急性缺血性腦卒中早期血管重建策略

1、急性腦梗死研究的歷史演變1933年，Tillett和Garner從C族-溶血性鏈球菌中制取鏈激酶1946年，Mcfarlane和Pilling從人尿中提取尿激酶1958年，溶栓治療應(yīng)用于腦梗死治療1982年，Korninger報告了組織纖溶酶元激活劑(t-PA)的犬實驗結(jié)果1985年， t-PA用于治療人體急性心肌梗死1991年，血液稀釋療法證實無效1995年，NINDS研究證實rtPA有效1996年，美國FDA批準應(yīng)用于臨床1999年， PROACT研究 證實動脈溶栓對大腦中動脈閉塞有效2004年，MERCI取栓裝置問世2008年，ECASS延長時間窗、Penumbra等多種機械再通手段應(yīng)用

2、Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213. Top 5 of mortality from 2004 to 2005 in China (1/100,0

3、00)中國每年新發(fā)卒中中國每年新發(fā)卒中 200200萬萬缺血性卒中缺血性卒中 65%65%我國腦血管病特征Kim A S , Johnston S C Circulation 2011;124:314-323在中國,中風更容易導致死亡率增加我國腦血管病特征Dramatic Recovery in Acute Ischemic Stroke Is AssociatedDramatic Recovery in Acute Ischemic Stroke Is AssociatedWith Arterial Recanalization Grade and SpeedWith Arterial Re

4、canalization Grade and SpeedStroke. 2012;43:2998-3002前瞻性研究 255例病例 IV和/或IA血管重建是關(guān)鍵再通程度及時間是再通程度及時間是影響預后的關(guān)鍵影響預后的關(guān)鍵急性缺血性卒中：與時間賽跑血管重建的時間窗與方法0-4.5 小時 IV-tPA0-6 小時 IA-tPA0-8 小時 機械碎栓取栓超過8小時IV t-PA（0-3小時）: 證實有效關(guān)鍵證據(jù) ：NINDS 試驗(0-3 hours)90天恢復良好率增加30%癥狀性顱內(nèi)出血率增加 0.6-6.4%, 其中半數(shù)后果嚴重或致死死亡率無變化Stroke. 2010; 41: 2381-2

5、390.靜脈溶栓獲益IV t-PA 3-4.5 小時:歐洲經(jīng)驗ECASS III trial IV rt-PA vs placebo at 3-4.5hrs post-strokePrimary outcome = mRS 0-1 at 90 daysAlteplase = 52.4% (2.4% sICH)Placebo = 45.2% (0.2% sICH)Additional exclusion criteriaAge 80yrsUse of warfarin (regardless of INR)Combination of prior stroke + diabetesNIHSS s

6、core 25Hacke W et al: N Engl J Med 359:1317, 2008靜脈溶栓治療最佳治療快捷、適合任何級別卒中中心發(fā)病3-4.5h內(nèi)適用嚴重的中風療效差基線NIHSS 10或者出現(xiàn)MCA高密度征預后不佳大血管病變血管再通率低梗死面積大的患者更容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化血管再通率低 M1段再通率13% Alexandrov CLOTBUST, NEJM 2004; 351: 2170-8靜脈溶栓治療治療率低美國靜脈溶栓比例4-6.4%22% 發(fā)病3h內(nèi)就診3.4%發(fā)病3-4.5h內(nèi)就診我國靜脈溶栓率1.6%21.5%發(fā)病3h以內(nèi)就診其中12.6%符合溶栓條件不能溶栓的原因病情

7、原因既往藥物或手術(shù)原因血檢驗結(jié)果靜脈溶栓禁忌CT發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯占位效應(yīng)伴中線結(jié)構(gòu)移位（大面積梗塞）、急性低密度病灶或腦溝消失大于MCA供血范圍的1/3，昏迷卒中癥狀在治療開始前迅速好轉(zhuǎn)的NIHSS大于25分6周內(nèi)有卒中史癲癇起病既往有腦出血、腫瘤、SAH、AVM或動脈瘤病史者估計為膿毒栓子栓塞的近期急性心梗相關(guān)的心包炎近期（30天內(nèi)）手術(shù)、實質(zhì)臟器穿刺活檢史近期（30天內(nèi)）顱外傷、內(nèi)臟損傷或潰瘍史肯定的活動性潰瘍、感染性腸炎或潰瘍性結(jié)腸炎及腸憩室任何近期（30天內(nèi)）活動性出血史遺傳性或獲得性出血素質(zhì)者，血小板小于100000/mm3，血球壓積小于25%，口服抗凝者INR大于1.7

