綜合醫(yī)院常見軀體化診治(Prof.Jiang Feng-Ying)

1、綜合醫(yī)院常見軀體化的診治綜合醫(yī)院常見軀體化的診治宣武醫(yī)院宣武醫(yī)院 心身疾病會(huì)診中心 神 經(jīng) 內(nèi) 科姜鳳英姜鳳英 教授教授 2008-3 沈陽沈陽“難纏病人難纏病人”？ 病人反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求病人反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查，且無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查，且無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。 病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可以遍及全身各處。以遍及全身各處。 可以長期固定不變，也可以不時(shí)變換花樣或到處可以長期固

2、定不變，也可以不時(shí)變換花樣或到處游走。游走。 有的主要訴述各種不適感。有的主要訴述各種不適感。 有的則主要是一套推斷和解釋。有的則主要是一套推斷和解釋。 有的暗示性很高，看的醫(yī)書愈多，癥狀和病也愈有的暗示性很高，看的醫(yī)書愈多，癥狀和病也愈多。多。 有的聲稱他的病是古今中外還沒有過的，跟醫(yī)學(xué)有的聲稱他的病是古今中外還沒有過的，跟醫(yī)學(xué)書上描述的任何一種病都不同。書上描述的任何一種病都不同。 有的病人有反暗示，吃什么藥都有有的病人有反暗示，吃什么藥都有“副作用副作用”，以致拒絕用藥。以致拒絕用藥?！半y纏病人難纏病人”？ 病人確信患有某種實(shí)際上并不存在的疾病，盡管病人確信患有某種實(shí)際上并不存在的疾病，

3、盡管根據(jù)不足，但也不是毫無理由。根據(jù)不足，但也不是毫無理由。 病人認(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體性的，需要進(jìn)一病人認(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體性的，需要進(jìn)一步的檢查，若病人不能說服醫(yī)生接受這一點(diǎn)，便步的檢查，若病人不能說服醫(yī)生接受這一點(diǎn)，便會(huì)憤憤不平。會(huì)憤憤不平。 “難纏病人難纏病人”？ 軀體形式障礙軀體形式障礙（somatoform disorderssomatoform disorders） 是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相

4、關(guān)的但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)的精神障礙。精神障礙。 目前現(xiàn)狀：識(shí)別率低目前現(xiàn)狀：識(shí)別率低 有國外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科門診中有國外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科門診中40%以上患者的軀體主訴查以上患者的軀體主訴查無實(shí)據(jù)，即使在外科查有實(shí)質(zhì)性疾病者也只有無實(shí)據(jù)，即使在外科查有實(shí)質(zhì)性疾病者也只有60% 患者長期受病痛的折磨，同時(shí)浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源。患者長期受病痛的折磨，同時(shí)浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源。軀體形式障礙的臨床分類軀體形式障礙的臨床分類 軀體化障礙（軀體化障礙（Somatization Disorder） 未分化軀體形式障礙（未分化軀體形式障礙（Undifferentiated Somatoform Di

5、sorder） 疑病癥（疑病癥（Hypochondriasis） 軀體形式的植物神經(jīng)功能障礙軀體形式的植物神經(jīng)功能障礙 持續(xù)的軀體形式疼痛障礙持續(xù)的軀體形式疼痛障礙 其它（如體像障礙，其它（如體像障礙，Body Dysmorphic Disorder，BDD）軀體化障礙軀體化障礙( (somatization disorder) )是軀體形式障礙的一種是軀體形式障礙的一種以一種以一種多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道的不適（如疼痛、打嗝、身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道的不適（如疼

6、痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺（如搔癢、燒灼感、刺痛、返酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺（如搔癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見麻木感、酸痛等），皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見常存在明顯的抑郁和焦慮常存在明顯的抑郁和焦慮常為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長期存在常為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙的嚴(yán)重障礙女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì). . 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn). 2001.

