醫(yī)囑下一級護(hù)理，心電監(jiān)測，血氧飽和疼痛。醫(yī)囑下一級護(hù)理，心電監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測，低流量給氧，禁食，并予以抗炎、止度監(jiān)測，低流量給氧，禁食，并予以抗炎、止血、止痛等對癥處理。血、止痛等對癥處理。在局麻下行床邊胸腔閉式引流術(shù)，立即引流鮮在局麻下行床邊胸腔閉式引流術(shù)，立即引流鮮紅血液約紅血液約80ml80ml。 患者主訴傷口疼痛難忍，遵醫(yī)囑予曲馬多患者主訴傷口疼痛難忍，遵醫(yī)囑予曲馬多0.1g0.1g肌肉注射。肌肉注射。病情動(dòng)態(tài)病情動(dòng)態(tài)2.1401:00患者主訴頭暈，惡心欲嘔，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安患者主訴頭暈，惡心欲嘔，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安10mg10mg肌肉注射，肌肉注射，30min30min后患者

4、安靜入睡。后患者安靜入睡。2.1507：00拔除胸腔閉式引流管，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)測，學(xué)拔除胸腔閉式引流管，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)測，學(xué)氧飽和度監(jiān)測，患者病情較前好轉(zhuǎn)。氧飽和度監(jiān)測，患者病情較前好轉(zhuǎn)。2.1508:30患者主訴傷口疼痛難忍，予床頭抬高患者主訴傷口疼痛難忍，予床頭抬高3030度，分散其注意力，遵醫(yī)囑給予曲馬多度，分散其注意力，遵醫(yī)囑給予曲馬多0.1g0.1g肌肉注射。肌肉注射。 吳吳天云天云胸部損傷分類閉合傷開放傷鈍性傷、沖擊傷銳器傷、火器傷分類胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸分類分類閉合性閉合性氣胸氣胸開放性開放性氣胸氣胸Text1張力性張力性氣胸氣胸一、閉合性氣胸一、閉合性氣胸空

5、氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展不相通。特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展1. 小量氣胸小量氣胸:無明顯癥狀。無明顯癥狀。2. 大量氣胸大量氣胸:胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。3. 胸部胸部x線檢查線檢查:肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。1.1.小量氣胸：無需治療。小量氣胸：無需治療。2.2.大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。

6、3. 3. 抗感染?？垢腥尽ＥR床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷概念概念治療治療二、開放性氣胸二、開放性氣胸胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部及頸部皮下胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸可觸及捻發(fā)音，氣管向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。音減弱或消失。胸部胸部X X線檢查示，傷側(cè)肺萎陷、氣管及臟向健側(cè)移位線檢查示，傷側(cè)肺萎陷、氣管及臟向健側(cè)移位胸壁有開放性傷口胸壁有開放性傷口,胸膜腔積氣而且氣體經(jīng)胸壁傷口自由出入胸胸膜腔積氣而且氣體經(jīng)胸壁傷口自由出入胸膜腔特點(diǎn)膜腔特點(diǎn):繼續(xù)漏氣。繼續(xù)漏氣?？v膈撲動(dòng)縱膈撲動(dòng):

7、開放性氣胸時(shí)開放性氣胸時(shí),傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè),縱膈向健側(cè)移縱膈向健側(cè)移位位,進(jìn)一步使健側(cè)肺受壓進(jìn)一步使健側(cè)肺受壓,致呼、吸氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，致呼、吸氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，使縱膈在吸氣時(shí)移向健側(cè)，在呼氣時(shí)移向傷側(cè)。使縱膈在吸氣時(shí)移向健側(cè)，在呼氣時(shí)移向傷側(cè)。 概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療緊急封閉傷口。緊急封閉傷口。. . 行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難 。 清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。 開胸探查，預(yù)防和處理并發(fā)癥。開胸探查，預(yù)防和處理并發(fā)癥。三、張力性氣胸

