印度博帕爾泄漏事故分析

1、印度博帕爾毒氣泄漏事故啟示經過和結果1 1事故起因2 2事故啟示3 3目錄一、事故經過和結果一、事故經過和結果1983年12月12日負責安排負責安排MIC裝裝置的操作工用水置的操作工用水清洗管道，在操清洗管道，在操作前未進行管道作前未進行管道隔離隔離。1983年12月 1984年12月 1984年12月2日裝置剛進行了檢修，裝置剛進行了檢修，可閥門還是失靈了，可閥門還是失靈了，導致沖洗水進入了導致沖洗水進入了其中一個其中一個MIC儲罐。儲罐。12月2日晚23時30分操作工發(fā)現(xiàn)操作工發(fā)現(xiàn)MIC和和污水從污水從MIC儲罐下儲罐下游的管道流出，一游的管道流出，一座儲存座儲存45噸噸MIC的的儲槽壓力

2、上升。儲槽壓力上升。3日凌晨0時15分儲槽壓力達到儲槽壓力達到379.21kpa，即最，即最高極限。高極限。操作工走近儲槽感操作工走近儲槽感到熱輻射，于是采到熱輻射，于是采用軟管引冷水降溫，用軟管引冷水降溫，方法不恰當，未奏方法不恰當，未奏效。效。3日零點56分MIC儲槽壓力上升超過極限，儲槽壓力上升超過極限，MIC以氣態(tài)從一個出現(xiàn)漏縫以氣態(tài)從一個出現(xiàn)漏縫的安全閥溢出，迅速向外擴的安全閥溢出，迅速向外擴散在工廠區(qū)上空形成了一個散在工廠區(qū)上空形成了一個巨大的蘑菇狀氣柱，向四周巨大的蘑菇狀氣柱，向四周擴散，籠罩的面積達擴散，籠罩的面積達40km2，波及十一個居民區(qū)。波及十一個居民區(qū)。3日一點56分

3、地方當局從巴哈拉特重地方當局從巴哈拉特重型電器有限公司派去的型電器有限公司派去的技術人員，雖然成功地技術人員，雖然成功地封閉了貯罐，但封閉了貯罐，但45t甲甲基異氰酸酯已泄漏殆盡?；惽杷狨ヒ研孤┐M。無法控制無法控制毒霧首先經過毗鄰工廠墻外毒霧首先經過毗鄰工廠墻外的兩個小鎮(zhèn)的兩個小鎮(zhèn)賈培卡和霍拉，賈培卡和霍拉，隨后，毒氣迅速撲向博帕爾隨后，毒氣迅速撲向博帕爾市的火車站，毒氣通過廟宇、市的火車站，毒氣通過廟宇、商店、街道和湖泊商店、街道和湖泊, 籠罩了籠罩了方圓方圓40公里的市區(qū)公里的市區(qū), 并且繼并且繼續(xù)悄然無聲地擴散。續(xù)悄然無聲地擴散。結果對人的影響：對人的影響：（氣體含有甲基異氰基酸酯，

4、一種用于制造殺蟲劑的化學品，劇毒。）第一個星期：第一個星期：有2500人死亡，50多萬人受到傷害。大部分死者都是因為肺部積滿液體，另一部分則是死于心臟病。1212月底：月底：2萬多人死亡，近20萬人致殘，數千頭牲畜也被毒死。一年多后：一年多后：人們仍排隊就醫(yī)腎病、失明以及其他嚴重損害。致死的有2.5萬人，間接致死的有55萬人，永久性殘廢的有20萬人（5萬人雙目失明）。時至今日，印度民眾仍在受該事故余毒的時至今日，印度民眾仍在受該事故余毒的傷害。傷害。結果對周圍居民的影響：對周圍居民的影響：在這種寧靜之下，危險依然存在，農藥廠遺棄的大量廢料向地下滲透著毒液，地下水受到嚴重污染，周圍10個村莊的2