7、 2001年年4 4月月. .山東科學(xué)技術(shù)出版社山東科學(xué)技術(shù)出版社.109-110.109-110幾個(gè)概念幾個(gè)概念 軀體化軀體化(Somatization)(Somatization) ：是一個(gè)常見的臨床癥狀，不是診斷名稱。是一個(gè)常見的臨床癥狀，不是診斷名稱。有軀體化癥狀的患者，自覺大量身體不適癥狀，但沒有可證實(shí)的器質(zhì)有軀體化癥狀的患者，自覺大量身體不適癥狀，但沒有可證實(shí)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。軀體化可見于許多精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神性基礎(chǔ)。軀體化可見于許多精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、軀體形式障礙（分裂癥、軀體形式障礙（somatoform disorder）等。）等。 軀體

8、化障礙軀體化障礙(Somatization disorder)(Somatization disorder) ：是疾病診斷名稱，不應(yīng)是疾病診斷名稱，不應(yīng)和和 “軀體化軀體化” 混為一談混為一談 軀體形式障礙（軀體形式障礙（Somatoform disordersSomatoform disorders）：）：是一類疾病的總稱，是一類疾病的總稱，包括軀體化障礙等幾種疾病包括軀體化障礙等幾種疾病注意點(diǎn)注意點(diǎn) 軀體化障礙是疾病診斷，綜合醫(yī)院醫(yī)生不允許下此診斷 綜合醫(yī)院此類患者極多，且多數(shù)拒絕到精神科就診軀體化軀體化(Somatization)(Somatization) 軀體化是指一種體驗(yàn)和表述軀體

9、不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體化是指一種體驗(yàn)和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體軀體不適和癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體疾病，并據(jù)此尋求醫(yī)學(xué)幫助。疾病，并據(jù)此尋求醫(yī)學(xué)幫助。 一般認(rèn)為，這種傾向的出現(xiàn)是針對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激的反應(yīng)，這些一般認(rèn)為，這種傾向的出現(xiàn)是針對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激的反應(yīng)，這些應(yīng)激反應(yīng)是由對(duì)個(gè)人具有個(gè)別意義的刺激性生活事件或境遇所造成應(yīng)激反應(yīng)是由對(duì)個(gè)人具有個(gè)別意義的刺激性生活事件或境遇所造成的。的。徐俊冕徐俊冕. . 軀體化與軀體形式障礙軀體化與軀體形式障礙. .中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué). 2004. 13

10、:359-360. 2004. 13:359-360軀體化的軀體化的特征特征患者體驗(yàn)和表達(dá)軀體不適與癥狀患者體驗(yàn)和表達(dá)軀體不適與癥狀;這些軀體不適與癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋這些軀體不適與癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋;患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病;患者據(jù)此向臨床各科求助患者據(jù)此向臨床各科求助; 一般認(rèn)為，這是對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激獨(dú)特的反應(yīng)，即患者一般認(rèn)為，這是對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激獨(dú)特的反應(yīng)，即患者主要是用軀體方式而非心理方式作出反應(yīng)主要是用軀體方式而非心理方式作出反應(yīng) 徐俊冕徐俊冕. . 軀體化與軀體形式障礙軀體化與軀體形式障礙. .中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué). 2004.

11、 13:359-360. 2004. 13:359-360軀體化主訴常見于精神疾患軀體化主訴常見于精神疾患最常見于最常見于 抑郁癥抑郁癥 焦慮障礙（尤其是驚恐障礙）焦慮障礙（尤其是驚恐障礙） 當(dāng)然，在軀體形式障礙中也是比較常見的當(dāng)然，在軀體形式障礙中也是比較常見的 徐俊冕徐俊冕. . 軀體化與軀體形式障礙軀體化與軀體形式障礙. .中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué). 2004. 13:359-360. 2004. 13:359-3601、醫(yī)學(xué)不能解釋的癥狀（、醫(yī)學(xué)不能解釋的癥狀（medically unexplained symptoms）：）：通過必要的檢查仍不能解釋的軀體癥狀。通過必要的檢查

12、仍不能解釋的軀體癥狀。2、疑病性的軀體化（、疑病性的軀體化（hypochondriacal somatization）：）：身身體不適并過分擔(dān)憂可能患了嚴(yán)重軀體疾病或病患。體不適并過分擔(dān)憂可能患了嚴(yán)重軀體疾病或病患。3、精神障礙的軀體表現(xiàn)（、精神障礙的軀體表現(xiàn)（somatic presentation of psychiatric disorder）：）：原發(fā)疾病為精神障礙，而非軀體形原發(fā)疾病為精神障礙，而非軀體形勢(shì)障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐勢(shì)障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐障礙）。障礙）。病因研究病因研究 （一）遺傳因素（一）遺傳因素（二）個(gè)性（二）個(gè)性

