常見關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷與治療

1、常見關(guān)節(jié)炎的 診斷與治療關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎定義定義n關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，可能伴有功能障礙。代表一種病理狀況。與單純的關(guān)節(jié)痛的臨床意義不同。后者是患者的主觀感覺，可能代表疾病，也可能無疾病存在。哪些疾病可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)的癥狀哪些疾病可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)的癥狀？n各種關(guān)節(jié)炎n各種彌漫性結(jié)締組織病n退行性疾病n一些代謝及內(nèi)分泌疾病n一些腫瘤性疾病n外傷n感染性疾病關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)的時間與 “游走性關(guān)節(jié)炎”的關(guān)系n關(guān)節(jié)腫痛超過關(guān)節(jié)腫痛超過6周者，需要考慮侵蝕性的風(fēng)濕周者，需要考慮侵蝕性的風(fēng)濕病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病，病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病，也需排除腫瘤和感染性關(guān)節(jié)炎。也需排除腫瘤和感染

2、性關(guān)節(jié)炎。n繼發(fā)滑膜炎的骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹多持續(xù)繼發(fā)滑膜炎的骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹多持續(xù)13周，周，少數(shù)嚴重者也可超過少數(shù)嚴重者也可超過6周。周。n 紅斑狼瘡的關(guān)節(jié)痛可以是固定的，也可以是紅斑狼瘡的關(guān)節(jié)痛可以是固定的，也可以是游走性的。游走性的。n風(fēng)濕熱的多關(guān)節(jié)炎呈游走性。風(fēng)濕熱的多關(guān)節(jié)炎呈游走性。關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)的時間與 “游走性關(guān)節(jié)炎”的關(guān)系 所謂游走性，是指各個關(guān)節(jié)腫痛此起彼伏，某個腫痛所謂游走性，是指各個關(guān)節(jié)腫痛此起彼伏，某個腫痛的關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)小時數(shù)天后，自然消退。的關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)小時數(shù)天后，自然消退。 需要注意的是，血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病的外周關(guān)節(jié)腫需要注意的是，血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病的外周關(guān)節(jié)腫痛常常是

3、不對稱的和變換部位的。痛常常是不對稱的和變換部位的。 可以是可以是“今年左踝今年左踝關(guān)節(jié)腫痛，明年右膝關(guān)節(jié)腫痛，再過幾個月又左膝關(guān)關(guān)節(jié)腫痛，明年右膝關(guān)節(jié)腫痛，再過幾個月又左膝關(guān)節(jié)腫痛節(jié)腫痛”等等，每個部位的疼痛持續(xù)時間為數(shù)周數(shù)等等，每個部位的疼痛持續(xù)時間為數(shù)周數(shù)月，而局部月，而局部X線照片往往陰性。線照片往往陰性。 許多非?？频尼t(yī)生將此誤認為是許多非?？频尼t(yī)生將此誤認為是“游走性游走性”和和“非侵蝕非侵蝕的關(guān)節(jié)炎，而誤診為風(fēng)濕熱的多關(guān)節(jié)炎。的關(guān)節(jié)炎，而誤診為風(fēng)濕熱的多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)受累多少對關(guān)節(jié)炎的診斷意義關(guān)節(jié)受累多少對關(guān)節(jié)炎的診斷意義n急性單關(guān)節(jié)炎：n 創(chuàng)傷性、感染性、反應(yīng)性、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。n

4、 慢性單關(guān)節(jié)炎：n 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)n 節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎。n 急、慢性多關(guān)節(jié)炎：n 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)關(guān)n 節(jié)炎、 骨關(guān)節(jié)炎、成人Stills病、反應(yīng)性、其他結(jié)n 締組織病（SLE、SSc、PM/DM、BD等）、n 細菌或病毒感染。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis,RA ）n以關(guān)節(jié)損害為主的全身性疾病n主要表現(xiàn)：周圍、對稱性、多關(guān)節(jié)、慢性、非化膿性炎癥n約70%的患者血清類風(fēng)濕因子陽性n是一種自身免疫性疾病Synovitis of the hands as seen at surgeryRA與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的區(qū)別與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的區(qū)

