呼吸內(nèi)科護(hù)理查房

1、關(guān)于呼吸內(nèi)科護(hù)理查房現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共26頁主要病情主要病情34床 XXX 女 64歲診斷：COPD 型呼吸衰竭 慢性肺源性心臟病患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣急40年，加重1周”于2015年11月15日輪椅入院?；颊咦?0余年前反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣痰，早晚明顯，冬春季節(jié)多發(fā)，持續(xù)3個(gè)月以上，曾6次擬“COPD急性加重期”在我科住院行抗感染、祛痰止咳及解痙平喘等治療緩解，2010年肺功能檢查為重度阻塞、中度限制，混合性通氣功能障礙。此次緣于一周前，患者著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱、氣促、嗜睡等癥狀，在家自服消炎、平喘藥癥狀緩解不明顯，為進(jìn)一步治療收入我科?；颊呒韧罚悍裾J(rèn)肝炎等傳

2、染病，否認(rèn)糖尿病高血壓病史。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共26頁主要病情主要病情入院查體T:38.1 P:110次/分 R:25次/分 BP:145/90mmhg?；颊呱裰镜?，慢性面容，言語時(shí)稍氣急，口唇輕度紫紺，雙下肢輕度水腫。輔助檢查B超：肝膽胰脾腎未見異常，少量胸腔積液。心電圖：竇性心律。胸片示：兩肺慢支、肺氣腫伴感染征象。最近一次化驗(yàn)血常規(guī)示（2015-12-3）：白細(xì)胞10.1109/L、紅細(xì)胞3.351012/L、白蛋白37g/L、B型鈉尿肽8754 pg/ml，血?dú)夥治龆趸挤謮?5mmHg,氧分壓75.75mmHg?；颊呓站?、食欲尚可、主訴氣急癥狀較入院減輕，但輕微活動(dòng)后仍有氣

3、急加重現(xiàn)象，咳嗽、咳痰改善。體力下降、睡眠差，大便正常，尿量減少。治療：給予抗炎、平喘、強(qiáng)心利尿、營養(yǎng)支持對癥治療，氧療具體用藥：異帕米星、可拉明、地塞米松、多索茶堿、蘭索拉唑、速尿?？诜荷w三淳、螺內(nèi)酯、地高辛、復(fù)方甲氧那明、可達(dá)龍、米雅片。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共26頁2011年COPD全球倡議（GOLD）慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 （chronic obstructive pulmonary diseases,COPD）是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。COPD的癥狀的癥狀包括： 呼

4、吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰 臨床診斷臨床診斷需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑之后FEV1/FCV0.70表明存在持續(xù)性氣流受限，既可診斷COPD?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共26頁健康評(píng)估狀況健康評(píng)估狀況 護(hù)理評(píng)估： 患者近期無生活不良事件、醫(yī)保收費(fèi)、心理反應(yīng)正常、患者對疾病部分理解、家屬常探視、無特殊隱私需求；無疼痛；近期體重下降四、五斤、營養(yǎng)評(píng)估2分?；颊呷粘Ｉ畈糠肿岳恚蛔岳砟芰υu(píng)分55分；高危評(píng)分中壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估6分，跌倒墜床評(píng)估4分，導(dǎo)管評(píng)估1分?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共26頁健康狀況評(píng)估健康狀況評(píng)估護(hù)理查體患者慢性病容，消瘦。神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；鞏膜無黃染，眼球運(yùn)

5、動(dòng)正常；眼周皮膚色素沉著；兩耳外形無紅腫、外耳道通暢，聽力正常；鼻部外形正常無壓痛，鼻中隔無彎曲，鼻腔通暢；口唇顏色紅潤，口腔黏膜完整無破損，牙齒多數(shù)脫落。頸軟，無抵抗，頸靜脈輕度充盈，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，甲狀腺正常，未觸及明顯震顫，未見包塊。心臟：心前區(qū)外形與右側(cè)相應(yīng)位置對稱，無異常隆起、塌陷，聽診心律70次/分，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音，劍突下搏動(dòng)增強(qiáng)。腹部檢查：視診平坦，腹壁靜脈不明顯，未見腸形及蠕動(dòng)波；聽診腸鳴音正常；觸診腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及；叩診無移動(dòng)性濁音。四肢肌力正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，膝反射、跟腱反射存在；全身皮膚完好無破損，皮膚有彈性，雙下肢輕度水腫。有氧氣管道一根，標(biāo)簽清

