糖尿病案例分析

1、1例胰島素過(guò)敏老年2型糖尿病患者降糖藥物的選擇主講人：組員：1，病史摘要2,治療過(guò)程3，用藥路線與分析01 病史摘要病史摘要 患者，男，75歲，因“口干多飲10余年，胰島素注射處皮膚結(jié)節(jié)2月”入院。 既往病史：患者10年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲癥狀，無(wú)易饑、消瘦。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖70 mmolL (具體不詳)，于口服消渴丸降糖治療，因血糖控制不佳先后口服格列吡嗪控釋片、阿卡波糖片降糖治療(用法用量均不詳)。 2010年4月患者因“急性肺炎”在我院治療期間將口服降糖藥改為普通人胰島素30+低精蛋白鋅胰島素70早18 U晚9 U皮下注射，出院后監(jiān)測(cè)血糖，空腹在100 mmolL 左右，餐后

2、波動(dòng)在150170 mmolL。2個(gè)月前患者自行將胰島素用量增加為早21 U晚11 U，自覺(jué)胰島素注射處瘙癢伴硬結(jié)，大小約0510cm不等，無(wú)明顯壓痛，無(wú)發(fā)熱、頭暈等不適，全身其余皮膚無(wú)皮疹、無(wú)瘙癢感（既往有高血壓病史2O余年）。輔助檢查輔助檢查：24 h動(dòng)態(tài)心電圖示心房纖顫，室性早搏，部分ST-T改變。心臟彩超示左、右心房增大，左室心肌增厚，二尖瓣輕-輕中度、主動(dòng)脈瓣輕-輕中度、三尖瓣輕-輕度反流。雙下肢動(dòng)脈彩超示雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成，雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成。入院隨機(jī)血糖：134 mmol/L 體格檢查體格檢查：T：361，P：80次分，R：18次分，BP：16673 mmH

3、g。神志清晰，精神尚可，體位自主。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦音。心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。余無(wú)陽(yáng)性體征。 臨床診斷臨床診斷：(1)2型糖尿病；(2)胰島素過(guò)敏；(3)高血壓??；(4)心房纖顫；(5)室性早搏。02 治療過(guò)程治療過(guò)程 7月27日患者明顯口干、多飲，血糖波動(dòng)在70173 mmol/L 之間，晨空腹血糖為126 mmol/L。由于患者有胰島素過(guò)敏(諾和靈30R，諾和銳30)現(xiàn)象，先于格列美脲片+阿卡波糖片口服降糖；口服苯磺酸氨氯地平、酒石酸美托洛爾片降壓治療。 7月31日患者無(wú)特殊不適，飲食睡眠可。昨日七點(diǎn)血糖為： 99132149148163132123 mmo

4、l/L，血壓：134731377114389 mmHg，今 晨空腹血糖為97 mmol/L?；颊呤褂酶窳忻离迤?阿卡 波糖片后，血糖控制欠佳，改用瑞格列奈片+阿卡波糖片聯(lián)合降糖。 8月2日患者無(wú)特殊不適。昨日七點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果為： 96138129142163138133 mmol/L,今 晨空腹血糖為84 mmol/L。血壓波動(dòng)：1461498890mmHg。患者改用瑞格列奈片+阿卡波糖片聯(lián)合降糖效果依然較差，患者之前曾服用二甲雙胍、瑞格列奈等降糖藥物，血糖控制也一直欠佳，考慮患者既往對(duì)普通人胰島素30+低精蛋白鋅胰島素70(諾和靈30R)和門冬胰島素30(諾和銳3O)預(yù)混胰島素過(guò)敏，改用單一

5、成分的重組人胰島素筆芯(6 U，中餐前30 min皮下注射)+甘精胰島素注射液(6 U，早餐前30 min皮下注射)降糖治療，監(jiān)測(cè)血糖，觀其有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。另患者訴早服 苯磺酸氨氯地平后感頭痛不適，予以停 用，改加用鹽酸貝那普利片降壓治療。 8月3日患者查體見(jiàn)左上臂部及（ 腹部可觸及6個(gè)直徑約061 cm （ 大小硬結(jié)，壓痛(一)，全身無(wú)皮疹。血 壓波動(dòng)：1311347179 mmHg，昨日七點(diǎn)血糖為：1277257 11214510689 mmol/L，今晨空腹血糖為82 mmol/L。今考慮患者對(duì)單一成分胰島素也過(guò)敏，停用胰島素，患者不能耐受胰島素脫敏治療，藥師建議改用格列吡嗪控釋片(早餐前