5、別兩者是完全不同的疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因不明鏈球菌感染好發(fā)人群中年女性學(xué)齡兒童及青少年關(guān)節(jié)損害特點全身小關(guān)節(jié)對稱性疼痛，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，很少出現(xiàn)畸形血清學(xué)表現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性抗“O”陽性治療病程改善藥抗生素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵痛與壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）1.以侵犯四肢小關(guān)節(jié)為主n近端指間（趾間）關(guān)節(jié)和掌指（跖指）關(guān)節(jié)n腕、肘、膝、肩關(guān)節(jié)n顳頜、胸鎖、髖、踝關(guān)節(jié)2.多關(guān)節(jié)受累：5個或更多3.對稱性分布類風(fēng)關(guān)早期的關(guān)節(jié)受累情況類風(fēng)關(guān)早期的關(guān)節(jié)受累情況關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病人病人掌指，指間掌指，指間腕腕膝膝肩肩踝踝足足肘肘

6、髖髖關(guān)節(jié)表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（二）n痛與壓痛。n關(guān)節(jié)腫：n關(guān)節(jié)畸形：近端指間關(guān)節(jié)腫近端指間關(guān)節(jié)腫脹脹骨質(zhì)侵蝕骨質(zhì)侵蝕右手右手“紐扣花紐扣花”畸畸形形外觀表現(xiàn)外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)線表現(xiàn)右手尺側(cè)偏斜畸形右手尺側(cè)偏斜畸形踝關(guān)節(jié)腫脹變形踝關(guān)節(jié)腫脹變形關(guān)節(jié)表現(xiàn)（三）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（三）關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和畸形造成了關(guān)節(jié)的活動障礙。美國風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）將因本病影響了生活能力的程度分為四級：nI級：能照常進行日常生活和各項工作nII級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其他的活動項目受限nIII級：可進行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或其他項活動受限nIV級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限

7、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血管炎n多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯、類風(fēng)濕因子滴度高的患者n累及中、小動脈，有時包括小靜脈n其發(fā)生是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積誘導(dǎo)的結(jié)果n可導(dǎo)致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等n是疾病嚴重的表現(xiàn)右手中指末端壞右手中指末端壞疽疽實驗室檢查實驗室檢查n血象：輕至中度貧血，活動期血小板升高，白細胞總數(shù)及分類正常n血沉（ESR）：滑膜炎癥活動性與嚴重性的指標nC反應(yīng)蛋白（CRP）：急性期蛋白，活動性指標n類風(fēng)濕因子（RF）：70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者陽性n免疫復(fù)合物和補體：活動期及急性期升高n關(guān)節(jié)滑液檢查：WBC增多，粘度差，含糖量低n關(guān)節(jié)X線檢查：手指、腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期

8、診斷的手段類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷的手段n自身抗體（自身抗體（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體-抗CCP抗體， RF ，AKA ， AFA Anti-RA33， Anti-Sa）n典型臨床表現(xiàn)（炎性，多關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)，對稱性）n關(guān)節(jié)MRI檢查n關(guān)節(jié)超聲波檢查n關(guān)節(jié)同位素掃描類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標準類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標準（ACR1987）下述7項標準中的4項（第14項需持續(xù)6周以上），要求排出其它疾病后方能診斷要求排出其它疾病后方能診斷1.晨僵至少持續(xù)1小時；2.有3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)同時腫脹或積液，包括雙側(cè)近端指間、掌指、腕、膝、踝和跖指關(guān)節(jié)；3.掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)中至少有一個關(guān)節(jié)腫脹或積液；4.在第2條所列

9、舉的關(guān)節(jié)中，同時出現(xiàn)對稱性腫脹或積液；5.皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；6.類風(fēng)濕因子陽性；7.手和腕后前位的X線片顯示骨質(zhì)侵蝕或明確的骨質(zhì)疏松。The 2010 American College of Rheumatology/EuropeanLeague Against Rheumatism classifi cation criteria for RAnScorenTarget population (Who should be tested?): Patients whon1) have at least 1 joint with defi nite clinical synovitis (swel