6、晰，雙固定在位，有效吸氧中；主動(dòng)體位，查體合作、語言清晰、對答切題?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共26頁健康狀況評(píng)估健康狀況評(píng)估護(hù)理查體肺部查體：視診患者桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸淺快，兩側(cè)呼吸動(dòng)度對稱；觸診氣管位置居中，兩肺語音震顫減弱，無胸膜摩擦感；叩診過度反響，呈過清音，肺下界下降，移動(dòng)度變?。宦犜\兩肺呼吸音減弱，呼氣相延長，肺泡呼吸音普遍性減弱，右下肺可聞及散在濕啰音?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共26頁現(xiàn)存護(hù)理問題現(xiàn)存護(hù)理問題一、清理呼吸道無效清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳嗽無力有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸保持通暢，痰液能有效排出。護(hù)理措施：促進(jìn)排痰：向患者講解排痰的意義，（主動(dòng)）鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽

7、，（被動(dòng)）遵醫(yī)囑給予霧化吸入以稀釋痰液，協(xié)助翻身、拍背。排痰后做好口腔護(hù)理。觀察咳嗽、咳痰的情況包括痰的顏色、性質(zhì)和量。足夠的水分?jǐn)z入可保持呼吸道黏膜濕潤，鑒于該患者客觀存在體液過多，控制液體攝入，予少量多次飲水。 治療：遵醫(yī)囑使用化痰、止咳等藥物，以及予支氣管擴(kuò)張劑使用以緩解支氣管痙攣。 重點(diǎn)評(píng)價(jià)：痰液的量、性質(zhì)、氣味、顏色，呼吸的形態(tài)及呼吸音的改變。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共26頁現(xiàn)存護(hù)理問題現(xiàn)存護(hù)理問題二、氣體交換受損氣體交換受損：與肺組織彈力降低，通氣和換氣障礙有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋翟诨A(chǔ)范圍內(nèi)?；颊咧髟V喘憋癥狀減輕。護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者有效地咳嗽排痰，保持呼吸道通暢；保持病室

8、內(nèi)空氣新鮮，其室溫，濕度適宜，溫度控制在20-22，濕度50%-70%，每日早晚各通風(fēng)1次，每次15-30min；臥床休息減少氧耗，指導(dǎo)患者采用身體前傾半臥位，使輔助呼吸肌參與呼吸；遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min；必要時(shí)給予無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助治療；指導(dǎo)患者有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及縮唇式呼吸；密切觀察病情變化，如有無頭痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀；必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑及支氣管擴(kuò)張劑，并密切觀察藥物的副作用。指導(dǎo)患者使用MDI。1. 重點(diǎn)評(píng)價(jià)：心率和呼吸的頻率、節(jié)律及發(fā)紺狀態(tài)的改變。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共26頁現(xiàn)存護(hù)理問題現(xiàn)存護(hù)理問題三、活動(dòng)

9、無耐力活動(dòng)無耐力：與缺氧、氣喘，肺功能受損有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：活動(dòng)耐力逐漸增加，無喘憋癥狀；活動(dòng)時(shí)虛弱、疲勞感減輕或消失。護(hù)理措施：評(píng)估活動(dòng)無耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素；持續(xù)低流量吸氧13L/min，提高動(dòng)脈血氧分壓，防止心肌、腦缺氧，活動(dòng)后臥床休息，緩慢增加活動(dòng)量；耐心向患者解釋，消除緊張、不安情緒，使之配合治療；保證患者充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)；加強(qiáng)巡視，觀察患者活動(dòng)耐受力是否增加，并隨時(shí)為患者解決日常生活需要；與患者共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，合理安排活動(dòng)和休息時(shí)間，先讓患者在床上活動(dòng)四肢，然后在床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以患者耐受為宜；外出檢查，上廁所時(shí)派專人陪同，保證其安

10、全。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)的耐受水平及活動(dòng)無耐力的表現(xiàn)；活動(dòng)時(shí)呼吸、心率頻率，節(jié)律的變化。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共26頁現(xiàn)存護(hù)理問題現(xiàn)存護(hù)理問題四、四、體液過多體液過多：與心功能不全，心輸出量減少引起排尿減少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者對有關(guān)飲食和飲水的限制，表示理解；尿量增加，水腫減輕。護(hù)理措施：評(píng)估患者水腫的部位及程度，觀察皮膚是否完整；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，評(píng)價(jià)患者出入量是否平衡，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量；向患者講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有關(guān)限制飲食和飲水的必要性，取得患者的理解配合；將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫；指導(dǎo)患者進(jìn)食，避免攝取含鈉過高的食物，囑患者進(jìn)食易消化、高蛋白、高熱