6、30 min口服10 mg，晚餐前30 min口服5 mg)+阿卡波糖片(三餐時(shí)隨第一口飯嚼服5O mg)聯(lián)合降糖。 8月6日患者訴頭痛不適。昨日七點(diǎn)血糖為：84124133160132106139 mmol/L，今晨空腹血糖為98 mmol/L。血壓波動(dòng)：1441808288 mmHg.因患者訴口服單硝酸異山梨酯緩釋片頭痛不適，予以停用。因血糖控制欠佳，將阿卡波糖片用量調(diào)整為100 mg，tid，po。 8月9日患者無(wú)特殊不適，飲食睡眠可。昨日七點(diǎn)血糖為：659498951009188 mmol/L，今晨空腹血糖為100 mmol/L。血壓波動(dòng)：1301468392mmHg。患者予以格列吡嗪

7、控釋片+阿卡波糖片后，血糖控制較平穩(wěn)，因患者要求予以出院。該患者是75歲老年男性2型糖尿病患者，并伴有高血壓病、心房纖顫、室性早搏等多種疾病,故其在口服降糖藥的選擇上有一定局限性，盡管患者之前對(duì)預(yù)混的人胰島素存在過(guò)敏現(xiàn)象，可先試用單一組分胰島素和胰島素類似物進(jìn)行降糖治療?；颊邞?yīng)用重組人胰島素筆芯聯(lián)合甘精胰島素注射液治療3 d后，再次出現(xiàn)皮下硬結(jié)等過(guò)敏現(xiàn)象，遂建議先行胰島素脫敏治療，但患者因難以耐受而拒絕使用。一般情況下，若患者對(duì)一種胰島素過(guò)敏，可試用另一種胰島素治療。對(duì)多種胰島素均過(guò)敏的病人，可改用口服降糖藥治療。最后綜合考慮患者年齡、生理狀況以及藥物作用特點(diǎn)等諸多因素，考慮聯(lián)合使用口服降糖藥

8、進(jìn)行降糖治療，并在治療過(guò)程中 對(duì)藥物劑量適時(shí)進(jìn)行有效調(diào)整。03 用藥路線用藥路線 消渴丸-格列吡嗪、二甲雙胍、瑞格列奈、阿卡波糖（單用）-普通人胰島素30%+低精蛋白胰島素70%-格列美脲+阿卡波糖片-瑞格列奈片+阿卡波糖片重組人胰島素筆芯（6 U，中餐前30 min皮下注射)+甘精胰島素注射液(6 U，早餐前30 min皮下注射)-格列吡嗪控釋片+阿卡波糖（50mg/餐）格列吡嗪控釋片+阿卡波糖（100mg/餐）04 用藥分析用藥分析 （一）2型糖尿病用藥原則 （二）胰島素過(guò)敏給糖尿病的治療帶來(lái)很大困難，據(jù)調(diào)查顯示 ，動(dòng)物胰島素發(fā)生率最高，占1098，生物合成人胰島素為190，重組人胰島素過(guò)

9、敏率約為1。所以，對(duì)有胰島素過(guò)敏史的患者可使用以下方法治療： (1)對(duì)動(dòng)物胰島素過(guò)敏者可換用人胰島素；(2)對(duì)人胰島素過(guò)敏者可用胰島素類似物；(3)換用其他廠家生產(chǎn)的胰島素，但在更換之前應(yīng)先進(jìn)行皮試；(4)可試用胰島素脫敏治療；(5)用胰島素泵持續(xù)小劑量皮下注射治療胰島素過(guò)敏；(6)應(yīng)用抗組織胺藥物或糖皮質(zhì)激素，但糖皮質(zhì)激素只有在其他治療不能控制癥狀時(shí)才考慮應(yīng)用。 （三）由于不能耐受脫敏治療，故選擇口服降糖藥： （1）因患者有心房增大，左室心肌增厚，二尖瓣輕一輕中度、主動(dòng)脈瓣輕一輕中度、三尖瓣輕一輕度反流等多種心臟疾病，故不能選用二甲雙胍類和噻唑烷二酮類口服降糖藥物。 （2）磺酰脲類藥物主要作用機(jī)制是刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，磺脲類藥物降糖作用較強(qiáng)，其代謝產(chǎn)物也具降糖活性，兩者均由腎臟排泄，因此，老年尤其是合并有腎功能減退患者，?？梢饑?yán)重而持久的低血糖反應(yīng)，但該患者腎功能正常，可選擇磺酰脲類藥物進(jìn)行降糖治療。 （