10、ling)*n2) with the synovitis not better explained by another diseasenClassifi cation criteria for RA (score-based algorithm: add score of categories A-D;na score of 6/10 is needed for classifi cation of a patient as having defi nite RA)nA. Joint involvementn1 large joint 0n210 large joints 1n13 smal

11、l joints (with or without involvement of large joints)* 2n410 small joints (with or without involvement of large joints) 3n10 joints (at least 1 small joint) 5nB. Serology (at least 1 test result is needed for classifi cation)nNegative RF and negative ACPA 0nLow-positive RF or low-positive ACPA 2nHi

12、gh-positive RF or high-positive ACPA 3nC. Acute-phase reactants (at least 1 test result is needed for classifi cation)nNormal CRP and normal ESR 0 0nAbnormal CRP or normal ESR 1 1nD. Duration of symptomsn7.0 mg/dl(416.5umol/L)和女性6.0mg/dl(357umol/L)定為高尿酸血癥，血尿酸鹽在血漿中的溶解飽和度為6.8mg/dl 痛風(fēng)及相關(guān)疾病痛風(fēng)及相關(guān)疾病n是嘌呤代謝

13、紊亂和是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾病血尿酸增高的一組疾?。ㄑ蛩猁}在血漿中的溶解飽和度為6.8mg/dl）n臨床類型：臨床類型： 高尿酸血癥高尿酸血癥 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作 痛風(fēng)石沉積痛風(fēng)石沉積 痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫性慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫性慢性關(guān)節(jié)炎 尿酸腎病尿酸腎病流行病學(xué)n 在我國，痛風(fēng)患病率在我國，痛風(fēng)患病率7070年代以前較少見年代以前較少見n 8080年代逐年上升年代逐年上升n 9090年代直線上升年代直線上升 中國人群 血清尿酸平均水平的變化趨勢方圻等：中華內(nèi)科雜志方圻等：中華內(nèi)科雜志 22：434 杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)

14、雜志杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）（均數(shù)（均數(shù)(mg/dl)）中國人群高尿酸血癥患病率變化趨勢方圻等：中華內(nèi)科雜志方圻等：中華內(nèi)科雜志 22：434 杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）（患病率（患病率%） 正常值范圍正常值范圍 高尿酸血癥高尿酸血癥 umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl) 男性男性 150380（2.46.4） 420（7.0） 女性更年期前女性更年期前 100300（1.65.0） 350（6.0） 更年期后更年期后 同男性同男性 同男性同男性 約約5%-12%5%-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風(fēng)的高

15、尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風(fēng) 痛風(fēng)患病年齡與性別n男性 -中年以上占患病人群的95 -患病高峰年齡在50歲左右n女性 -約占患病率的5左右 -多發(fā)生在絕經(jīng)期后尿酸的排泄外源性尿酸外源性尿酸腎臟排泄腎臟排泄600mg/600mg/日日內(nèi)源性尿酸內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生每天產(chǎn)生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)腸內(nèi)分解腸內(nèi)分解200mg/200mg/日日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3 腎臟對尿酸的排泄 痛風(fēng)及高尿酸血癥的高危因素n遺傳與肥胖：遺傳與肥胖： 有家族遺傳史及肥胖者有家族遺傳史及肥胖者n疾疾 ?。翰。?高血壓、高血

16、脂、動脈硬化、冠心病、高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病糖尿病n藥藥 物物 誘誘 發(fā)：發(fā)： 維生素維生素B12B12、胰島素、青霉素、噻嗪類、胰島素、青霉素、噻嗪類利尿劑、利尿劑、 糖皮質(zhì)激素、抗癆藥、環(huán)孢菌糖皮質(zhì)激素、抗癆藥、環(huán)孢菌素素A An創(chuàng)傷與手術(shù)：創(chuàng)傷與手術(shù)： 外傷、燒傷、外科手術(shù)等外傷、燒傷、外科手術(shù)等n飲飲 食食 習(xí)習(xí) 慣：慣： 飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制n急性發(fā)作主要是由于血尿酸值急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動迅速波動所致所致n- -血尿酸突然血尿酸突然：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽針狀