8、三、張力性氣胸極度呼吸困難、端坐呼吸極度呼吸困難、端坐呼吸, ,缺氧嚴(yán)重者缺氧嚴(yán)重者, ,發(fā)紺、煩躁不安發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部、昏迷、甚至窒息。氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小飽滿，呼吸幅度減小, ,皮下氣腫皮下氣腫, ,叩診呈高度鼓音叩診呈高度鼓音, ,聽診聽診呼吸音消失。胸膜腔穿刺時(shí)有高壓氣體向外沖出。呼吸音消失。胸膜腔穿刺時(shí)有高壓氣體向外沖出。概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)、診斷、診斷治療治療1.1.迅速排氣減壓。迅速排氣減壓。 2.2.開胸探查。開胸探查。3.胸腔閉式胸腔閉式 引流。引流。 3 應(yīng)用抗菌藥防治感染。應(yīng)用抗菌藥防治感染。三

9、種氣胸比三種氣胸比 閉合性氣胸閉合性氣胸 開放性氣胸開放性氣胸 張力性氣胸張力性氣胸病因病因胸膜腔壓力胸膜腔壓力特點(diǎn)特點(diǎn)傷口傷口臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)處理原則處理原則肋骨骨折肋骨骨折 大氣壓大氣壓進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫紺極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣休克，胸穿有高壓氣體向外沖體向外沖穿刺抽氣或胸腔閉式穿刺抽氣或胸腔閉式引流引流吳吳天云天云血血 胸胸胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?。大量持續(xù)出血所導(dǎo)致的胸膜腔積血為進(jìn)行性血胸。大量持續(xù)出血所導(dǎo)致的胸膜腔

10、積血為進(jìn)行性血胸。小量血胸：癥狀不明顯小量血胸：癥狀不明顯中量和大量血胸中量和大量血胸: :特別是急性出血時(shí)特別是急性出血時(shí), ,可出現(xiàn)可出現(xiàn): :1.1.低血容量性休克低血容量性休克2.2.伴有胸腔積液表現(xiàn)感染癥狀伴有胸腔積液表現(xiàn)感染癥狀( (高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏) )血常規(guī)血常規(guī): :紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積降低。紅細(xì)胞壓積降低。胸部線檢查胸部線檢查: :顯示胸腔積液的大片密度增高陰影顯示胸腔積液的大片密度增高陰影, ,合合并血?dú)庑貢r(shí)顯示氣液平面。并血?dú)庑貢r(shí)顯示氣液平面。胸穿胸穿 抽出不凝固血液。抽出不凝固血液。概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔檢

11、輔檢血胸血胸1.1.非進(jìn)行性血胸非進(jìn)行性血胸: :小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。2.2.進(jìn)行性血胸進(jìn)行性血胸: :抗休克，同時(shí)手術(shù)探查?？剐菘耍瑫r(shí)手術(shù)探查。3.3.凝固性血胸凝固性血胸: :出血停止后手術(shù)出血停止后手術(shù), ,對已感染者按膿胸處理對已感染者按膿胸處理。1.1.脈搏逐漸增快脈搏逐漸增快, ,血壓持續(xù)下降血壓持續(xù)下降, ,經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降。回升或升高后又迅速下降。2.2.血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降, ,胸穿因血凝固抽不出血胸穿因血凝固抽不出血, ,但胸片陰影進(jìn)行性增大。但胸片陰影進(jìn)

12、行性增大。3.3.胸腔閉式引流量胸腔閉式引流量200ml/h,200ml/h,持續(xù)持續(xù)3 3小時(shí)小時(shí). .進(jìn)行性血胸在進(jìn)行性血胸在輸血補(bǔ)液的同時(shí)，須及時(shí)剖胸止血。輸血補(bǔ)液的同時(shí)，須及時(shí)剖胸止血。治療治療進(jìn)行性進(jìn)行性血胸血胸吳吳天云天云護(hù)理問題氣體交換受損氣體交換受損 與肺損傷、胸廓運(yùn)與肺損傷、胸廓運(yùn) 動(dòng)受限有關(guān)動(dòng)受限有關(guān)疼痛疼痛 與傷口致疼痛有關(guān)與傷口致疼痛有關(guān)恐懼、焦慮恐懼、焦慮 與病情變化和愈后有關(guān)與病情變化和愈后有關(guān)清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與疼痛咳嗽發(fā)力有關(guān)與疼痛咳嗽發(fā)力有關(guān)護(hù)理問題 有引流低效的可能有引流低效的可能 與引流管受壓扭曲與引流管受壓扭曲 脫有關(guān)脫有關(guān) 潛在并發(fā)癥：肺部

