五個(gè)統(tǒng)一衛(wèi)生管理檔案檔案-副本

1、蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督檔案行業(yè)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）類別：（個(gè)體診所）建檔單位：蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所被監(jiān)管單位：被監(jiān)管單位法定代表人：被監(jiān)管單位主要負(fù)責(zé)人：管片責(zé)任監(jiān)督員：建檔人：檔案目錄序 號(hào)資料名稱頁 數(shù)歸檔日期資料整理人備注蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：以上圖片為2013年8月按照蘭州市衛(wèi)生局“五個(gè)統(tǒng)一”要求診所統(tǒng) 一制作的門頭外觀()診所簡(jiǎn)介蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：以上圖片為診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證圖片說明：此圖片為診所的營業(yè)執(zhí)照?qǐng)D片說明：此圖片為診所全體醫(yī)護(hù)人員合影蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案

2、圖片說明：此圖片為診所位置圖圖片說明：此圖片為診所內(nèi)部全景圖，總面積（）平方米 圖片說明：此圖片為診所“三室分離”設(shè)置的診斷室，面積（）平方米蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所內(nèi)部“三室分離”設(shè)置的治療室，總面積（ 方米圖片說明：此圖片為診所內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療廢物暫存區(qū)圖片說明：此圖片為診所內(nèi)部醫(yī)療廢物暫存區(qū)放治的醫(yī)療廢物存放容器蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案診所準(zhǔn)入所配置的醫(yī)療設(shè)備儀器清單序 號(hào)醫(yī)療設(shè)備儀器名稱數(shù)量型號(hào)用途使用（操 作）人備注診所準(zhǔn)入所配置的醫(yī)療設(shè)備儀器現(xiàn)場(chǎng)照片圖片說明：此圖片為（）該設(shè)備儀器用途：（）圖片說明：此圖片為（）該設(shè)備儀

3、器用途：（）圖片說明：此圖片為（）該設(shè)備儀器用途：（）圖片說明：此圖片為（）該設(shè)備儀器用圖：（）圖片說明：此圖片為（）該設(shè)備儀器用途：（）圖片說明：此圖片為（）該設(shè)備儀器用圖途（）診所準(zhǔn)入所配置的醫(yī)療設(shè)備儀器現(xiàn)場(chǎng)照片圖片說明：此圖片為（）該設(shè)備儀器用途：（）圖片說明：此圖片為（）該設(shè)備儀器用途：（）圖片說明：此圖片為（）該設(shè)備儀器用途：（）圖片說明：此圖片為（）該設(shè)備儀器用途：（）圖片說明：此圖片為（）該設(shè)備儀器用途：（）圖片說明：此圖片為（）該設(shè)備儀器用途：（）診所常備的急救藥品清單序 號(hào)急救藥品名稱數(shù)量生產(chǎn)廠家用途使用（操 作）人備注診所準(zhǔn)入所配置的醫(yī)療設(shè)備儀器現(xiàn)場(chǎng)照片圖片說明：此圖片為（

4、)圖片說明：此圖片為（)急救藥品用途：（)急救藥品用途：（)圖片說明：此圖片為（)圖片說明：此圖片為（)急救藥品用途：（)急救藥品用途：（)圖片說明：此圖片為（)圖片說明：此圖片為（)急救藥品用途：（)急救藥品用途：（)蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生安全管理承諾書為了進(jìn)一步加強(qiáng)自身公共衛(wèi)生安全管理，強(qiáng)化自律意識(shí)，做到自律誠信依法開 展診療活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生安全管理水平，向廣大患者（消費(fèi)者）提供衛(wèi)生、 安全、放心的醫(yī)療服務(wù)，在此我代表本單位向社會(huì)鄭重承諾：一、做到持證亮證經(jīng)營、按照規(guī)定辦理、校驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并懸掛在店內(nèi)墻面顯眼處。二、建立健全各項(xiàng)衛(wèi)生管

5、理制度并上墻。三、嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)配備醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)格按照登記的診療科目開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。四、嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置功能問，做到“三室”獨(dú)立，并配備相應(yīng)消毒設(shè)施，做 好消毒記錄。五、嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證許可項(xiàng)目設(shè)置醫(yī)護(hù)人員，個(gè)人資質(zhì)證件 齊全有效，杜絕非衛(wèi)生技術(shù)人員非法行醫(yī)。六、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物集中回收管理制度，一次性醫(yī)療用品使用后按要求進(jìn)行 毀型，使用專用銳器盒，醫(yī)療垃圾存放與回收單位簽訂協(xié)議書， 做好登記備案工作。七、門診日志與傳染病疫情登記項(xiàng)目齊全，處方使用應(yīng)符合處方管理辦法的規(guī)定，門診檔案按規(guī)定時(shí)間保存，各種檔案規(guī)范，內(nèi)容齊全。八、不違法違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，門頭字號(hào)，門窗張貼的醫(yī)療廣告宣傳內(nèi)容應(yīng)符