11、量、高維生素的低鹽飲食；限制鈉鹽的攝入：6g/日；飲水少量多次；遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，并密切觀察用藥后效果及不良反應(yīng)；限制輸液速度和每天液體攝入量，以實(shí)際出量加500ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入量；指導(dǎo)患者穿衣寬大，柔軟，保持床單位干凈整潔，保持皮膚清潔。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：水腫的部位，范圍，程度，尿量的改變情況；每日攝入的蛋白質(zhì)，食鹽的及每日出入水量，輸液的速度?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共26頁現(xiàn)存護(hù)理問題現(xiàn)存護(hù)理問題五、焦慮焦慮：與健康狀況的改變、久病不愈、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮改善，積極配合治療。 護(hù)理措施： 責(zé)任護(hù)士詳細(xì)了解患者及其家庭對疾病的態(tài)度，關(guān)心體貼患者，了解患者心理、性格、生活方式等方面因患病

12、而發(fā)生的變化，與患者和家屬共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃； 指導(dǎo)患者呼吸肌功能鍛煉、合理用藥等，減輕癥狀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；教會(huì)患者緩解焦慮的方法，如聽輕音樂、下棋等娛樂活動(dòng)，以分散注意力。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：患者情緒的改變?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共26頁壓縮霧化器的原理一般是通過氣體壓縮機(jī)產(chǎn)生的壓縮氣體為驅(qū)動(dòng)源來產(chǎn)生及傳輸氣霧的，水分和藥物通過壓縮形成氣溶膠的液體微?；蚬腆w微粒，并沉積于呼吸道和靶器官。霧化吸入現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共26頁潛在的護(hù)理問題潛在的護(hù)理問題一、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫、長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生皮膚壓紅及破損無。護(hù)理措施：定時(shí)翻身按摩，操作輕柔，保持

13、皮膚清潔； 保持床單位清潔、干燥； 班班交接皮膚情況；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，少量多餐，高蛋白、高維生素、易消化的飲食。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：患者骨突處皮膚及水腫部位皮膚。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共26頁潛在的護(hù)理問題潛在的護(hù)理問題二、有跌倒的危險(xiǎn)有跌倒的危險(xiǎn)：與患者二氧化碳潴留、意識(shí)障礙有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生跌倒護(hù)理措施：指導(dǎo)患者正確使用呼叫鈴，囑患者有需要及時(shí)呼叫護(hù)士，勿隨便下床；使用床欄，加強(qiáng)巡視，班班交接，檢查防范措施落實(shí)情況；患者下床及上廁所必須有人陪在身邊； 為患者提供安全的休養(yǎng)環(huán)境，保持病房及廁所地面清潔干燥；及時(shí)評(píng)估患者的意識(shí)狀況。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：防范措施是否落實(shí)到位，及時(shí)評(píng)估。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共

14、26頁潛在的護(hù)理問題潛在的護(hù)理問題三、體溫過高體溫過高：與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常護(hù)理措施：臥床休息限制活動(dòng)量；監(jiān)測生命體征每4小時(shí)1次，體溫突然升高或者驟降隨時(shí)測量并記錄；鼓勵(lì)患者飲水，予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食或半流質(zhì)；加強(qiáng)做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)多漱口、口唇干裂時(shí)可涂唇膏；出汗后要及時(shí)更換衣物，注意保暖；體溫38予物理降溫，或遵醫(yī)囑予抗生素、退熱劑，并觀察降溫效果；1. 重點(diǎn)評(píng)價(jià)：體溫波動(dòng)及熱型的改變?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共26頁潛在的護(hù)理問題潛在的護(hù)理問題四、二氧化碳麻醉：二氧化碳麻醉：與氧療方法不當(dāng)：長期高濃度高流量吸氧有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：早期發(fā)現(xiàn)，保證患者安全 護(hù)

15、理措施： 調(diào)整氧流量為1-3L/min，并向患者解釋持續(xù)低流量低濃度吸氧的重要性及高濃度吸氧的危害密切觀察患者有無神志模糊，嗜睡，臉色潮紅，呼吸淺慢，情緒不穩(wěn)，行為異常，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生。向患者及家屬交待不能隨意調(diào)節(jié)氧流量。必要時(shí)建立人工通氣。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：患者氧療方式是否正確現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共26頁并發(fā)癥并發(fā)癥呼吸衰竭呼吸衰竭護(hù)理措施： 密切觀察病情和生命體征的變化、意識(shí)及精神狀況，尤其關(guān)注呼吸情況，是否存在呼吸困難、呼吸困難的程度，動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，是否存在缺氧及二氧化碳潴留，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并處理。對癥護(hù)理（1）給氧：型呼吸衰竭氧濃度大于35%，型呼吸衰竭小于35%。方法：鼻

