CRRT時(shí)藥物劑量調(diào)整

1、CRRT藥物劑量調(diào)整藥物劑量調(diào)整內(nèi)容提要內(nèi)容提要 藥物自身特性藥物自身特性 CRRT對藥物清除的影響對藥物清除的影響 臨床研究臨床研究CRRT-影響藥物清除的因素影響藥物清除的因素藥物自身特性：藥物自身特性： 藥物分子量藥物分子量 藥物與蛋白結(jié)合率藥物與蛋白結(jié)合率 表觀分布容積表觀分布容積 篩過系數(shù)篩過系數(shù) 藥物與膜的反應(yīng)藥物與膜的反應(yīng) 藥物電荷藥物電荷CRRT 的影響因素：的影響因素： 血流量血流量 膜膜(面積、吸附、電荷面積、吸附、電荷) 超濾率超濾率(血壓、血流量、滲透壓、濾柱高度血壓、血流量、滲透壓、濾柱高度)患者因素：患者因素： 低蛋白低蛋白 組織水腫組織水腫 器官功能器官功能 藥代

2、動力學(xué)改變藥代動力學(xué)改變藥物的清除藥物的清除ClT ：總清除率：總清除率若若ClR占占ClT25%30%，ARF時(shí)對藥物的清除影響不大時(shí)對藥物的清除影響不大腎內(nèi)清除的藥物腎內(nèi)清除的藥物CRRT需要調(diào)整需要調(diào)整腎外清除的藥物腎外清除的藥物CRRT不需調(diào)整，在腎功能正常時(shí)甚至需不需調(diào)整，在腎功能正常時(shí)甚至需 要增加給藥劑量要增加給藥劑量藥物特性藥物特性-分子量分子量(1)藥物清除方式藥物清除方式藥物分子量藥物分子量影響藥物清除的主要因素影響藥物清除的主要因素對流對流膜截流量膜截流量與超濾率成正相關(guān)與超濾率成正相關(guān)與分子量大小無關(guān)與分子量大小無關(guān)彌散彌散5000Da與分子量大小成反比與分子量大小成反

3、比大多數(shù)藥物大多數(shù)藥物(抗生素抗生素)分子量分子量300-600Da，2000Da分子量分子量500Da的藥物很容易透過濾過屏障的藥物很容易透過濾過屏障分子量大小對藥物清除的影響取決于藥物轉(zhuǎn)運(yùn)方式分子量大小對藥物清除的影響取決于藥物轉(zhuǎn)運(yùn)方式分子量大小主要影響彌散對藥物的清除分子量大小主要影響彌散對藥物的清除藥物分子量與清除方式藥物分子量與清除方式藥物特性藥物特性Vd(2)表觀分布容積表觀分布容積(Vd) ：假設(shè)藥物以血漿濃度均勻地分布于機(jī)體的水假設(shè)藥物以血漿濃度均勻地分布于機(jī)體的水容積容積(人體含水量占體重人體含水量占體重67%)Vd：最佳：最佳 0.7 l/kg藥物特性藥物特性-蛋白結(jié)合率蛋

4、白結(jié)合率(3) 藥物在體內(nèi)存在形式：游離和蛋白結(jié)合藥物在體內(nèi)存在形式：游離和蛋白結(jié)合 游離形式：有藥學(xué)活性、代謝、分泌，被游離形式：有藥學(xué)活性、代謝、分泌，被CRRT清除清除 影響藥物與蛋白結(jié)合的因素：影響藥物與蛋白結(jié)合的因素：pH、高膽紅、高膽紅素血癥、藥物之間的競爭、藥物與蛋白之素血癥、藥物之間的競爭、藥物與蛋白之間競爭性結(jié)合間競爭性結(jié)合藥物特性藥物特性-篩過系數(shù)篩過系數(shù)(5)篩過系數(shù)篩過系數(shù)(sieving coefficients Sc) 血液濾過對藥物清除的重要參數(shù)血液濾過對藥物清除的重要參數(shù) Sc=濾出液藥物濃度濾出液藥物濃度/血漿藥物濃度血漿藥物濃度范圍：范圍：01 0：藥物不能