13、（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（四）心理社會(huì)因素（四）心理社會(huì)因素（一）遺傳因素（一）遺傳因素l在對(duì)一組慢性功能性疼痛的研究證明，其陽性家族史明顯高在對(duì)一組慢性功能性疼痛的研究證明，其陽性家族史明顯高于器質(zhì)性疼痛；于器質(zhì)性疼痛；l多因素分析顯示家庭遺傳史與疼痛程度呈正相關(guān)。多因素分析顯示家庭遺傳史與疼痛程度呈正相關(guān)。（二）個(gè)性（二）個(gè)性 一些心理測(cè)量發(fā)現(xiàn)此類患者有一定的特征，如艾一些心理測(cè)量發(fā)現(xiàn)此類患者有一定的特征，如艾森克人格問卷森克人格問卷EPQ發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)現(xiàn)，患者N 分和分和E 分有改變。分有改變。 N 分高的人較為神經(jīng)質(zhì)，對(duì)體內(nèi)變化敏感，易認(rèn)為自己分高的人較為

14、神經(jīng)質(zhì)，對(duì)體內(nèi)變化敏感，易認(rèn)為自己有病，軀體形式障礙患者常有病，軀體形式障礙患者常N 分較高分較高 E 分高（外傾）的人喜訴說，要找人表達(dá)自己的感受，分高（外傾）的人喜訴說，要找人表達(dá)自己的感受，此病患者此病患者E 分常較高分常較高 （三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究 可能是正常的上行性內(nèi)部刺激濾過功能失常，而可能是正常的上行性內(nèi)部刺激濾過功能失常，而導(dǎo)致病理的內(nèi)部刺激感覺亢進(jìn)，患者將注意力指導(dǎo)致病理的內(nèi)部刺激感覺亢進(jìn)，患者將注意力指向自己的身體，終日在體驗(yàn)體內(nèi)的異常和變化。向自己的身體，終日在體驗(yàn)體內(nèi)的異常和變化。 內(nèi)臟感覺常常有含糊、定位不準(zhǔn)確的特點(diǎn)，常體驗(yàn)為牽拉、脹

15、滿、隱痛內(nèi)臟感覺常常有含糊、定位不準(zhǔn)確的特點(diǎn)，常體驗(yàn)為牽拉、脹滿、隱痛等等?？傊|體形式障礙患者是由于神經(jīng)生理上出現(xiàn)了某些改變，這等等?？傊?，軀體形式障礙患者是由于神經(jīng)生理上出現(xiàn)了某些改變，這是不能用妄想或人格障礙來解釋的。是不能用妄想或人格障礙來解釋的。 實(shí)驗(yàn)證明，給腹部施加同樣的壓力，當(dāng)正常人只感到腹部壓迫時(shí)，軀體實(shí)驗(yàn)證明，給腹部施加同樣的壓力，當(dāng)正常人只感到腹部壓迫時(shí)，軀體形式障礙患者已感腹痛難忍，表明其感覺閾值和忍耐性均降低。形式障礙患者已感腹痛難忍，表明其感覺閾值和忍耐性均降低。神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（續(xù)）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（續(xù)）有研究發(fā)現(xiàn)該類患者存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)注意和喚醒功能

16、的改變，有關(guān)腦有研究發(fā)現(xiàn)該類患者存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)注意和喚醒功能的改變，有關(guān)腦功能不對(duì)稱的研究把轉(zhuǎn)換障礙的感覺、注意和情緒改變與大腦右半球信功能不對(duì)稱的研究把轉(zhuǎn)換障礙的感覺、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過程方式聯(lián)系起來，對(duì)軀體形式障礙的腦研究指向第二感覺區(qū)息處理過程方式聯(lián)系起來，對(duì)軀體形式障礙的腦研究指向第二感覺區(qū)（S11），該區(qū)似乎特別適合用來解釋其神經(jīng)生理和神經(jīng)心理的動(dòng)力學(xué)），該區(qū)似乎特別適合用來解釋其神經(jīng)生理和神經(jīng)心理的動(dòng)力學(xué)機(jī)制。機(jī)制。有人認(rèn)為在情緒沖突時(shí)體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌、植物神經(jīng)及血液生化改變導(dǎo)有人認(rèn)為在情緒沖突時(shí)體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌、植物神經(jīng)及血液生化改變導(dǎo)致血管、內(nèi)臟器官、肌張力

