中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試講解氣血津液病癥

1、第六單元?dú)庋蛞翰∽C郁證要點(diǎn)一 郁證的概念郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。要點(diǎn)二 郁證的病因病機(jī)（一）病因 1.情志失調(diào) 2.體質(zhì)因素（二）病機(jī)基本病機(jī)肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)。病位肝，涉及心、脾、腎。病理性質(zhì)虛實(shí)兩端。要點(diǎn)三 郁證的診斷及類證鑒別診斷依據(jù)1.以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。2.患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁證病情的反復(fù)常及情志因素密切相關(guān)。

2、3.多發(fā)于青中年女性。無(wú)其他病證的癥狀及體征。要點(diǎn)三 腹痛的診斷及類證鑒別類證鑒別1.郁證梅核氣及虛火喉痹梅核氣多見(jiàn)于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺(jué)咽中有物梗塞，但無(wú)咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺(jué)及情緒波動(dòng)有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時(shí)，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時(shí)，則梗塞感覺(jué)加重。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒、長(zhǎng)期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺(jué)咽干、灼熱、咽癢，咽部癥狀及情緒無(wú)關(guān)，但過(guò)度辛勞或感受外邪則易加劇。2.郁證梅核氣及噎膈兩者皆有咽中有物梗塞感覺(jué)。梅核氣咽中梗塞的感覺(jué)及情緒波動(dòng)有關(guān)，當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時(shí)，則梗塞感覺(jué)加

3、重，但無(wú)吞咽困難。噎膈多見(jiàn)于中老年人，男性居多，梗塞的感覺(jué)主要在胸骨后的部位，及情緒波動(dòng)無(wú)關(guān)，吞咽困難的程度日漸加重，做食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。3.郁證臟躁及癲證兩者均及五志過(guò)極，七情內(nèi)傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)都有心神失常癥狀。臟躁多發(fā)于青中年婦女，主要表現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，煩躁不寧，易激惹，易怒善哭，時(shí)作欠伸等，具有自知自控能力。在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無(wú)顯著差別，病程遷延，主要表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂，缺乏自知自控能力，心神失常的癥狀極少自行緩解。要點(diǎn)四 郁證的辨證論治辨證要點(diǎn)1.首辨受病臟腑及六郁的關(guān)系氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系

4、于脾；虛證及心的關(guān)系最為密切，其次是肝、脾、腎的虧虛。2.次辨證候虛實(shí)實(shí)證病程較短，表現(xiàn)精神抑郁，胸脅脹痛，咽中梗塞，時(shí)欲太息，脈弦或滑；虛證病已久延，癥見(jiàn)精神不振，心神不寧，心慌，虛煩不寐，悲憂善哭，脈細(xì)或細(xì)數(shù)等。要點(diǎn)四 郁證的辨證論治治療原則基本原則理氣開(kāi)郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性。實(shí)證首當(dāng)理氣開(kāi)郁。兼有血瘀活血、火郁降火、痰結(jié)祛痰、濕滯化濕、食積消食。虛證根據(jù)損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況而補(bǔ)之?；蝠B(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。虛實(shí)夾雜視虛實(shí)的偏重而虛實(shí)兼顧。郁證一般病程較長(zhǎng)，用藥不宜峻猛。實(shí)證治療中，應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正；虛證治療中，應(yīng)注意補(bǔ)

5、益心脾而不過(guò)燥，滋養(yǎng)肝腎而不過(guò)膩。要點(diǎn)四 郁證的辨證論治證治分類1.肝氣郁結(jié)2.氣郁化火3.痰氣郁結(jié)4.心神失養(yǎng)5.心脾兩虛6.心腎陰虛1.肝氣郁結(jié)證候主癥：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無(wú)定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。證機(jī)概要：肝郁氣滯，脾胃失和。治法：疏肝解郁，理氣暢中。代表方：柴胡疏肝散加減。（四逆散+香附、川芎）常用藥：柴胡、香附、枳殼、陳皮、郁金、青皮、蘇梗、合歡皮、川芎、芍藥、甘草。加減：若肝氣犯胃，胃失和降，而見(jiàn)噯氣頻作、脘悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；如有食滯腹脹者，可加麥芽、山楂、神曲、雞內(nèi)金消食化滯；肝氣乘脾兼見(jiàn)腹脹、腹痛、腹

6、瀉者，可加蒼術(shù)、厚樸、茯苓、烏藥健脾化濕，理氣止痛。2.氣郁化火證候主癥：性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。證機(jī)概要：肝郁化火，橫逆犯胃。治法：疏肝解郁，清肝瀉火。代表方：丹梔逍遙散加減。常用藥：柴胡、薄荷、郁金、制香附、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、丹皮、梔子等。加減：1.熱勢(shì)較甚，口苦，大便秘結(jié)，加龍膽草、大黃瀉熱通腑。2.肝火犯胃見(jiàn)脅肋疼痛，口苦，嘈雜吞酸，噯氣，嘔吐，加黃連、吳茱萸（即左金丸）清肝瀉火，降逆止嘔。3.肝火上炎見(jiàn)頭痛，目赤，耳鳴，加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝。3.痰氣郁結(jié)證候主癥：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中