13、感染潛在并發(fā)癥：肺部感染 知識缺乏知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)自理能力缺陷自理能力缺陷 與損傷和置管有與損傷和置管有關(guān)關(guān)吳吳天云天云護(hù)理措施護(hù)理措施與傷口致疼痛、舒適的改變有 疼痛疼痛 1 1、觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時(shí)間和、觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時(shí)間和 程度。程度。2 2、鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，并表示理解、鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，并表示理解和鼓勵(lì)。和鼓勵(lì)。3 3、遵醫(yī)囑給予止痛藥如曲馬多肌肉注射。、遵醫(yī)囑給予止痛藥如曲馬多肌肉注射。4 4、協(xié)助病人取舒適體位，咳嗽時(shí)用雙手按、協(xié)助病人取舒適體位，咳嗽時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時(shí)疼痛。壓患側(cè)胸壁，以減

14、輕咳嗽時(shí)疼痛。5 5、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位清潔舒適。清潔舒適。護(hù)理措施護(hù)理措施氣體交換受損氣體交換受損 與肺挫傷及與肺挫傷及胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)1 1、清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌、清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物物2 2、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。3 3、心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人情、心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人情緒，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。緒，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。4、密切觀察生命體征，血氧飽和度，及有無、密切觀察生命體征，血氧飽和度，及有無氣促、呼吸困難等癥狀。氣促、呼吸困

15、難等癥狀。5 5、給氧：持續(xù)低流量給氧。、給氧：持續(xù)低流量給氧。吳吳天云天云護(hù)理措施護(hù)理措施 清理呼吸道低效：與疼清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽乏力有關(guān)痛咳嗽乏力有關(guān) 1 1、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及咳痰是否順暢。以及咳痰是否順暢。2 2、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如沐舒坦。、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如沐舒坦。3 3、遵醫(yī)囑每天進(jìn)行氧氣霧化吸入，、遵醫(yī)囑每天進(jìn)行氧氣霧化吸入，以達(dá)以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身拍背，拍背，指導(dǎo)病人有效咳嗽。指導(dǎo)病人有效咳嗽。4 4、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。、保持病室空氣清新，溫濕

16、度適宜。吳吳天云天云護(hù)理措施恐懼、焦慮：與病情變化和愈后有關(guān)恐懼、焦慮：與病情變化和愈后有關(guān) 1 1、耐心解釋病情與其交流胸部損傷病情變、耐心解釋病情與其交流胸部損傷病情變化時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識疾化時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識疾病。病。2 2、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。3 3、各項(xiàng)操作輕柔到位，減輕其痛苦。、各項(xiàng)操作輕柔到位，減輕其痛苦。4 4、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。吳吳天云天云護(hù)理措施 自理能力缺陷：與損傷和置管有關(guān)自理能力缺陷：與損傷和置管有關(guān) 1 1、根據(jù)病情落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。、根據(jù)病情落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)

17、護(hù)理。2 2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決病人所需。、加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決病人所需。 吳吳天云天云護(hù)理措施1 1、妥善固定胸管，保持引流通暢，定時(shí)擠壓，妥善固定胸管，保持引流通暢，定時(shí)擠壓，并介紹置管的意義、注意事項(xiàng)。并介紹置管的意義、注意事項(xiàng)。并有明顯標(biāo)識。并有明顯標(biāo)識。 2 2、予半臥位，指導(dǎo)其深呼吸及有效咳嗽，、予半臥位，指導(dǎo)其深呼吸及有效咳嗽， 病人翻身時(shí)避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。病人翻身時(shí)避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。3 3、定時(shí)更換引流瓶，并注意無菌操作。、定時(shí)更換引流瓶，并注意無菌操作。；4 4、加強(qiáng)巡視，觀察引流的量，性質(zhì)，顏色及加強(qiáng)巡視，觀察引流的量，性質(zhì)，顏色及水柱波動(dòng)情況，及時(shí)記錄。

