品管圈 如何降低AVF閉塞的風(fēng)險幾率 (2)

1、 圈名：甘露圈圈名：甘露圈 單位：腎內(nèi)科單位：腎內(nèi)科 報告者：李若穎報告者：李若穎 圈的組成圈的組成成立日期：成立日期：2013年年03月月28日日 完成日期：完成日期：2013年年04月月22日日圈長圈長:李若穎李若穎輔導(dǎo)員：黃維鳳輔導(dǎo)員：黃維鳳 童春香童春香圈員圈員: 倪曉東倪曉東 楊慧楊慧 何淑婉何淑婉 梅靜梅靜 范范秀秀秀秀 李媛媛李媛媛 夏菲菲夏菲菲 謝韋韋謝韋韋 張翔張翔翎翎 圈員簡介圈員簡介 成員名單成員名單職職 稱稱學(xué)學(xué) 歷歷年年 齡齡性性 別別分分 工工黃維鳳黃維鳳童春香童春香主管護師主管護師護師護師本科本科女女監(jiān)督、監(jiān)督、 指導(dǎo)、培訓(xùn)指導(dǎo)、培訓(xùn)倪曉東倪曉東護師護師大專大專女

2、女計劃計劃 、 領(lǐng)導(dǎo)、組織領(lǐng)導(dǎo)、組織 、培訓(xùn)培訓(xùn)楊慧楊慧何淑婉何淑婉梅靜梅靜張翔羚張翔羚護師護師護師護師護師護師護師護師大專大專女女記錄記錄 、整理、交流、整理、交流劉星劉星范秀秀范秀秀護師護師護士護士大專大專女女協(xié)調(diào)、配合其他成員協(xié)調(diào)、配合其他成員 李若穎李若穎李媛媛李媛媛護士護士護士護士大專大專女女文字輸入文字輸入夏菲菲夏菲菲謝韋韋謝韋韋護士護士護士護士大專大專女女文字輸入文字輸入 “甘露圈甘露圈”的意義的意義 腎內(nèi)科又叫腎病科，常見的疾病有腎小球腎腎內(nèi)科又叫腎病科，常見的疾病有腎小球腎炎，尿路感染，急性腎衰，慢性腎衰，腎病綜合炎，尿路感染，急性腎衰，慢性腎衰，腎病綜合征，尿毒癥等。透析是

3、腎內(nèi)科常見的血液凈化方征，尿毒癥等。透析是腎內(nèi)科常見的血液凈化方法之一，包括血液透析和腹膜透析。它是利用半法之一，包括血液透析和腹膜透析。它是利用半透膜的原理，通過血液中溶質(zhì)的布朗運動，清除透膜的原理，通過血液中溶質(zhì)的布朗運動，清除血液中的毒性物質(zhì)，從而達(dá)到水，電解質(zhì)和酸堿血液中的毒性物質(zhì)，從而達(dá)到水，電解質(zhì)和酸堿平衡的目的。我們?nèi)∶麨槠胶獾哪康?。我們?nèi)∶麨椤案事度Ω事度Α币驗橐驗椤案事陡事丁庇袧崈?，甘甜，美好有潔凈，甘甜，美?之意，一是希望廣大患者在之意，一是希望廣大患者在我們的精心治療和護理下擺脫疾病困擾，重獲健我們的精心治療和護理下擺脫疾病困擾，重獲健康；二是希望我們的愛心就像春天的甘

4、露一樣滋康；二是希望我們的愛心就像春天的甘露一樣滋潤每個患者的心靈，給他們帶來溫暖和希望。潤每個患者的心靈，給他們帶來溫暖和希望。圈徽 圈徽由簡單的三部分圈徽由簡單的三部分組成，兩個綠色的腎臟圖組成，兩個綠色的腎臟圖形和一個藍(lán)色的雨滴圖形，形和一個藍(lán)色的雨滴圖形，綠色代表著生命和生機，綠色代表著生命和生機，藍(lán)色代表著純凈和開闊，藍(lán)色代表著純凈和開闊，它的寓意是我們醫(yī)務(wù)人員它的寓意是我們醫(yī)務(wù)人員的愛心和醫(yī)術(shù)以及護理，的愛心和醫(yī)術(shù)以及護理，猶如春天的甘露，滋潤著猶如春天的甘露，滋潤著廣大患者，使他們重獲健廣大患者，使他們重獲健康和快樂。整個圖形又像康和快樂。整個圖形又像一個蘋果，是一種和諧，一個蘋