7、如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。醫(yī)宗金鑒·諸氣治法將本證稱為“梅核氣”。證機(jī)概要：氣郁痰凝，阻滯胸咽。治法：行氣開(kāi)郁，化痰散結(jié)。代表方：半夏厚樸湯加減。茯苓、半夏、厚樸、蘇葉、生姜常用藥：厚樸、紫蘇、半夏、茯苓、生姜等。加減：1.濕郁氣滯而兼胸脘痞悶，噯氣，苔膩，加香附、佛手、蒼術(shù)理氣除濕。2.痰郁化熱而見(jiàn)煩躁，舌紅苔黃，加竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連清化痰熱。3.病久入絡(luò)而有瘀血征象，胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀者，加郁金、丹參、降香活血化瘀。4.心神失養(yǎng)證候主癥：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無(wú)常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質(zhì)淡，脈弦。

8、多見(jiàn)于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)多樣，但同一患者每次發(fā)作多為同樣幾種癥狀的重復(fù)。金匱要略·婦人雜病脈證并治將此種證候稱為“臟躁”。證機(jī)概要：營(yíng)陰暗耗，心神失養(yǎng)。治法：甘潤(rùn)緩急，養(yǎng)心安神。代表方：甘麥大棗湯加減。常用藥：甘草、小麥、大棗、郁金、合歡花等。加減：1.血虛生風(fēng)而見(jiàn)手足蠕動(dòng)或抽搐，加當(dāng)歸、生地、珍珠母、鉤藤養(yǎng)血息風(fēng)。2.躁擾失眠，加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏等養(yǎng)心安神。3.表現(xiàn)喘促氣逆，合五磨飲子開(kāi)郁散結(jié)，理氣降逆。5.心脾兩虛證候主癥：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。證機(jī)概要：脾虛血虧，心失所養(yǎng)。治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣

9、血。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、木香、神曲等。加減：1.心胸郁悶，情志不舒，加郁金、佛手理氣開(kāi)郁。2.頭痛，加川芎、白蒺藜活血祛風(fēng)而止痛。6.心腎陰虛證候主癥：情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：陰精虧虛，陰不涵陽(yáng)。治法：滋養(yǎng)心腎。代表方：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減。加減：1.心腎不交而見(jiàn)心煩失眠，多夢(mèng)遺精者，可合交泰丸（黃連、肉桂）交通心腎。2.遺精較頻者，可加芡實(shí)、蓮須、金櫻子補(bǔ)腎固澀。要點(diǎn)五 預(yù)防調(diào)護(hù)1.正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁怒，防止情志內(nèi)傷，是防治郁證的重要措施。2

10、.醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，用誠(chéng)懇、關(guān)懷、同情、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，取得患者的充分信任，在郁證的治療及護(hù)理中具有重要作用。3.對(duì)郁證患者，應(yīng)做好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進(jìn)郁證的完全治愈。【A2型題】患者精神恍惚，心神不寧，悲憂善哭，時(shí)時(shí)欠伸，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。其治法是A.益氣養(yǎng)血B.補(bǔ)腎寧心C.養(yǎng)心安神D.解郁化痰E.疏肝解郁  【正確答案】C【B型題】A.氣郁 B.血郁C.痰郁 D.火郁E.濕郁1.精神抑郁，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。多屬（）  【

11、正確答案】C2.精神抑郁，情緒不寧，身重，胸脅、脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏。多屬（）  【正確答案】E3.性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，舌紅，苔黃。多屬（）  【正確答案】D血證要點(diǎn)一 血證的概念凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。在古代醫(yī)籍中，亦稱為血病或失血。要點(diǎn)二 血證的病因病機(jī)（一）病因感受外邪、情志過(guò)極、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、久病之后。（二）病機(jī) 總結(jié)病機(jī)三類1.火熱熏灼、迫血妄行。2.氣虛不攝、血溢脈外。3.瘀血阻絡(luò)、血不循經(jīng)。病理性質(zhì)有虛有實(shí)?；馃釋?shí)火、虛火。外感風(fēng)熱燥火、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝

12、郁化火屬實(shí)火，陰虛火旺屬虛火。氣虛僅見(jiàn)氣虛；氣損及陽(yáng)，陽(yáng)氣亦虛。在疾病發(fā)展變化過(guò)程中，常實(shí)證虛證：1.火盛氣逆，迫血妄行反復(fù)出血，陰血虧損，虛火內(nèi)生；2.出血過(guò)多，血去氣傷氣虛陽(yáng)衰，不能攝血。因此，有時(shí)陰虛火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素，又是出血所導(dǎo)致的結(jié)果。要點(diǎn)三 血證的診斷及類證鑒別診斷依據(jù)1.鼻衄 凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。2.齒衄 血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。3.咳血 血由肺、氣道而來(lái)，經(jīng)咳嗽而出，或覺(jué)喉癢胸悶，一咳即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼，痰中帶血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。4.吐血 發(fā)病急驟，吐血前多有