18、水柱波動(dòng)情況，及時(shí)記錄。有引流低效的可能有引流低效的可能 與引流管與引流管 受壓折曲滑脫有關(guān)受壓折曲滑脫有關(guān)吳吳天云天云護(hù)理措施潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 肺部感染肺部感染1 1、密切觀察體溫若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合、密切觀察體溫若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理處理2 2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥物、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥物 3 3、觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥。觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥。5 5、預(yù)防交叉感染。、預(yù)防交叉感染。 4 4、協(xié)助患者有效正確咳嗽排痰、協(xié)助患者有效正確咳嗽排痰 吳吳天云天云護(hù)理措施護(hù)理措施知識缺乏知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識缺乏疾病相關(guān)知識1 1、向患者介紹胸部損傷的相關(guān)知

19、識。、向患者介紹胸部損傷的相關(guān)知識。 2 2、向患者介紹胸腔引流管的相關(guān)知、向患者介紹胸腔引流管的相關(guān)知 識和健康指導(dǎo)識和健康指導(dǎo)3 3、指導(dǎo)患者正確用藥，配合治療、指導(dǎo)患者正確用藥，配合治療。 吳吳天云天云健康教育健康教育1 1、飲食指導(dǎo)。、飲食指導(dǎo)。2 2、指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，排痰。、指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，排痰。3 3、胸腔閉式引流管的健康指導(dǎo)、胸腔閉式引流管的健康指導(dǎo)。4 4、復(fù)查時(shí)間及指征。、復(fù)查時(shí)間及指征。吳吳天云天云擴(kuò)展小知識擴(kuò)展小知識胸腔閉式引流胸腔閉式引流 是指用閉式引流管經(jīng)胸壁是指用閉式引流管經(jīng)胸壁插入胸腔，持續(xù)引流胸腔插入胸腔，持續(xù)引流胸腔內(nèi)積氣，以促進(jìn)氣胸恢復(fù)內(nèi)積氣，以

20、促進(jìn)氣胸恢復(fù)，緩解呼吸困難，常用于，緩解呼吸困難，常用于中、大量血?dú)庑夭∪嘶蛘呓恢?、大量血?dú)庑夭∪嘶蛘呓煌ㄐ詺庑鼗颊?。通性氣胸患者。吳吳天云天云吳吳天云天云注意事?xiàng)注意事項(xiàng)引流管外接水封瓶，應(yīng)引流管外接水封瓶，應(yīng)避免牽拉、扭曲引流避免牽拉、扭曲引流管，同時(shí)避免水封瓶管，同時(shí)避免水封瓶傾倒，注意位置，否傾倒，注意位置，否則可能影響引流效果。則可能影響引流效果。吳吳天云天云病人的體位病人的體位留置引流管會(huì)帶來或多或留置引流管會(huì)帶來或多或少的疼痛感，但仍應(yīng)適少的疼痛感，但仍應(yīng)適當(dāng)翻身，改變身體姿勢當(dāng)翻身，改變身體姿勢，以便引流更徹底、早，以便引流更徹底、早日拔管。通常為半臥位日拔管。通常為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引，注意不要壓迫胸腔引流管。流管。吳吳天云天云健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)高蛋白飲食有助于氣胸的恢復(fù)，適當(dāng)進(jìn)行粗高蛋白飲食有助于氣胸的恢復(fù)，適當(dāng)進(jìn)行粗纖維食物有助于保持大便通暢。纖維食物有助于保持大便通暢。2天以上未解大便應(yīng)采取有效措施，口服通天以上未解大便應(yīng)采取有效措施，口服