17、等改變，這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥致血管、內(nèi)臟器官、肌張力等改變，這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀。狀。 （四）心理社會(huì)因素（四）心理社會(huì)因素潛意識(shí)獲益潛意識(shí)獲益 認(rèn)知作用認(rèn)知作用 述情障礙述情障礙 生活事件生活事件 社會(huì)文化因素社會(huì)文化因素 常見軀體癥狀常見軀體癥狀慢性疲勞慢性疲勞胸痛胸痛頭昏頭昏頭痛頭痛背痛背痛呼吸困難呼吸困難腹痛腹痛頸痛頸痛軀體化的治療軀體化的治療 心理治療心理治療 藥物治療藥物治療 其他治療其他治療 藥物治療藥物治療 單純心理治療起效較慢，故抗抑郁、抗焦慮藥宜單純心理治療起效較慢，故抗抑郁、抗焦慮藥宜盡早使用。盡早使用。 抗抑郁劑療效機(jī)制大致有三種解釋：抗抑郁劑療效

18、機(jī)制大致有三種解釋： 通過緩解焦慮起效，但一般抗焦慮藥效果不顯著，只有配合抗抑通過緩解焦慮起效，但一般抗焦慮藥效果不顯著，只有配合抗抑郁劑（如郁劑（如SSRI等）治療效果才明顯等）治療效果才明顯 疼痛和軀體不適只不過是抑郁癥狀的一部分，抑郁緩解后癥狀也疼痛和軀體不適只不過是抑郁癥狀的一部分，抑郁緩解后癥狀也隨之消失隨之消失 有研究發(fā)現(xiàn)，感覺有研究發(fā)現(xiàn)，感覺/疼痛閾的降低與疼痛閾的降低與5-HT的水平下降有關(guān)，抗抑郁的水平下降有關(guān)，抗抑郁劑可阻止劑可阻止5-HT的再吸收，因而提高了感覺閾值，使軀體化癥狀減的再吸收，因而提高了感覺閾值，使軀體化癥狀減輕或消失。輕或消失。 各級(jí)指南均推薦各級(jí)指南均推

19、薦SSRISSRI作為抗抑郁治療的一線用藥作為抗抑郁治療的一線用藥 一線抗抑郁藥應(yīng)選擇一線抗抑郁藥應(yīng)選擇SSRISSRI，因?yàn)樗停驗(yàn)樗蚑CATCA類療效相近，但類療效相近，但副作用更小副作用更小 2004 2004 NICE NICE 抑郁指南抑郁指南首選用藥是首選用藥是SSRIsSSRIs，因?yàn)橛盟帟r(shí)有更好的耐受性和安全性，因?yàn)橛盟帟r(shí)有更好的耐受性和安全性 2004 2004 UMHS UMHS 抑郁指南抑郁指南 5-HT 5-HT再攝取抑制劑臨床上廣泛應(yīng)用，具有療效好，不良反再攝取抑制劑臨床上廣泛應(yīng)用，具有療效好，不良反應(yīng)小，耐受性好，服用方便等特點(diǎn)，適合各種類型和不同嚴(yán)應(yīng)小，耐受性

20、好，服用方便等特點(diǎn)，適合各種類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙。重程度的抑郁障礙。 20062006版版中國抑郁防治指南中國抑郁防治指南 提示：在焦慮癥狀居多的患者中，開始使用這些藥物可能會(huì)惡化焦慮，所以推薦臨床醫(yī)生從低劑量開始治療患者，在治療的頭幾周內(nèi)逐漸增加劑量。 提示： SSRIs的常見不良反應(yīng)包括：胃腸道不適、神經(jīng)過敏、頭痛、睡眠障礙和性功能障礙。 除了引起最初的神經(jīng)過敏外，SSRIs的起效較慢（通常需要3-6周見效）也是一大限制。因此，在開始抗抑郁藥治療時(shí)，聯(lián)合使用苯二氮卓類抗焦慮藥物有助于快速減輕癥狀、同時(shí)削弱抗抑郁藥引起的最初的神經(jīng)過敏。持續(xù)使用抗抑郁藥可能會(huì)減少殘余癥狀。注意點(diǎn)注意點(diǎn)