13、惡心、胃脘不適、頭暈等癥。血隨嘔吐而出，常伴有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。有胃痛、脅痛、黃疸、癥積等病史。5.便血 大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。有胃腸或肝病病史。6.尿血 小便中混有血液或夾有血絲，排尿時(shí)無(wú)疼痛。7.紫斑 肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)，小如針尖，大者融合成片，壓之不退色。紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作。重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見(jiàn)。要點(diǎn)三 血證的診斷及類證鑒別類證鑒別（1）咳血及吐血咳血吐血病位肺及氣道胃及食道血色血色鮮紅、或?yàn)榧冄０榕菽狄貉习担?/p>

14、?；煊惺澄餁?jiān)殡S癥狀血常隨咳嗽而出咯血之前可伴喉癢胸悶等肺系癥狀血隨嘔吐而出伴胃脘不適惡心等胃腸癥狀出血后癥狀持續(xù)多日痰中帶血癥狀，常大便不黑無(wú)痰中帶血癥狀，常大便色黑舊疾常有慢性咳嗽、喘證或肺癆、肺癰、肺癌等病史常有胃痛、脅痛、黃疸、臌脹等病史便血之遠(yuǎn)血及近血 便血之遠(yuǎn)近是指出血部位距肛門(mén)的遠(yuǎn)近而言。遠(yuǎn)血其病位在胃、小腸，血及糞便相混，血色如黑漆色或黯紫色。近血來(lái)自乙狀結(jié)腸、直腸、肛門(mén)，血便分開(kāi)，或是便外裹血，血色多鮮紅或黯紅。（自身鑒別）尿血及血淋 血淋及尿血均表現(xiàn)為血由尿道而出，兩者以小便時(shí)痛及不痛為其鑒別要點(diǎn)，不痛者為尿血，痛（滴瀝刺痛）者為血淋。紫斑及出疹 紫斑及出疹均有局部膚色的

15、改變，紫斑呈點(diǎn)狀者需及出疹的疹點(diǎn)鑒別。紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之退色，摸之礙手。且二者成因、病位均有不同。丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如丹得名，輕者壓之退色，重者壓之不退色，但其局部皮膚灼熱腫脹，及紫斑有別。要點(diǎn)四 西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷及鑒別（一）診斷1.上消化道出血（1）臨床表現(xiàn)1）嘔血及黑便：2）失血性周圍循環(huán)衰竭：3）發(fā)熱：4）貧血：5）氮質(zhì)血癥：（2）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：2.咯血3.特發(fā)性血小板減少性紫癜4.過(guò)敏性紫癜（二）鑒別特發(fā)性血小板減少性紫癜及過(guò)敏性紫癜：后者為一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床特點(diǎn)除紫癜外，常有過(guò)敏性皮疹及血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛、腹痛及

16、血尿等癥狀。過(guò)敏性紫癜的血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間均正常，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性。過(guò)敏性紫癜血象和骨髓象巨核細(xì)胞一般正常，可有嗜酸粒細(xì)胞增多。要點(diǎn)五 血證的辨證論治辨證要點(diǎn)1.首辨病證不同 如從口中吐出的血液，有吐血及咳血之分；小便出血有尿血及血淋之別；大便下血?jiǎng)t有便血、痔瘡之異。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史等加以鑒別。2.次辨臟腑病變之異 同一血證，可以由不同的臟腑病變而引起。例如同屬鼻衄，但病變臟腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之別；尿血?jiǎng)t有病在膀胱、腎或脾的不同。3.再次辨證候之虛實(shí)一般初病多實(shí)，久病多虛；由火熱迫血所致者屬實(shí)，由陰虛火旺、氣虛不攝甚至陽(yáng)氣虛衰所致者屬虛。要點(diǎn)五

17、 血證的辨證論治治療原則四個(gè)原則治火、治氣、治血、治虛。治火實(shí)火清熱瀉火，虛火滋陰降火；治氣實(shí)證清氣降氣，虛證補(bǔ)氣益氣；治血辨病對(duì)癥+辨證止血：實(shí)火亢盛擾動(dòng)血脈涼血止血。氣虛失攝出血不止收斂止血。瘀血阻絡(luò)血難歸經(jīng)祛瘀止血。治虛辨證論治針對(duì)各種血證的病因病機(jī)及損傷臟腑的不同，結(jié)合證候虛實(shí)及病情輕重。1.鼻衄 鼻腔出血，除外外傷和逆經(jīng)所致，稱為鼻衄。多因火熱迫血妄行肺熱、胃熱、肝火。也有陰虛火旺。少數(shù)為正氣虧虛，血失統(tǒng)攝。（1）熱邪犯肺桑菊飲（2）胃熱熾盛玉女煎（3）肝火上炎龍膽瀉肝湯（4）氣血虧虛歸脾湯（1）熱邪犯肺證候主癥：鼻燥衄血，血色鮮紅，口干咽燥，或兼有身熱，惡風(fēng)，頭痛，咳嗽，痰少等癥，