5、萬名居民，目前只能靠政府用罐裝車或高架水槽來獲取飲用水。印度中央邦政府投資9500萬盧比的根治污染工程，知道2007年，居民的飲用水問題才能得到解決。結果對環(huán)境的影響：對環(huán)境的影響：廢棄的化學工廠仍然是危害環(huán)境的“毒瘤”。2004年工廠內仍遺留有高達8000噸的有毒物質，向地下滲透著毒液，地下水受到嚴重污染，水源取樣化驗，超出國際標準4880倍。盡管幾十年過去了，儲存罐、生銹管道和容器的廠區(qū)內仍散發(fā)強烈的刺激性氣味，劇毒水銀遍地都是。結果對生產的影響：對生產的影響：事件發(fā)生后, 印度政府下令關閉了這家工廣, 并派警察接管。同時下令全國以甲基異氰酸酯為原料的農藥停止生產，美國聯(lián)合碳化物公司也命令

6、設在世界各地以甲基異氰酸酯為原料的工廠停止生產結果法院判決：法院判決：美國聯(lián)合碳化物公司在1989年向印度政府支付了4.7億美元的賠償金。因為毒氣泄漏失去工作能力或者患上慢性病的受害者當年獲得了1000到2000美元不等的賠償，但是還有很多受害者一分錢都沒有拿到。2010年6月7日，印度中央邦博帕爾地方法院判定8名“毒氣泄漏事故直接負責人”有罪，判處其中7人（其中一人已去世）兩年有期徒刑。二、事故起因二、事故起因丙烯酸丙烯酸異丙苯異丙苯丙烯腈丙烯腈 環(huán)氧環(huán)氧 丙烷丙烷直接直接原因原因其他其他原因原因主要主要原因原因原因原因（1）總公司負責安全衛(wèi)士的主管分析，事故原因是貯罐中注入了1000-20

7、00磅的水，水與異氰酸激烈反應產熱，溫度和壓力急劇上升。（2）印度中央調查局和中央邦首府警察當的調查認為，造成貯罐內溫度、壓力增高的原因是工廠將原設計中，互不連通的安全閥排氣孔總管與工藝排氣孔總管用軟管連通，致使異氰酸甲酯貯罐進水，引起化學反應。而對于1982年5月該廠安全檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患沒有采取改進措施，僅有的安全防護設施并沒有處于良好的工作狀態(tài)。 博帕爾事件的主要原因是技術上的缺陷博帕爾事件的主要原因是技術上的缺陷 和管理層面的混亂。和管理層面的混亂。主要主要原因原因技術層面 處于人口密集區(qū)，距火車站近，周邊有兩家醫(yī)院。 廠址廠址設計設計 安全設施少，多出應該有 安全警報，自動控制裝置 安

8、全安全設施設施冷卻系統(tǒng)不足，出事時 一套處于檢修狀態(tài)，而另一套不夠用于冷卻。 冷卻冷卻系統(tǒng)系統(tǒng)未按本質安全的原則進行設計操作，有毒中間品替代，儲量過大。 安全安全原則原則缺乏必要的安全防護與搶險救災的能力，對產品的認識不夠 安全認知 減少工藝設備的維護與維修（包括關鍵安全設施）維護維護維修維修MIC泄露2h才拉響警報，其泄露持續(xù)了45至60min應急應急效率效率 不設版組主管，領班由三 人減至1人 ， 操作工由 12減至 2名。 減裁減裁員工員工縮短員工培訓由 6個月減至15天 培訓培訓方面方面管理層面 工廠為了節(jié)約成減少投資，聘用廉價工廠為了節(jié)約成減少投資，聘用廉價承承 包商。包商。其他其他