5、果，是一種和諧，和平，平安的象征。和平，平安的象征。圈徽 主題選定主題選定題目（問題點）迫切性圈能力上級政策可行性總分順序選定如何最大程度地降低動靜如何最大程度地降低動靜脈瘺堵塞的風(fēng)險機率脈瘺堵塞的風(fēng)險機率302627261091如何避免血液透析后的局如何避免血液透析后的局部出血部出血26202428982如何做好腎內(nèi)科患者的健如何做好腎內(nèi)科患者的健康宣教康宣教28222419933如何更好地檢測患者的動如何更好地檢測患者的動態(tài)血壓變化態(tài)血壓變化26241921904如何降低床頭鈴的呼叫率如何降低床頭鈴的呼叫率22202219835主題選定方法主題選定方法 本圈圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的

6、本圈圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動性和主觀能動性和 豐富的想象力采用豐富的想象力采用5，3，1打分打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題。標(biāo)準(zhǔn)選定主題。 主題選定理由主題選定理由 1.有效的血管通路是充分血液透析（有效的血管通路是充分血液透析（hemodialysis, HD）的前提，肢體動靜脈內(nèi)瘺（）的前提，肢體動靜脈內(nèi)瘺（arterio-venous fistula, AVF）是最常用的血管通路，但有）是最常用的血管通路，但有12.4%患患者出現(xiàn)者出現(xiàn)AVF血栓形成血栓形成1，這是，這是AVF功能不良的功能不良的主要原因，特別易發(fā)生于圍手術(shù)期和糖尿病患者。主要原因，特別易發(fā)生于圍手術(shù)期和糖尿病患者。因

7、此，除了及早因此，除了及早AVF手術(shù)并提高手術(shù)技能外，還要手術(shù)并提高手術(shù)技能外，還要掌握術(shù)后維護技巧，積極防治血栓形成，最大程度掌握術(shù)后維護技巧，積極防治血栓形成，最大程度降低動靜脈堵管的風(fēng)險性。降低動靜脈堵管的風(fēng)險性。 2. AVF阻塞會增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對內(nèi)瘺術(shù)阻塞會增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對內(nèi)瘺術(shù)后的圍手術(shù)期及成熟使用中，均應(yīng)監(jiān)測血管通路，后的圍手術(shù)期及成熟使用中，均應(yīng)監(jiān)測血管通路，采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧档筒扇∵m當(dāng)?shù)姆乐未胧?，降低AVF阻塞的發(fā)生率，及阻塞的發(fā)生率，及時再通，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。時再通，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。 3.據(jù)據(jù)2013年年3月月28至至20

8、13年年4月月24在科病人數(shù)據(jù)統(tǒng)計我在科病人數(shù)據(jù)統(tǒng)計我科患者中有科患者中有1/31/2的患者帶有的患者帶有AVF，其中約，其中約61.2%長期帶管，長期帶管，38.8%臨時置管。目前臨時置管。目前86位帶管位帶管患者中發(fā)生患者中發(fā)生AVF閉塞的共閉塞的共1人，約占人，約占1.16% 。改善前數(shù)據(jù)收集改善前數(shù)據(jù)收集調(diào)查時間調(diào)查時間: 2013: 2013年年3 3月月1 1日日0404月月 2828日日調(diào)查地點調(diào)查地點: : 腎內(nèi)科腎內(nèi)科調(diào)查方式調(diào)查方式: : 自制調(diào)查記錄表，觀察并記自制調(diào)查記錄表，觀察并記 錄每位留置動靜脈瘺患者堵管的隱患因素錄每位留置動靜脈瘺患者堵管的隱患因素調(diào)查者調(diào)查者:

9、 : 全體圈員全體圈員調(diào)查次數(shù)調(diào)查次數(shù): 85: 85次次存在缺陷次數(shù)存在缺陷次數(shù): 12: 12次次缺陷率缺陷率: 14.1%: 14.1% 發(fā)生發(fā)生AVL血栓形成致使堵管的原因血栓形成致使堵管的原因:1.早期血栓形成的原因有：早期血栓形成的原因有：（1）多與手術(shù)情況有關(guān)；）多與手術(shù)情況有關(guān)；（2）自身血管條件差，如血管硬化、）自身血管條件差，如血管硬化、糖尿病血管病變糖尿病血管病變、肥胖女、肥胖女性等；性等；（3）高凝狀態(tài)；）高凝狀態(tài)；（4）各種原因所致低血壓或休克；）各種原因所致低血壓或休克；（5）AVF受壓。受壓。2 .后期血栓形成后期血栓形成 其形成原因有：其形成原因有：（1）同一部

10、位復(fù)制穿刺，）同一部位復(fù)制穿刺，靜脈壁靜脈壁內(nèi)膜受損內(nèi)膜受損;（2）穿刺針重復(fù)使用，損傷血管壁；）穿刺針重復(fù)使用，損傷血管壁；（3）AVF受壓；受壓；（4）低血壓或休克。）低血壓或休克。 影響AVF血栓形成以及未及時處理的因素項目項目頻數(shù)頻數(shù)百分率百分率累積百分比累積百分比操作不當(dāng)操作不當(dāng) 引發(fā)并引發(fā)并發(fā)癥發(fā)癥 611.4%32.8%32.8%藥物刺損傷藥物刺損傷AVF，如高滲溶液等如高滲溶液等111114.9%21.7%21.7%未加強觀察 未嚴(yán)格交接班121217.9%17.9%22.6%22.6%動靜脈固定穿刺動靜脈固定穿刺點點 282821.4%21.4%37.1%37.1%AVF手臂

11、負(fù)荷過手臂負(fù)荷過重重222218.2% 32.3%32.3%改善前柏拉圖總目標(biāo)設(shè)定總目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值目標(biāo)值=現(xiàn)況值現(xiàn)況值-改善值改善值(現(xiàn)況值現(xiàn)況值累計百累計百 分比分比圈員能力圈員能力) 目標(biāo)值目標(biāo)值=43%-(43%77.6%80%) =16.31% 26.69%缺陷率43%分分 目目 標(biāo)標(biāo) 設(shè)設(shè) 定定解決固定穿刺問題目解決固定穿刺問題目 標(biāo)標(biāo) 設(shè)設(shè) 定：定：目標(biāo)值目標(biāo)值=現(xiàn)況值現(xiàn)況值-改善值改善值(現(xiàn)況值現(xiàn)況值累計百分比累計百分比 圈員能力圈員能力)目標(biāo)值目標(biāo)值=22-(2232.8%80%) =22-6 =16解決固定位置動靜脈穿刺分目解決固定位置動靜脈穿刺分目 標(biāo)標(biāo) 設(shè)定設(shè)定6缺陷頻

12、數(shù)分分 目目 標(biāo)標(biāo) 設(shè)設(shè) 定定降低因醫(yī)護人員觀察不仔細(xì)因素引起降低因醫(yī)護人員觀察不仔細(xì)因素引起AVF堵管率堵管率分目分目 標(biāo)標(biāo) 設(shè)設(shè) 定：定： 目標(biāo)值目標(biāo)值=現(xiàn)況值現(xiàn)況值-改善值改善值(現(xiàn)況值現(xiàn)況值累計累計 百分比百分比圈員能力圈員能力) 目標(biāo)值目標(biāo)值=18-(1859.7%80%) =18-9 =9降低因醫(yī)護人員觀察不仔細(xì)因素降低因醫(yī)護人員觀察不仔細(xì)因素引起引起AVF堵管率分目堵管率分目 標(biāo)標(biāo) 設(shè)設(shè) 定定9缺陷頻數(shù)18工作量大護士護士缺乏AVF相關(guān)護理知識穿刺不過硬認(rèn)識不足患者患者疏忽大意病病房房環(huán)環(huán)境境病區(qū)人員流動性大依賴性健康宣教不到位其他其他不重視使用高滲藥物病人多 難一一觀察到位AV