16、導(dǎo)管和鼻塞法適用輕度呼吸衰竭和型呼吸衰竭的患者；簡單面罩法：低氧血癥明顯的型呼吸衰竭的患者；高氧呼吸面罩：用于有嚴(yán)重低氧血癥的患者。（2）保持呼吸道通暢，促進(jìn)有效排痰，必要時(shí)建立人工氣道?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共26頁潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥一、一、肺性腦病肺性腦病護(hù)理措施： 評(píng)估患者的生命體征及意識(shí)狀態(tài)變化，密切觀察病情，定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?；注意識(shí)別肺性腦病的前驅(qū)癥狀；予患者絕對臥床休息，呼吸困難者取半臥位，有意識(shí)障礙者予床欄及約束帶進(jìn)行安全保護(hù)，必要時(shí)專人護(hù)理；嚴(yán)格控制吸氧濃度，給予持續(xù)低流量吸氧，防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留導(dǎo)致肺性腦??；加強(qiáng)巡視，做好患者宣教預(yù)防病人自行調(diào)大氧

17、流量；遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，出現(xiàn)心悸、嘔吐、震顫、驚厥等癥狀，立即通知醫(yī)生?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共26頁潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥二、心力衰竭二、心力衰竭 護(hù)理措施：患者心功能級(jí)，予臥床休息；控制輸液量和輸液速度，以防誘發(fā)肺水腫，輸液滴速控制在20-30滴/分；飲食避免過飽，限制水鈉攝入，每日鹽攝入5g左右，不超過6g；觀察用藥效果，宣教注意事項(xiàng)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共26頁康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)一、心理護(hù)理： 建立良好的護(hù)患關(guān)系，深入心理溝通，多與病人交流，了解心理狀態(tài)，以優(yōu)良的態(tài)度，嫻熟的技術(shù)贏得病人的信賴，使他們主動(dòng)配合治療和護(hù)理；對患者要高度負(fù)責(zé)，處處為病人著想，各種

18、操作果斷利落遇事沉著冷靜，言行上信心、絲毫不能流露出不利于病情的言語和表情； 把病人當(dāng)做親人，具有同情心。醫(yī)護(hù)人員關(guān)懷同情，可減輕或消除患者負(fù)性情緒； 引導(dǎo)患者適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對待疾病，培養(yǎng)生活興趣，如聽音樂、培養(yǎng)養(yǎng)花種草等愛好，以分散注意力，減少孤獨(dú)感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共26頁康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)二、積極向患者及家屬宣傳防治呼吸系統(tǒng)疾病COPD的相關(guān)知識(shí)，講解疾病的原因及誘發(fā)因素，指導(dǎo)識(shí)別使病情惡化的因素；戒煙是防治COPD的重要措施，做好患者控?zé)熜蹋苊夥蹓m和刺激性氣體的吸入；避免和呼吸道感染病人解除，在呼吸道傳染病流行期間，盡量避免去人群密集的公共

19、場所，指導(dǎo)患者注意保暖，根據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣物，避免受涼感冒。三、飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的低鹽低脂飲食，如瘦肉、豆腐、魚、水果等。減少海鮮和高嘌呤的飲食的攝入，預(yù)防誘發(fā)痛風(fēng)；禁食對胃腸道刺激的食物；避免進(jìn)食引起腹脹、便秘的食物；正餐進(jìn)食量不足時(shí)，應(yīng)安排少量多餐，避免餐前和進(jìn)餐時(shí)過多飲水。四、休息與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：合理安排作息，急性發(fā)作期患者應(yīng)臥床休息，緩解期指導(dǎo)患者做下肢主動(dòng)或被動(dòng)肢體訓(xùn)練，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成；穩(wěn)定期患者可適當(dāng)鍛煉，使患者理解康復(fù)鍛煉的意義，充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，共同制定個(gè)體化的鍛煉計(jì)劃，選擇空氣新鮮、安靜的環(huán)境，進(jìn)行步行、慢跑、氣功等體育鍛煉，潮濕、嚴(yán)寒、大風(fēng)氣候時(shí)避免室外活動(dòng)，避免過度勞累?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共26頁康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)五、指導(dǎo)