18、舌質(zhì)紅苔薄，脈數(shù)。證機(jī)概要：燥熱傷肺，血熱妄行，上溢清竅。治法：清泄肺熱，涼血止血。代表方：桑菊飲加減。常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根、丹皮、白茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉等。加減：若肺熱盛而無(wú)表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩、梔子清泄肺熱；陰傷較甚，口、鼻、咽干燥顯著者，加玄參、麥冬、生地養(yǎng)陰潤(rùn)肺。（2）胃熱熾盛證候主癥：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。證機(jī)概要：胃火上炎，迫血妄行。治法：清胃瀉火，涼血止血。代表方：玉女煎加減。常用藥：石膏、知母、地黃、麥冬、牛膝、大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)等。加減：若熱勢(shì)甚者，加山梔、丹皮、黃芩清熱

19、瀉火；大便秘結(jié)，加生大黃通腑瀉熱；陰傷較甚，口渴，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)者，加天花粉、石斛、玉竹養(yǎng)胃生津。（3）肝火上炎證候主癥：鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。證機(jī)概要：火熱上炎，迫血妄行，上溢清竅。治法：清肝瀉火，涼血止血。代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、柴胡、當(dāng)歸、甘草、梔子、黃芩、木通、澤瀉、車前子、生地、白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節(jié)等。（4）氣血虧虛證候主癥：鼻衄，或兼齒衄、肌衄，血色淡紅，神疲乏力，面色（白光）白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú)力。證機(jī)概要：氣虛不攝，血溢清竅，血去氣傷，氣血兩虧。治法：補(bǔ)氣攝血。代表方：歸脾湯加減。常

20、用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、阿膠、仙鶴草、茜草等。對(duì)以上各種證候的鼻衄，除內(nèi)服湯藥治療外，鼻衄當(dāng)時(shí)，應(yīng)結(jié)合局部用藥治療，以期及時(shí)止血?？蛇x用：局部用云南白藥止血；用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血；用濕棉條蘸塞鼻散（百草霜15克，龍骨15克，枯礬6克，共研極細(xì)末）塞鼻等。2.齒衄 血自牙齦齒縫間溢出，稱為齒衄，又稱為牙衄、牙宣。以陽(yáng)明經(jīng)脈入于齒齦，齒為骨之余，故齒衄主要及胃腸及腎的病變有關(guān)。（1）胃火熾盛加味清胃散合瀉心湯（2）陰虛火旺六味地黃丸合茜根散（1）胃火熾盛證候主癥：齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。證機(jī)概要：胃火內(nèi)熾，循

21、經(jīng)上犯，灼傷血絡(luò)。治法：清胃瀉火，涼血止血。代表方：加味清胃散合瀉心湯加減。常用藥：生地、丹皮、水牛角、大黃、黃連、黃芩、連翹、當(dāng)歸、甘草、白茅根、大薊、小薊、藕節(jié)等。（2）陰虛火旺證候主癥：齒衄，血色淡紅，起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅(jiān)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：腎陰不足，虛火上炎，絡(luò)損血溢。治法：滋陰降火，涼血止血。代表方：六味地黃丸合茜根散。（知柏地黃丸）常用藥：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、茜草根、黃芩、側(cè)柏葉、阿膠等。3.咳血 血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。（1）燥熱傷肺桑杏湯（

22、2）肝火犯肺瀉白散合黛蛤散（3）陰虛肺熱百合固金湯（1）燥熱傷肺證候主癥：喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。證機(jī)概要：燥熱傷肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損。治法：清熱潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血。代表方：桑杏湯加減。常用藥：桑葉、梔子、淡豆豉、沙參、梨皮、貝母、杏仁、白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉等。加減：1.兼見(jiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咽痛等癥，為風(fēng)熱犯肺，加銀花、連翹、牛蒡子以辛涼解表，清熱利咽。2.津傷較甚，而見(jiàn)干咳無(wú)痰，或痰黏不易咳出，苔少，舌紅乏津者，可加麥冬、玄參、天冬、天花粉等養(yǎng)陰潤(rùn)燥。3.熱勢(shì)較甚，咳血較多者，加連翹、黃芩、白茅根、蘆根、三七粉（沖服）。（2）肝火犯肺證候主癥