17、尿酸鹽n- -血尿酸突然血尿酸突然：痛風(fēng)石表面溶解，釋放出不：痛風(fēng)石表面溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶溶性針狀結(jié)晶n尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶因子和水解酶急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點n起病急驟，突發(fā)于夜間或造成起病急驟，突發(fā)于夜間或造成n發(fā)展快，發(fā)展快，24-48h24-48h達高峰達高峰n關(guān)節(jié)明顯紅、腫、熱、痛關(guān)節(jié)明顯紅、腫、熱、痛n疼痛劇烈疼痛劇烈n70%70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)n初發(fā)單關(guān)節(jié)（初發(fā)單關(guān)節(jié)（85%85%）n3-103-10天自行緩解天自行緩解n緩解期不遺留任何不適緩解期不遺留任何不適 痛風(fēng)的實驗

18、室檢查n血尿酸增高血尿酸增高 420umol/L420umol/Ln24h24h尿尿酸排泄增加：正常人低嘌呤飲食尿尿酸排泄增加：正常人低嘌呤飲食5 5天后天后600mg600mg 常規(guī)飲食常規(guī)飲食1000mg9mg/dl(536mol/L) nX線片上有關(guān)節(jié)破壞Ferraz MB,et al.J Rheumatol,1995,22:908一1 血尿酸增高血尿酸增高 尿酸產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多 尿酸排泄障礙尿酸排泄障礙 （10%） （90%） 內(nèi)源性內(nèi)源性 外源性外源性（80%） （20%）l 促進尿酸排泄藥物促進尿酸排泄藥物 苯溴馬隆苯溴馬隆(立加利仙立加利仙)l 抑制尿酸生成藥抑制尿酸生成藥

19、別嘌呤醇別嘌呤醇 促尿酸排泄藥作用部位降尿酸藥物的新策略（抑制尿酸生成新藥）降尿酸藥物的新策略（抑制尿酸生成新藥）n非布索坦(Febuxostat):非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑n與別嘌呤結(jié)構(gòu)不同，可用于別嘌呤過敏的患者n主要經(jīng)肝臟代謝，幾乎不經(jīng)過腎臟代謝，腎功能不全時其降尿酸作用不受影響n每日80mg或120mg的非布索坦能在2周內(nèi)明顯降低血尿酸水平，近60的患者能在3個月內(nèi)達到目標值Bruce SP.Ann Pharmacother,2006,40:2187-2194降尿酸藥物的新策略（促尿酸分解藥）降尿酸藥物的新策略（促尿酸分解藥）n尿酸酶在哺乳類動物(人類和高級靈長類動物除外，該酶

20、因突變喪失活性)中，尿酸酶可以將尿酸降解為可溶性尿囊素，易于排泄n聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase):聚乙二醇與重組豬尿酸酶的結(jié)合物，免疫原性低，有很強的降尿酸作用，可在3月內(nèi)出席痛風(fēng)石的消退nPEG-uricase可望用于大量痛風(fēng)石形成，對別嘌呤醇過敏或無效、伴腎功能不全的難治性痛風(fēng)的治療根據(jù)合并癥選藥：一箭雙雕根據(jù)合并癥選藥：一箭雙雕n氯沙坦：適于有高血壓且尿酸增高不明顯的痛風(fēng)患者，不增加尿路結(jié)晶的形成n非諾貝特160 mgd治療2個月后血尿酸降低23，且快速降尿酸時不引起痛風(fēng)急性發(fā)作，這可能與其抗炎特性有關(guān)n阿托伐他?。杭嬗薪的蛩岷徒笛懝檀嫉淖饔胣氨氯地平：510 mgd明顯降低

21、腎移植后用環(huán)孢素A誘發(fā)的高尿酸血癥的尿酸水平Shahinfar S,et al. KidneyInt，1999,56:1879-1885eherMD,et al, Rheumatology(Oxford),2003,42:321-325Chanard J,et al. Nephrol Dial Transplant.2003,18:2147-2153EULAR對痛風(fēng)治療的專家推薦對痛風(fēng)治療的專家推薦降尿酸治療指征降尿酸治療指征 急性痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石急性痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石 有放射線改變的痛風(fēng)患者有放射線改變的痛風(fēng)患者降尿酸藥物降尿酸藥物 別嘌呤醇以低劑量開始，逐漸加量別嘌呤醇以低劑量開始，