21、SSRI對(duì)對(duì)5-HT再攝取的抑制能力再攝取的抑制能力0.190.2012345678舍曲林帕羅西汀西酞普蘭氟伏沙明氟西汀IC50 值越小，對(duì)值越小，對(duì)5-HT的抑制能力越強(qiáng)的抑制能力越強(qiáng)Lower IC50 values indicate greater intrinsic potencyIC50 values for inhibition of synaptosomal serotonin reuptake by SSRIsIC50 值值Hyttel (1994)意義：意義：藥理學(xué)參數(shù)盡管不能等同于臨床療藥理學(xué)參數(shù)盡管不能等同于臨床療效，但大體上可以反映療效。效，但大體上

22、可以反映療效。對(duì)對(duì)5-HT再攝取再攝取抑制能力最強(qiáng)抑制能力最強(qiáng)對(duì)于對(duì)于“嚴(yán)重抑郁嚴(yán)重抑郁”患者患者舍曲林療效顯著優(yōu)于氟西汀舍曲林療效顯著優(yōu)于氟西汀該文章對(duì)5項(xiàng)(12周)RCT研究進(jìn)行了薈萃分析。共涉及MDD患者1088名（舍曲林組547人, 氟西汀組541人）, 其中嚴(yán)重抑郁亞組(High severity subgroup)中，舍曲林101人，氟西汀111人。 Feiger, Int Clin Psychopharm, 2003FDA批準(zhǔn)舍曲林廣泛用于焦慮障礙批準(zhǔn)舍曲林廣泛用于焦慮障礙百優(yōu)解百優(yōu)解 (氟西汀氟西汀)喜普妙喜普妙 (西酞普蘭西酞普蘭)左洛復(fù)左洛復(fù) (舍曲林舍曲林)賽樂特賽樂特

23、(帕羅西汀帕羅西汀)Serzone (奈法唑酮奈法唑酮)瑞美隆瑞美隆 (米氮平米氮平)怡諾思怡諾思 (文拉法辛文拉法辛XR)Edronax (Reboxetine)Lexapro/Cipralex(Escitalopram)上市時(shí)間上市時(shí)間198619891991199119941994199419972007抑郁癥抑郁癥 驚恐障礙驚恐障礙PTSD強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥社交焦慮障礙社交焦慮障礙 (SAD)廣泛性廣泛性焦慮焦慮經(jīng)前焦經(jīng)前焦慮障礙慮障礙美國美國FDA已批準(zhǔn)的適應(yīng)癥已批準(zhǔn)的適應(yīng)癥產(chǎn)品產(chǎn)品截止到截止到 2004已經(jīng)有研究顯示左洛復(fù)對(duì)廣泛性焦慮（GAD）有顯著療效，但由于專利保護(hù)將過，不準(zhǔn)備進(jìn)行該

24、適應(yīng)癥的注冊(cè)有關(guān)焦慮性抑郁的首次有關(guān)焦慮性抑郁的首次 直接直接 Head to Head 對(duì)照研究對(duì)照研究左洛復(fù)：抗焦慮與帕羅西汀相似，左洛復(fù)：抗焦慮與帕羅西汀相似，對(duì)緩解軀體化癥狀更快對(duì)緩解軀體化癥狀更快平均分平均分（周）（周）HAM-D17 總分總分0*焦慮軀體化癥狀評(píng)分焦慮軀體化癥狀評(píng)分510152025% 患者患者舍曲林舍曲林帕羅西汀帕羅西汀*Overall p0.05基線基線1終點(diǎn)終點(diǎn)24Mean dose: 舍曲林舍曲林 104 mg/day, 帕羅西汀帕羅西汀 36 mg/dayResponse: 50% reduction in HAM-D17 score at endpoin

25、t; Remission: HAM-D17 score 7 at endpointAnxious depression: sum of HAM-D items 10-13, 15, and 17 7Fava et al. J Affect Disord. 2000:59:119-26.P=NSP=NS舍曲林總體不良反應(yīng)與安慰劑相似舍曲林總體不良反應(yīng)與安慰劑相似0%10%20%30%40%50%60%疲勞（Tiredness）不安/緊張（Restlessness/ Tension）抑郁情緒（Depressed Mood）頭昏（Dizziness）注意力不集中（Poor Concentration