23、：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。證機(jī)概要：木火刑金，肺失清肅，肺絡(luò)受損。治法：清肝瀉火，涼血止血。代表方：瀉白散合黛蛤散加減。常用藥：青黛、黃芩、桑白皮、地骨皮、海蛤殼、甘草、旱蓮草、白茅根、大薊、小薊等。加減：1.肝火較甚，頭暈?zāi)砍?，心煩易怒者，加丹皮、梔子清肝瀉火。2.若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯加三七粉沖服，以清熱瀉火，涼血止血。（3）陰虛肺熱證候主癥：咳嗽痰少，痰中帶血，或反復(fù)咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：虛火灼肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損。治法：滋陰潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血。代表方：百合固金湯加減。常用

24、藥：百合、生地、熟地、玄參、貝母、甘草、麥冬、白芍、當(dāng)歸、白及、藕節(jié)、白茅根、茜草等。加減：1.反復(fù)及咳血量多者，加阿膠、三七養(yǎng)血止血。2.潮熱，顴紅者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱。3.盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等收斂固澀。4.吐血 血由胃來(lái)，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)Q為吐血，亦稱為嘔血。（1）胃熱壅盛瀉心湯合十灰散（2）肝火犯胃龍膽瀉肝湯（3）氣虛血溢歸脾湯（1）胃熱壅盛證候主癥：脘腹脹悶，嘈雜不適，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)?，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：胃熱內(nèi)郁，熱傷胃絡(luò)。治法：清胃瀉火，化瘀止血。代表方：瀉心湯

25、合十灰散加減。常用藥：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、荷葉。（2）肝火犯胃證候主癥：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢(mèng)多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。證機(jī)概要：肝火橫逆，胃絡(luò)損傷。治法：瀉肝清胃，涼血止血。代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地、當(dāng)歸、白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草等。（3）氣虛血溢證候主癥：吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：中氣虧虛，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，血液外溢。治法：健脾益氣攝血。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、木香、阿膠、仙

26、鶴草、炮姜炭、白及、烏賊骨等。加減：1.氣損及陽(yáng)，脾胃虛寒，癥見(jiàn)膚冷、畏寒、便溏者，治宜溫經(jīng)攝血，可改用柏葉湯。方中以側(cè)柏葉涼血止血，艾葉、炮姜炭溫經(jīng)止血，童便化瘀止血，共奏溫經(jīng)止血之效。上述三種證候的吐血，若出血過(guò)多，導(dǎo)致氣隨血脫，表現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等癥者，當(dāng)用獨(dú)參湯等益氣固脫，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法積極救治。5.便血 便血系胃腸脈絡(luò)受損，出現(xiàn)血液隨大便而下，可發(fā)生在便前或便后，色鮮紅、暗紅或紫暗或大便呈柏油樣。（1）腸道濕熱地榆散合槐角丸（2）氣虛不攝歸脾湯（3）脾胃虛寒黃土湯（1）腸道濕熱證候主癥：便血色紅黏稠，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。證機(jī)概要

27、：濕熱蘊(yùn)結(jié)，脈絡(luò)受損，血溢腸道。治法：清化濕熱，涼血止血。代表方：地榆散合槐角丸。常用藥：地榆、茯苓、茜草、梔子、黃芩、黃連、 槐角、地榆、黃芩、枳殼、當(dāng)歸、防風(fēng)等。加減：若便血日久，濕熱未盡而營(yíng)陰已虧，應(yīng)清熱除濕及補(bǔ)益陰血雙管齊下，虛實(shí)兼顧，扶正祛邪，可酌情選用清臟湯或臟連丸。清臟湯：黃連、黃芩、梔子、黃柏、當(dāng)歸、川芎、地黃、芍藥、地榆、槐角、阿膠、側(cè)柏葉臟連丸：豬大腸、黃連、赤芍、當(dāng)歸、槐花、阿膠珠、槐角、地榆、荊芥、地黃、黃芩（2）氣虛不攝證候主癥：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。證機(jī)概要：中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸。治法：益氣攝血。代表方：歸脾湯加減。

28、常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、阿膠、槐花、地榆、仙鶴草等。（3）脾胃虛寒證候主癥：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。證機(jī)概要：中焦虛寒，統(tǒng)血無(wú)力，血溢胃腸。治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。代表方：黃土湯加減。常用藥：灶心土、地黃、附子、黃芩、阿膠、白術(shù)、甘草、炮姜、白及、烏賊骨、三七、花蕊石等。加減：陽(yáng)虛較甚，畏寒肢冷者，去黃芩、地黃之苦寒滋潤(rùn)，加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽(yáng)止血。輕癥便血應(yīng)注意休息，重癥者則應(yīng)臥床。6.尿血 小便中混有血液，甚或伴有血塊的病證，稱為尿血。隨出血量多少的不同，而使小便呈淡紅色、鮮紅色，或