13、F受壓； 同一部位復(fù)制穿刺，靜脈壁內(nèi)膜受損; 觀察設(shè)備不夠完善血管硬化、糖尿病血管病變、肥胖女性等 手術(shù)操作不當(dāng) 引發(fā)并發(fā)癥要因分析要因分析高凝體質(zhì) 手術(shù)并發(fā)證新進人員疏忽大意認(rèn)識不足患者配患者配合程度合程度環(huán)境環(huán)境不夠重視知識缺乏因果關(guān)連圖因果關(guān)連圖1思想認(rèn)思想認(rèn)識不足識不足病房環(huán)境病房環(huán)境溝通不到溝通不到位位工作方法工作方法欠佳欠佳精神緊張精神緊張專業(yè)技能缺專業(yè)技能缺乏乏0，-5+1，-3+1，-1+5，0+1，-1+2，-1+2，-1+2, -1 處置問題點處置問題點 治標(biāo)問題點治標(biāo)問題點 過度現(xiàn)象過度現(xiàn)象 根本原根本原因?qū)I(yè)知識和技能缺乏觀察不細(xì)致知識缺乏宣教不到位疏忽大意溝通不到位思

14、想認(rèn)識不足動靜脈瘺堵塞的因果關(guān)連分析結(jié)動靜脈瘺堵塞的因果關(guān)連分析結(jié)果果對策擬定對策擬定問題點主要因素對策方案提案人實施計劃時間責(zé)任者協(xié)助者專業(yè)技能缺乏缺乏AVF相關(guān)知識 護理人員經(jīng)驗不足加強理論知識學(xué)習(xí)，進行案例分析和討論 黃維鳳5月6月許淑婉全體護士觀察不到位 未及時發(fā)現(xiàn)問題責(zé)任心不強，沒有加強巡視和重點交接班制定專人管理維護和指導(dǎo)，每班重點交接，各班加強巡視，一旦堵塞及時溶栓治療。李若穎5月6月范秀秀全體護士患者疏忽大意認(rèn)知度不夠?qū)颊咝滩坏轿?患者有關(guān)知識缺乏加強宣教 醫(yī)護人員和患者都應(yīng)做到保護好AVF，避免其受壓 避免在患側(cè)肢體穿刺 量血壓等操作童春香5月6月童春香全體護士同一部位復(fù)

15、制穿刺，靜脈壁內(nèi)膜受損 患者血管條件差 穿刺時沒意識到避免長時間同一部位穿刺，一旦靜脈受損及時采取措施劉星5月6月梅靜全體護士對策實施具體內(nèi)容對策實施具體內(nèi)容PDCA問題點一：專業(yè)技能缺乏問題點一：專業(yè)技能缺乏P計劃計劃1.制定專科培訓(xùn)計劃制定?？婆嘤?xùn)計劃2.加強操作技能培訓(xùn)加強操作技能培訓(xùn)3.觀看動靜脈瘺穿刺相關(guān)護理錄像觀看動靜脈瘺穿刺相關(guān)護理錄像D實施實施1.每位護士輪流當(dāng)一次維護每位護士輪流當(dāng)一次維護AVF的小組長，介紹的小組長，介紹AVF護理護理的知識及心得，為期一個月的知識及心得，為期一個月2.新上崗護士每月培訓(xùn)一次，老護士每季度培訓(xùn)一次，新上崗護士每月培訓(xùn)一次，老護士每季度培訓(xùn)一次