8、妊娠期、哺乳期和前30天分娩者其他嚴重疾患或估計生命不足1年者其他肯定的溶栓風險大者，如淀粉樣腦血管病不能控制的高血壓需要排除血糖異常引起Kleindorfer et al, Stroke 2004; 35: e27-e29Stroke. 2012 Jun;43(6):1591-5. Epub 2012 Mar 22.Stroke. 2011,1658血管內(nèi)治療的優(yōu)勢不適宜靜脈溶栓治療或無效者依然適用時間窗延長至8小時,后循環(huán)更久神經(jīng)功能殘障明顯者適用(NIHSS16)提示著頸部或顱內(nèi)大血管閉塞血管內(nèi)途徑目前比較公認對以下情況有效：大血管閉塞導致的腦卒中IV t-PA后癥狀無改善大的血栓栓塞事

9、件預計殘余神經(jīng)功能缺損較嚴重主要的方法溶栓機械取栓支架成形術(shù)動脈溶栓發(fā)病6h以內(nèi)靜/動脈聯(lián)合溶栓IA溶栓：PROACT II研究證實了動脈溶栓對于發(fā)病6個小時以內(nèi)由于大腦中動脈閉塞導致的急性缺血性腦梗死的安全性和有效性Stroke 2002; 33:1557-1567Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II Study: A randomized controlled trial. JAMA. 1999;282:20

10、03-2011.mRS8分初級終點81.6% 血管再通率3.2% 產(chǎn)品相關(guān)嚴重不良事件次級終點癥狀性顱內(nèi)出血: 11.2%臨床癥狀改善25% 達到mRS=258%出院NIHSS減少4分以上beforeafterrecanalizationmRS 0-2ICH69.5%36%9.8%72.4%37.9%7%81.6%25%11.2%5%45% (mRS 0-1)100%90.9%50%9%Nov 2010N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300陰性結(jié)果NIHSS

11、20分大動脈閉塞適合病例適合病例陰性結(jié)果NIHSS20分大動脈閉塞N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300總體策略栓塞機械取栓為主微導絲、支架、取栓裝置狹窄繼發(fā)血栓溶栓取栓血管成形術(shù)溶栓比例低的原因院內(nèi)診斷延誤(診療流程)就診不及時(科普宣教)醫(yī)生教育方法選擇延誤時間長Onset-to-needle 180 minDoor-to-Needle 116 minImaging-to-needle 90 minAnalysis of results From the

12、 Chinese National Stroke Registry. Stroke. 2011,1658盡量減少院內(nèi)延誤時間至關(guān)重要盡量減少院內(nèi)延誤時間至關(guān)重要多模式MR成像組織成像形態(tài)學變化灌注成像血流儲備變化血管成像閉塞或狹窄DWIPWIMRA多模式CT影像組織掃描形態(tài)學變化灌注掃描血流儲備變化血管掃描閉塞或狹窄CTPCTCTA一站式DSA影像組織成像形態(tài)學變化灌注成像血流儲備變化血管成像閉塞或狹窄DynaCTCBVDSATime is BrainTime is Brain治療方式選擇流程患者就診，由急診分診患者就診，由急診分診懷疑急性腦卒中，應(yīng)立即通知急診卒中小組（神經(jīng)科醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)

13、生）懷疑急性腦卒中，應(yīng)立即通知急診卒中小組（神經(jīng)科醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生）卒中小組快速評價卒中小組快速評價,行行 CT/MR卒中小組討論決定治療方案梗死梗死 4.5 hrs4.5hrs梗死梗死 8hrs手術(shù)/藥物治療方式治療方式:IV tPA#治療方式治療方式:IA 介入治療介入治療:機械或動脈溶栓機械或動脈溶栓P/D Mismatch: 機械取栓大血管閉塞,有溶栓禁忌后循環(huán)*24 hrs 昏迷#沒有改善，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為動脈機械取栓等治療沒有改善，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為動脈機械取栓等治療*如果證實為基底動脈閉塞，建議急診血管成形術(shù)或支架成形術(shù)如果證實為基底動脈閉塞，建議急診血管成形術(shù)或支架成形術(shù)懷疑為后循環(huán)腦梗死，治療時間窗可以延長至懷疑為后循環(huán)腦梗死，治療時間窗可以延長至24小時小時病變血管殘余狹窄超過病變血管殘余狹窄超過70%,且影響遠端灌注時且影響遠端灌注時,行血管成形術(shù)行血管成形術(shù)出血出血無效理想的模式出現(xiàn)癥狀長海醫(yī)院腦血管中心120急救社區(qū)醫(yī)院血管評估溶栓治療影像排查血管內(nèi)干預病房治療未好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)卒中分級救治網(wǎng)絡(luò)高級卒高級卒中中心中中心初級卒初級卒中中心中中心初級卒初級卒中中心中中心初級卒初級卒中中心中中心社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院CorePenumbra卒中診療團隊神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生