29、茶褐色。雖無(wú)肉眼血尿，尿常規(guī)可資診斷。（1）下焦?jié)駸嵝∷E飲子（2）腎虛火旺知柏地黃丸（3）脾不統(tǒng)血?dú)w脾湯（4）腎氣不固無(wú)比山藥丸（1）下焦?jié)駸嶙C候主癥：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。證機(jī)概要：熱傷陰絡(luò)，血滲膀胱。治法：清熱利濕，涼血止血。代表方：小薊飲子加減。滑石 甘草 藕節(jié) 梔子 當(dāng)歸 竹葉 生地 蒲黃 木通 小薊（2）腎虛火旺證候主癥：小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)。治法：滋陰降火，涼血止血。代表方：知柏地黃丸加減。常用藥：地黃、懷山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏、旱蓮草、大薊、

30、小薊、藕節(jié)、蒲黃等。（3）脾不統(tǒng)血證候主癥：久病尿血，甚或兼見(jiàn)齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌淡，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：中氣虧虛，統(tǒng)血無(wú)力，血滲膀胱。治法：補(bǔ)中健脾，益氣攝血。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等。（4）腎氣不固證候主癥：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。證機(jī)概要：腎虛不固，血失藏?cái)z。治法：補(bǔ)益腎氣，固攝止血。代表方：無(wú)比山藥丸 五只兔熟，朱澤山服牛肉肚急常用藥：五味子、赤石脂、菟絲子、熟地、山茱萸、澤瀉、山藥、茯苓、懷牛膝、肉蓯蓉、杜仲、巴戟天、仙鶴

31、草、蒲黃、槐花、紫珠草等。7.紫斑 血液溢出于肌膚之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊的病證，稱為紫斑，亦有稱為肌衄者。壓之不褪色，常反復(fù)發(fā)作。（1）血熱妄行十灰散（2）陰虛火旺茜根散（3）氣不攝血?dú)w脾湯（1）血熱妄行證候主癥：皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發(fā)熱，口渴，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。證機(jī)概要：熱壅經(jīng)絡(luò)，迫血妄行，血溢肌腠。治法：清熱解毒，涼血止血。代表方：十灰散加減。加減：1.熱毒熾盛，發(fā)熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹。2.熱壅胃腸，氣血郁滯，癥見(jiàn)腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，緩急止痛，涼血止血。3.邪熱阻滯經(jīng)絡(luò)，兼見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛者，

32、酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通絡(luò)。（2）陰虛火旺證候主癥：皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，時(shí)發(fā)時(shí)止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過(guò)多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，血溢肌腠。治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。代表方：茜根散加減。牽根當(dāng)連枝，晃根戲雨滴當(dāng)歸、黃連、梔子、黃芩、茜草根、犀角、地榆、生地常用藥：茜草根、黃芩、側(cè)柏葉、生地、阿膠、甘草。加減：1.陰虛較甚者，可加玄參、龜板、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱止血。2.潮熱可加地骨皮、白薇、秦艽清退虛熱。3.表現(xiàn)腎陰虧虛而火熱不甚，癥見(jiàn)腰膝酸軟，頭暈乏力，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，可改用六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，

33、酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血，化瘀消斑。（3）氣不攝血證候主癥：反復(fù)發(fā)生肌衄，久病不愈，神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃嫔n白或萎黃，食欲不振，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：中氣虧虛，統(tǒng)攝無(wú)力，血溢肌腠。治法：補(bǔ)氣攝血。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等。上述各種證候的紫斑，兼有齒衄且較甚者，可合用漱口藥：生石膏30克，黃柏15克，五倍子15克，兒茶6克，濃煎漱口，每次510分鐘。要點(diǎn)六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療（一）上消化道出血1.一般治療2.補(bǔ)充血容量3.止血（二）咯血的處理1.一般處理2.止血藥

34、物（三）特發(fā)性血小板減少性紫癜1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素為首選，常用潑尼松1（·d），分次或頓服，待血小板正常或接近正常后，逐步減量。2.脾切除應(yīng)用于正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效。糖皮質(zhì)激素維持量需大于30。有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證。51掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。3.免疫抑制劑常用長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯和利妥昔單克隆抗體等。（四）過(guò)敏性紫癜1.一般治療（1）應(yīng)用抗組胺藥：鹽酸異丙嗪、氯苯那敏、阿司咪唑。（2）應(yīng)用改善血管通透性藥物：維生素C、曲克蘆丁等。2.糖皮質(zhì)激素潑尼松30，吞服或分次口服，癥狀控制后緩慢減量。3.其他腹痛較重者可予阿托品或山莨菪堿（654-2）口服或皮

35、下注射。要點(diǎn)七 預(yù)防調(diào)護(hù)1.注意飲食有節(jié)，起居有常，勞逸適度。宜進(jìn)食清淡、易于消化、富有營(yíng)養(yǎng)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋類等，忌食辛辣香燥、油膩炙煿之品，戒除煙酒。2.對(duì)血證患者要注意精神調(diào)攝，消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。3.注意休息。重者應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展和變化，若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細(xì)數(shù)等，應(yīng)及時(shí)救治，以防產(chǎn)生厥脫之證。4.吐血量大或頻頻吐血者，應(yīng)暫予禁食，并應(yīng)積極治療引起血證的原發(fā)疾病?！続2型題】患者，男，37歲。有飲酒史。脘腹脹悶作痛，吐血紫黯，夾有食物殘?jiān)?，口苦口臭，尿黃便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。診為吐血，其證候是A.胃熱壅盛B.