16、，并考核并考核3.護士之間相互觀看操作，學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗，揚長避短護士之間相互觀看操作，學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗，揚長避短C確認(rèn)確認(rèn)全科護士能按計劃培訓(xùn)，專業(yè)理論和操作技能提高，全科護士能按計劃培訓(xùn)，專業(yè)理論和操作技能提高，大家主動維護的積極性和重視度提高大家主動維護的積極性和重視度提高A處置處置實施評估效果好實施評估效果好實施日期：實施日期：2013.05負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人:黃維鳳黃維鳳 許淑婉許淑婉 對策實施具體內(nèi)容對策實施具體內(nèi)容PDCA問題點二：問題點二：觀察不到位 未及時發(fā)現(xiàn)問題計劃計劃.加強巡視及交接班，及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決加強巡視及交接班，及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決.學(xué)會換位思考，感受患者的心情學(xué)會換位

17、思考，感受患者的心情實施實施.制定制定AVF交接本，進行班班交接，推選交接本，進行班班交接，推選AVF維護維護組長，對每個圈員工作進行指導(dǎo)和督察。組長，對每個圈員工作進行指導(dǎo)和督察。.加強與患者及家屬的溝通，去除由于護士和患加強與患者及家屬的溝通，去除由于護士和患者的疏忽大意引起堵管的因素，了解患者一旦發(fā)生者的疏忽大意引起堵管的因素，了解患者一旦發(fā)生堵管對身心和經(jīng)濟造成影響后的心理。堵管對身心和經(jīng)濟造成影響后的心理。確認(rèn)確認(rèn)通過各方面的加強，護士和患者都提高了重視度通過各方面的加強，護士和患者都提高了重視度處置處置實施評價好實施評價好實施日期：實施日期：2013.05負(fù)責(zé)人：童春香負(fù)責(zé)人：童春

18、香 范秀秀范秀秀對策實施具體內(nèi)容對策實施具體內(nèi)容PDCA問題點三：患者疏忽大意問題點三：患者疏忽大意 知識缺乏知識缺乏P計劃計劃1.加強健康宣教加強健康宣教2.護士注重與患者的溝通和交流護士注重與患者的溝通和交流3.主動關(guān)心患者，時刻注意到患者主動關(guān)心患者，時刻注意到患者AVF的情況的情況D實施實施1. 制定健康宣教宣傳單和宣教欄，加強新置管患者的宣制定健康宣教宣傳單和宣教欄，加強新置管患者的宣教教2.教會患者自我檢測，學(xué)會判斷是否發(fā)生堵管，以及緊教會患者自我檢測，學(xué)會判斷是否發(fā)生堵管，以及緊急處理措施。急處理措施。3.避免患者自身一些身體因素和不良習(xí)慣引起的堵管，避免患者自身一些身體因素和不

19、良習(xí)慣引起的堵管，如肥胖，糖尿病沒得到控制，情緒過于激動，吸煙飲酒如肥胖，糖尿病沒得到控制，情緒過于激動，吸煙飲酒等。等。C確認(rèn)確認(rèn)患者了解了患者了解了AVF的自我維護和保護方法，以及相關(guān)知識，的自我維護和保護方法，以及相關(guān)知識，重視度提高。重視度提高。A處置處置實施評估效果好實施評估效果好實施日期實施日期:2013.05負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人:許淑婉許淑婉 李媛媛李媛媛 劉星劉星 內(nèi)瘺成型術(shù)后護理 1 內(nèi)瘺口觀察及術(shù)肢護理 手術(shù)后保持局部無菌，更換敷料，每3天1次，以防感染。內(nèi)瘺術(shù)后初期應(yīng)抬高術(shù)肢前臂，促進靜脈回流，減輕末梢水腫。術(shù)后24h密切觀察內(nèi)瘺搏動情況，用手觸摸有無震顫或用聽診器聽診有無血管雜音。術(shù)后45d若傷口愈合良好，于吻合口10cm上近心端靜脈段行濕熱敷，每次2030min，23次/天，囑患者做適當(dāng)?shù)奈杖\動，使血管擴張，促進血液流動，防止血栓形成。高凝患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓委?，如口服阿司匹林或肌注低分子肝素等。造瘺?cè)肢體禁測血壓及各種注射，避免受壓和用力過猛，防