6、 合執(zhí)業(yè)許可的范圍。九、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生監(jiān)督公示制度的有關(guān)要求，衛(wèi)生監(jiān)督公示牌在單位內(nèi)明顯處 張貼，不私自摘下或掩蓋。以上九個(gè)方面是我們向社會(huì)和患者（消費(fèi)者）做出的莊嚴(yán)承諾，愿依法承擔(dān)法 律責(zé)任。承諾單位（公章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：承諾日期：年 月 日蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案（）診所基本情況登記表診所 名稱地電址話郵 編法定代 表人電 話主要負(fù) 責(zé)人電 話診所開 辦時(shí)間診所使 用面積醫(yī)護(hù)人員數(shù)： 人;其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師： 人助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師： 人、執(zhí)業(yè)護(hù)士： A主管 單位所有制 形式郵 編固定 資產(chǎn)萬元服務(wù) 對(duì)象服務(wù) 范圍服務(wù) 方式經(jīng)營 性質(zhì)營利性（）非營利性（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許

7、可證發(fā)證日期 （有效期）：年_月日至年月日；登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：;類別：_登記的診療科目： ;床位： ;發(fā)證機(jī)關(guān)： 營業(yè)執(zhí)照發(fā)證日期（有效期）： 登記的經(jīng)營范圍年月日至年月日；（）診所從業(yè)人員化名冊(cè)序 號(hào)姓名性 別年 齡職業(yè)或崗位本人所持 證件職稱電話備注診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上登記的 法定代表人基本情況登記表法定代表性人姓名別年 齡文化 程度職 稱本人兩寸彩照籍 貫家庭現(xiàn) 住址電 話畢業(yè) 院校所學(xué) 專業(yè)醫(yī)師資格證發(fā)證日期： 年月日；發(fā)證機(jī)關(guān)： ;執(zhí)業(yè)范圍： 執(zhí)業(yè)類別： 醫(yī)師資格證編號(hào)碼：身份證號(hào)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證發(fā)證日期： 年_月_日；發(fā)證機(jī)關(guān)： ;執(zhí)業(yè)范圍： 執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： ;執(zhí)業(yè)醫(yī)

8、師證編碼：身份證號(hào)：診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上登記的法定代表人從事醫(yī)療活動(dòng)或H作簡(jiǎn)歷：診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上登記的法定代表人身份證照片正 面診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上登記的法定代表人身份證照片 背面診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上登記的 診所主要負(fù)責(zé)人基本情況登記表主要負(fù)責(zé)性人姓名別年 齡文化 程度職 稱本人兩寸彩照籍 貫家庭現(xiàn) 住址電 話畢業(yè) 院校所學(xué) 專業(yè)醫(yī)師資格證發(fā)證日期： 年.執(zhí)業(yè)范圍：醫(yī)師資格證編號(hào)碼： 身份證號(hào)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證發(fā)證日期：年月執(zhí)業(yè)范圍：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證編碼：. 身份證號(hào)：月日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別：_日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： ;本人從事醫(yī)療活動(dòng)簡(jiǎn)歷：診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上

9、登記的主要負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份 證照片正面診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上登記的主要負(fù)責(zé)人身份證照 片背面蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上登記的 診所主要負(fù)責(zé)人基本情況登記表主要負(fù)責(zé)性人姓名別年 齡文化 程度職 稱本人兩寸彩照籍 貫家庭現(xiàn) 住址電 話畢業(yè) 院校所學(xué) 專業(yè)醫(yī)師資格證發(fā)證日期： 年.

10、執(zhí)業(yè)范圍：醫(yī)師資格證編號(hào)碼： 身份證號(hào)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證發(fā)證日期：年月執(zhí)業(yè)范圍：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證編碼：. 身份證號(hào)：月日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別：_日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： ;本人從事醫(yī)療活動(dòng)簡(jiǎn)歷：診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上登記的主要負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份 證照片正面診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上登記的主要負(fù)責(zé)人身份證照 片背面蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證蘭州市

11、衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上登記的 診所主要負(fù)責(zé)人基本情況登記表主要負(fù)責(zé)性人姓名別年 齡文化 程度職 稱本人兩寸彩照籍 貫家庭現(xiàn) 住址電 話畢業(yè) 院校所學(xué) 專業(yè)醫(yī)師資格證發(fā)證日期： 年.執(zhí)業(yè)范圍：醫(yī)師資格證編號(hào)碼： 身份證號(hào)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證發(fā)證日期：年月執(zhí)業(yè)范圍：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證編碼：. 身份證號(hào)：月日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別：_日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： ;本人從事醫(yī)療活動(dòng)簡(jiǎn)歷：診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上登記的主要負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份 證照片正面診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上登記的主要負(fù)責(zé)人身份證照 片背面蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖

12、片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本情況登記表執(zhí)業(yè)醫(yī)師性姓 名別年 齡文化 程度職 稱本人兩寸彩照籍 貫家庭現(xiàn) 住址電 話畢業(yè)所學(xué)院校專業(yè)醫(yī)師資格證發(fā)證日期： 年執(zhí)業(yè)范圍：醫(yī)師資格證編號(hào)碼：身份證號(hào)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證發(fā)證日期：年_月執(zhí)業(yè)范圍：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證編碼：_ 身份證號(hào)：月日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別：_日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： ;本人從事醫(yī)療活動(dòng)簡(jiǎn)歷

13、：執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份證照片止面執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份證照片背面蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本情況登記表執(zhí)業(yè)醫(yī)師性姓 名別年 齡文化 程度職 稱本人兩寸彩照籍 貫家庭現(xiàn) 住址電 話畢業(yè)所學(xué)院校專業(yè)醫(yī)師資格證發(fā)證日期： 年執(zhí)業(yè)范圍：醫(yī)師資格證編號(hào)碼：身份證號(hào)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證發(fā)證日期：年_月執(zhí)業(yè)范圍：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證編碼：

14、_ 身份證號(hào)：月日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別：_日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： ;本人從事醫(yī)療活動(dòng)簡(jiǎn)歷：執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份證照片止面執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份證照片背面蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本情況登記表執(zhí)業(yè)醫(yī)師性姓 名別年 齡文化 程度職 稱本人兩寸彩照籍 貫家庭現(xiàn) 住址電 話畢業(yè)所學(xué)院校專業(yè)醫(yī)師資格

15、證發(fā)證日期： 年執(zhí)業(yè)范圍：醫(yī)師資格證編號(hào)碼：身份證號(hào)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證發(fā)證日期：年_月執(zhí)業(yè)范圍：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證編碼：_ 身份證號(hào)：月日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別：_日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： ;本人從事醫(yī)療活動(dòng)簡(jiǎn)歷：執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份證照片止面執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份證照片背面蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本情況

16、登記表執(zhí)業(yè)醫(yī)師性姓 名別年 齡文化 程度職 稱本人兩寸彩照籍 貫家庭現(xiàn) 住址電 話畢業(yè)所學(xué)院校專業(yè)醫(yī)師資格證發(fā)證日期： 年執(zhí)業(yè)范圍：醫(yī)師資格證編號(hào)碼：身份證號(hào)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證發(fā)證日期：年_月執(zhí)業(yè)范圍：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證編碼：_ 身份證號(hào)：月日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別：_日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： ;本人從事醫(yī)療活動(dòng)簡(jiǎn)歷：執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份證照片止面執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份證照片背面蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師資格證蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證圖片說

17、明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證蘭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所城關(guān)分所衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案診所執(zhí)業(yè)護(hù)士（師）基本情況登記表執(zhí)業(yè)護(hù)士性姓 名別年 齡文化 程度職 稱本人兩寸彩照籍 貫家庭現(xiàn) 住址電 話畢業(yè) 院校所學(xué) 專業(yè)護(hù)士資格證發(fā)證日期：年執(zhí)業(yè)范圍：護(hù)士資格證編號(hào)碼：身份證號(hào)：護(hù)士執(zhí)業(yè)證發(fā)證日期： 年_月執(zhí)業(yè)范圍：護(hù)士執(zhí)業(yè)證編碼：_身份證號(hào)：月日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別：_日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： ;本人從事醫(yī)療活動(dòng)簡(jiǎn)歷：執(zhí)業(yè)護(hù)士身份證照片止聞執(zhí)業(yè)護(hù)士身份證照片背面圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)戶士（）的戶士執(zhí)業(yè)證圖片說明：此圖片為診所的戶士（）的戶士執(zhí)業(yè)證診所執(zhí)業(yè)護(hù)士（師）基本情況登記表執(zhí)業(yè)護(hù)士性姓 名別年 齡文化 程度職 稱本人兩寸彩照籍 貫家庭現(xiàn) 住址電 話畢業(yè) 院校所學(xué) 專業(yè)護(hù)士資格證發(fā)證日期：年執(zhí)業(yè)范圍：護(hù)士資格證編號(hào)碼：身份證號(hào)：護(hù)士執(zhí)業(yè)證發(fā)證日期： 年_月執(zhí)業(yè)范圍：護(hù)士執(zhí)業(yè)證編碼：_身份證號(hào)：月日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別：_日；發(fā)證機(jī)關(guān)：;執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： ;本人從事醫(yī)療活動(dòng)簡(jiǎn)歷：執(zhí)業(yè)護(hù)士身份證照片止聞執(zhí)業(yè)護(hù)士身份證照片背面圖片說明：此圖片為診所執(zhí)業(yè)戶士（）的戶士執(zhí)業(yè)證圖片說明：此圖片