36、肝火犯胃C.氣虛血溢D.絡(luò)瘀血溢E.以上均非  【正確答案】A【B型題】A.滋陰降火 B.滋陰潤(rùn)肺C.清肺泄熱 D.清熱潤(rùn)肺E.清肝瀉火1.鼻衄、口干咽燥，或身熱汗出，咳嗽痰黏而少，舌紅，苔薄黃，宜用涼血止血和（）  【正確答案】C2.齒衄，血色淡紅，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅(jiān)，舌紅少苔，脈細(xì)弱，宜用涼血止血和（）  【正確答案】A痰飲要點(diǎn)一 痰飲的概念痰飲是指體內(nèi)水液輸布、運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證。要點(diǎn)二 痰飲的病因病機(jī)（一）病因外感寒濕、飲食不當(dāng)、勞欲所傷。（二）病機(jī)基本病機(jī)肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化失宣，水谷

37、不得化為精微輸布全身，津液停積機(jī)體某部位。飲邪具有流動(dòng)之性，飲留胃腸，則為痰飲；飲流脅下，則為懸飲；飲流肢體，則為溢飲；聚于胸肺，則為支飲。病變臟腑肺、脾、腎、三焦，脾首當(dāng)其沖。因脾陽(yáng)虛，則上不能輸精以養(yǎng)肺，水谷不歸正化，反為痰飲而干肺，下不能助腎以制水，水寒之氣反傷腎陽(yáng)，由此必致水液內(nèi)停中焦，流溢各處，波及五臟。病理性質(zhì)陽(yáng)虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，水飲停積為患。要點(diǎn)三 痰飲的診斷及類證鑒別診斷依據(jù)1.痰飲 心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦飲停胃腸。2.懸飲 胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史飲流脅下。3.溢飲 身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴

38、咳喘飲溢肢體。4.支飲 咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫飲邪支撐胸肺。要點(diǎn)三 痰飲的診斷及類證鑒別類證鑒別1.懸飲及胸痹兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動(dòng)后突然發(fā)作，歷時(shí)較短，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咳痰等肺系證候。2.溢飲及風(fēng)水證水腫之風(fēng)水相搏證，可分為表實(shí)、表虛兩個(gè)類型。表實(shí)者，水腫而無(wú)汗，身體疼重，及水泛肌表之溢飲基本相同。如見(jiàn)肢體浮腫而汗出惡風(fēng)，則屬表虛，及溢飲有異。3.支飲及伏飲、肺脹、喘證、哮病伏飲、肺脹、喘證、哮病均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等

39、表現(xiàn)。喘證是多種急慢性疾病的重要主癥；哮病是呈反復(fù)發(fā)作的一個(gè)獨(dú)立疾??；支飲是痰飲的一個(gè)類型，因飲邪支撐胸肺而致，其形如腫；所謂伏飲，是指伏而時(shí)發(fā)的飲證。其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均有不同，但其間亦有一定聯(lián)系。如肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候；喘證的肺寒、痰飲兩證，又常具支飲特點(diǎn)；哮病又屬于伏飲范圍。要點(diǎn)四 西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷及鑒別（一）診斷1.滲出性胸腔積液滲出性胸腔積液臨床常見(jiàn)結(jié)核性胸膜炎、肺癌性胸水、肺炎、右心衰等，其臨床表現(xiàn)如下：（1）癥狀：胸膜腔內(nèi)有不同程度的滲出液，臨床表現(xiàn)胸痛、氣急、咳嗽、胸悶氣促，隨著積液的增多，可有呼吸困難和心悸，胸痛可以緩解。（2）體征：患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減

40、弱、氣管向健側(cè)移位，觸診語(yǔ)音震顫減低，叩診呈濁音或?qū)嵰簦?tīng)診呼吸音減弱或消失。（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：X線顯示患側(cè)為均勻一致的陰影，外側(cè)上緣呈弧形升高，B超可以定位胸水的量。胸部檢查或支氣管鏡檢查可以明確肺結(jié)核或肺癌的原發(fā)病。抽取積液進(jìn)行生化及細(xì)胞學(xué)檢查可以明確積液的性質(zhì)。2.心力衰竭（1）左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。1）癥狀：呼吸困難為主，勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，患者臥位時(shí)呼吸困難加重，端坐呼吸時(shí)減輕，重者即使坐位仍有呼吸困難。2）體征：肺部濕性啰音多見(jiàn)于兩肺底，及體位變化有關(guān)。心源性哮喘時(shí)兩肺可滿布粗大濕啰音，并常伴有哮鳴音，可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。心臟體