5、通過濾器：藥物不能通過濾器 1：藥物可自由通過濾器：藥物可自由通過濾器影響因素：影響因素： 分子量、蛋白結(jié)合率、藥物電荷分子量、蛋白結(jié)合率、藥物電荷濾膜濾膜 通透性通透性(與高通量膜比較藥物不易透過纖維素膜和銅玢膜與高通量膜比較藥物不易透過纖維素膜和銅玢膜) 膜的表面積膜的表面積 吸附能力吸附能力膜不同篩選系數(shù)膜不同篩選系數(shù)藥物與膜藥物與膜結(jié)合與吸附結(jié)合與吸附 妥布霉素與妥布霉素與聚丙烯腈聚丙烯腈膜結(jié)合，部分妥布霉膜結(jié)合，部分妥布霉素經(jīng)次要途徑被清除素經(jīng)次要途徑被清除 每一濾器可結(jié)合每一濾器可結(jié)合2040mg的慶大或妥布的慶大或妥布CRRT-前稀釋對藥物的清除前稀釋對藥物的清除Crit Car

6、e Med。 2009; 37:000 000Crit Care Med。 2009; 37:000 000CRRT-后稀釋對藥物的清除后稀釋對藥物的清除pharmacokinetic targets associated with optimal bacterial killingCrit Care Med。 2009; 37:000 000藥物名稱藥物名稱CVVHCVVHD或或CVVHDFIHD氟康唑氟康唑200400mg q24h400800 mg q24h每次血透后給藥一次每次血透后給藥一次伏立康唑伏立康唑4mg/kg po q12h4mg/kg po q12h伊曲康唑伊曲康唑血液透析

7、前給藥血液透析前給藥卡泊芬凈卡泊芬凈無需調(diào)整劑量無需調(diào)整劑量兩性霉素兩性霉素B兩性霉素兩性霉素B脫氧膽酸鹽脫氧膽酸鹽兩性霉素脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素兩性霉素B脂質(zhì)體脂質(zhì)體0.41.0mg/kg q12h0.41.0mg/kg q12h35mg/kg q24h35mg/kg q24h35mg/kg q24h35mg/kg q24h抗真菌藥物抗真菌藥物-CRRT劑量調(diào)整劑量調(diào)整 注：注：CVVH、CVVHD及及CVVHDF時(shí)，置換液、透析液均為時(shí)，置換液、透析液均為1L/hAnn Pharmacother 1998;32:362-375. Clin Infect Dis, 2005;

8、8: 1159-1166 CRRT時(shí)常用藥物推薦時(shí)常用藥物推薦(1)CRRT時(shí)常用藥物推薦時(shí)常用藥物推薦(2)CRRT時(shí)常用藥物推薦時(shí)常用藥物推薦(3)CRRT時(shí)常用藥物推薦時(shí)常用藥物推薦(4)CRRT時(shí)常用藥物推薦時(shí)常用藥物推薦(5)估算藥物總清除率估算藥物總清除率主要經(jīng)腎臟代謝：主要經(jīng)腎臟代謝： 總清除率殘余腎功能肌酐清除率總清除率殘余腎功能肌酐清除率CRRT清除率清除率主要經(jīng)肝臟代謝：主要經(jīng)肝臟代謝： 總清除率肝臟清除率總清除率肝臟清除率CRRT清除率清除率問題演練問題演練 患者：患者： 男男 80歲歲 體重：體重：72 kg 血肌酐：血肌酐：176 mol/L CVVH：前稀釋：前稀釋 血流速血流速 180ml/min 置換液置換液 2000ml/h 平衡平衡 -100ml/h 肝功能正常肝功能正常 藥物：小分子量、蛋白結(jié)合率低藥物：小分子量、蛋白結(jié)合率低 Sc：0.8 Vd 1.0 主要從腎臟排泄主要從腎臟排泄 計(jì)算肌酐清除率計(jì)算肌酐清除率 (140-年齡年齡)體重體重(kg)肌酐清除率肌酐清除率 (ml/分鐘分鐘) =(男性男性) 72血肌酐血肌酐(mg/dl) (140-年齡年齡)體重體重(kg)肌酐清除率肌酐清除率 (ml/分鐘分鐘) = (女性女性) 85血肌酐血肌酐(mg/dl)總結(jié)：總結(jié)：CRR