9、原因原因事故發(fā)生時，工廠沒有給當地醫(yī)院提供正事故發(fā)生時，工廠沒有給當地醫(yī)院提供正確的防治措施及治療方法。確的防治措施及治療方法。三、事故啟示三、事故啟示1、就管理層而言：12解決了解決了“應該去做應該去做”的問題，緊接著的問題是的問題，緊接著的問題是“如何去做如何去做”管理層對于安全的認可是實現(xiàn)工廠安全的根本前提管理層對于安全的認可是實現(xiàn)工廠安全的根本前提 管理層的認可不僅利于落實日常的安全管理，也是建設企業(yè)安全文化的重要推動力。就實現(xiàn)安全無事故的目標而言，如果沒有管理層的承諾，再好的管理系統(tǒng)和技術能力都沒有現(xiàn)實的意義。 為了防止災難性的事故，工廠需要做好管理與技術兩個方面的工作：一是需要建立

10、科學的安全管理系統(tǒng)；二是管理人員、工程師及操作和維修人員需要具備必要的技術能力。2、就工藝安全而言：1.1.需要對危害較大的工藝系統(tǒng)進行系統(tǒng)的需要對危害較大的工藝系統(tǒng)進行系統(tǒng)的工藝危害分析。工藝危害分析。 辨別工藝系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離正常工況的情形，找出相關的原因與后果，并提出消除或控制危害的改進措施， 2. 2.建立和切實執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度，嚴肅對待建立和切實執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度，嚴肅對待工藝系統(tǒng)和操作工藝系統(tǒng)和操作/ /維修程序的變更。維修程序的變更。 工藝系統(tǒng)的重要安全設施之所以存在，都是為了實現(xiàn)一定的工藝意圖，不能隨意取消或繞過它們；如果確實需要這樣做，應事先按照變更管理程

11、序的要求，對新的做法進行必要的危害分析，并依據分析結果落實必要的安全措施。 4. 4.加強對事故和未遂事故的根源分析。加強對事故和未遂事故的根源分析。 后果輕微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重視工廠所發(fā)生的哪怕是不起眼的小事故，仔細分析和消除它們的根源。 3.3.加強對操作人員和維修人員（包括承加強對操作人員和維修人員（包括承包商）的培訓和管理。包商）的培訓和管理。 了解工藝系統(tǒng)中存在的危害、相關的控制措施以及工廠的各項安全管理制度。3.就政府及醫(yī)療機構而言：1. 1.發(fā)展生產，發(fā)展經濟不能以降低安全標準為代價，應發(fā)展生產，發(fā)展經濟不能以降低安全標準為代價，應制訂完善的法律法規(guī)體系制訂

12、完善的法律法規(guī)體系 這對于監(jiān)督控制危險品的生產、儲存和排放是十分必要的。制訂法律法規(guī)不僅要有原則的規(guī)定, 而且要有詳細的具體的規(guī)定。2.2.制訂公害病人的診斷標準和公害病流行區(qū)的判定標準制訂公害病人的診斷標準和公害病流行區(qū)的判定標準 加強衛(wèi)生保健和衛(wèi)生宣教,告訴有害作業(yè)工廠附近的居民防護知識, 一旦發(fā)生事故能自我保護。衛(wèi)生部門應常備不懈, 遇到事故應能立刻作出反應, 組織搶救。4 4、發(fā)展生態(tài)農業(yè)、發(fā)展生態(tài)農業(yè), , 少用殺蟲劑少用殺蟲劑 其根本的原因是從國外引進危險的化學品和危險的生產過程去進行農藥生產。如果把農業(yè)的發(fā)展只建立在農藥和化肥的基礎上, 那將使農業(yè)走上一個破壞生態(tài)平衡的惡性循環(huán)。3.3.加強預防性衛(wèi)生監(jiān)督工作加強預防性衛(wèi)生監(jiān)督工作 對有毒有害作業(yè)的工廠或倉庫應嚴禁建在居民區(qū)。一個工廠建設之前, 要經過衛(wèi)生防疫站審查是否符合衛(wèi)生標準。4、就國際關系而言：應高度重視應高度重視“工業(yè)的重新布局工業(yè)的重新布局” 20世紀后半葉，公害問題在發(fā)達國家得到廣泛關注，人們對此談虎色