26、）失眠（Insomnia）便秘（Constipation）惡心（Nausea）嗜睡（Increased Sleep）頭痛（Headache）記憶力減退（Poor Memory）舍曲林安慰劑在記憶力減退、失眠、注意力不及中、不安等指標(biāo)上，舍曲林還在記憶力減退、失眠、注意力不及中、不安等指標(biāo)上，舍曲林還有好的趨勢(shì)（可能跟舍曲林改善認(rèn)知功能有關(guān)？）有好的趨勢(shì)（可能跟舍曲林改善認(rèn)知功能有關(guān)？）Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003容易被忽略的問題：容易被忽略的問題：SSRI與催乳素與催乳素在催乳素的分泌上，多巴胺和在催乳素的分泌上，多巴胺和5-HT5-HT有相互拮抗

27、的作用有相互拮抗的作用Psychopharmacology (1998) 137 : 201202J Clin Psychiatry. 2000 Nov;61(11):863-7 p0.01051015202530氟西汀帕羅西汀p0.05左洛復(fù)體重增加 7%的患者%最終平均日治療劑量：最終平均日治療劑量：左洛復(fù)左洛復(fù) 94 mg; 94 mg; 氟西汀氟西汀 42 mg; 42 mg; 帕羅西汀帕羅西汀 37 mg 37 mg左洛復(fù)左洛復(fù)更少引起體重增加更少引起體重增加一項(xiàng)左洛復(fù)一項(xiàng)左洛復(fù)與氟西汀、帕羅西汀比較治療門診抑郁癥患者，與氟西汀、帕羅西汀比較治療門診抑郁癥患者，26-32周、周、隨機(jī)

28、、雙盲對(duì)照的研究隨機(jī)、雙盲對(duì)照的研究左洛復(fù)所致的焦慮左洛復(fù)所致的焦慮/激越激越/失眠失眠明顯低于比氟西汀明顯低于比氟西汀Aguglia et al (1993)1002468% patients失眠失眠1.9%3.6%激越激越1.9%7.1%焦慮焦慮 左洛復(fù)左洛復(fù) (n=52) 氟西汀氟西汀 (n=56)5.4%1.9%（8周抑郁癥研究）周抑郁癥研究）左洛復(fù)：唯一不降低警覺性操作的左洛復(fù)：唯一不降低警覺性操作的SSRI，不增加交通風(fēng)險(xiǎn)，不增加交通風(fēng)險(xiǎn)“舍曲林是唯一對(duì)警覺性操作沒有損害的舍曲林是唯一對(duì)警覺性操作沒有損害的SSRI。這可能是因?yàn)樯崆钟卸喟桶吩佟＿@可能是因?yàn)樯崆钟卸喟桶吩贁z取的抑

29、制作用攝取的抑制作用”-J Psychopharmacol. 2005 Jan;19(1):12-20. 帕羅西汀顯著降低警覺性操作，帕羅西汀顯著降低警覺性操作，可能原因：影響可能原因：影響m-Ach受體帶來鎮(zhèn)靜作用受體帶來鎮(zhèn)靜作用ZoloftPaxil（治療天數(shù)）（治療天數(shù)）0714-1.2-0.8-0.40.00.40.8*P0.01舍曲林：舍曲林： 17天天 50 mg/d; 8-14天天 100 mg/d帕羅西?。号亮_西?。?7天天 20 mg/d；814天天 40 mg/dN = 21. 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、三相交叉試驗(yàn)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、三相交叉試驗(yàn)帕羅西汀舍曲林安慰劑*P

30、0.01警覺操作綜合評(píng)分警覺操作綜合評(píng)分以下研究提示：以下研究提示：“警覺性操作降低警覺性操作降低”不只與鎮(zhèn)靜作用相關(guān)不只與鎮(zhèn)靜作用相關(guān) 氟西汀20mg與安慰劑相比，顯著降低警覺性操作1 （Ramaekers JG et al 1995） 文拉法欣75mg與安慰劑相比，顯著降低警覺性操作2（OHanlon et al 1998）1. Br J Clin Pharmacol. 1995 Apr;39(4):397-404. 2. Journal of Clinical Psychopharmacology: Volume 18(3) June 1998 pp 212-221 是否與是否與5-HT5-HT的再攝取抑制相關(guān)？的再攝取抑制相關(guān)？如果在西酞普蘭上也得到驗(yàn)證，可以說明問題如果在西酞普蘭上也得到驗(yàn)證，可以說明問題西酞普蘭：顯著降低警覺性操作西酞普蘭：顯著降低警覺性操作17192123251815治療天數(shù)治療天數(shù)