41、征：除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般有心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音、交替脈等。（2）右心衰竭：以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。（二）鑒別1.滲出性胸腔積液及漏出性胸腔積液2.左右心衰左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主，臨床癥狀以呼吸困難為主。右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主，頸靜脈怒張和（或）肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，肝腫大，有壓痛，下垂部位凹陷性水腫，胸水和（或）腹水，紫紺等。要點(diǎn)五 痰飲的辨證論治辨證要點(diǎn)1.辨標(biāo)本主次2.辨病邪兼夾1.辨標(biāo)本主次以陽(yáng)虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)。脾肺腎陽(yáng)氣虧虛，不能運(yùn)化水濕為本，水飲留聚為標(biāo)。初病飲盛以實(shí)為主，久病

42、正虛，飲微以虛為主。2.辨病邪的兼夾痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者；初起若有寒熱見(jiàn)癥，為夾表邪；飲積不化，氣機(jī)升降受阻，常兼氣滯。要點(diǎn)五 痰飲的辨證論治治療原則以溫化為原則，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。同時(shí)還應(yīng)根據(jù)虛實(shí)表里的不同，采取相應(yīng)的處理措施：水飲壅盛祛飲以治標(biāo)；邪實(shí)者攻之；陽(yáng)微氣虛溫陽(yáng)以治本；正虛者補(bǔ)之；邪實(shí)正虛消補(bǔ)兼施；在表溫散發(fā)汗；在里溫化利水；飲熱相雜溫清并用。要點(diǎn)五 痰飲的辨證論治分證論治1.痰飲（1）脾陽(yáng)虛弱證證候主癥：胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，脘腹喜溫畏冷，泛吐清水痰涎，飲入易吐，口渴不欲飲水，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，食少，大便或溏，形體逐漸消瘦，舌苔白滑，脈

43、弦細(xì)而滑。證機(jī)概要：脾陽(yáng)虛弱，飲停于胃，清陽(yáng)不升。治法：溫脾化飲。代表方：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減。常用藥：桂枝、白術(shù)、茯苓、半夏、生姜、甘草。加減： 水飲內(nèi)阻，清氣不升而見(jiàn)眩冒、小便不利者，加澤瀉、豬苓。 脘部冷痛，吐涎沫，為寒凝氣滯，飲邪上逆，酌配干姜、吳茱萸、川椒目、肉桂。 心下脹滿者，加枳實(shí)以開(kāi)痞。（2）飲留胃腸證證候主癥：心下堅(jiān)滿或痛，自利，利后反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘，口舌干燥，舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏。證機(jī)概要：水飲壅結(jié)，留于胃腸，郁久化熱。治法：攻下逐飲。代表方：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減。常用藥：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黃、葶

44、藶子、防己、椒目。加減：飲邪上逆，胸滿者，加枳實(shí)、厚樸以泄?jié)M，但不能圖快一時(shí)，攻逐太過(guò)，損傷正氣。2.懸飲 多因素體不強(qiáng)，或原有其他慢性疾病，肺虛衛(wèi)弱，時(shí)邪外襲，肺失宣通，飲停胸脅，絡(luò)氣不和。如若飲阻氣郁，久則可以化火傷陰或耗損肺氣。（1）邪犯胸肺證（2）飲停胸脅證（3）絡(luò)氣不和證（4）陰虛內(nèi)熱證（1）邪犯胸肺證證候主癥：寒熱往來(lái)，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，咳嗽，痰少，氣急，胸脅刺痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重，心下痞硬，干嘔，口苦，咽干，舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。證機(jī)概要：邪犯胸肺，樞機(jī)不利，肺失宣降。治法：和解（少陽(yáng)），宣利（樞機(jī)）。代表方：柴枳半夏湯加減。常用藥：柴胡、黃芩、瓜蔞、

45、半夏、枳殼、青皮、赤芍、桔梗、杏仁。加減：痰飲內(nèi)結(jié)，肺氣失肅，見(jiàn)咳逆氣急，加白芥子、桑白皮 。脅痛甚者，加郁金、桃仁、延胡索以通絡(luò)止痛。心下痞硬，口苦，干嘔，加黃連，及半夏、瓜蔞合伍以苦辛開(kāi)痞散結(jié)。身熱盛汗出，咳嗽氣粗，去柴胡，加麻黃、杏仁、石膏以清熱宣肺化痰。（2）飲停胸脅證證候主癥：胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢(shì)逐漸減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則可見(jiàn)病側(cè)胸廓隆起，舌苔白，脈沉弦或弦滑。證機(jī)概要：飲停胸脅，脈絡(luò)受阻，肺氣郁滯。治法：瀉肺祛飲。代表方：椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹加減。十棗湯： 大棗 甘遂、大戟、芫花控涎丹: 甘遂、大戟、白芥子

46、常用藥：葶藶子、桑白皮、蘇子、瓜蔞皮、杏仁、枳殼、川椒目、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前子、甘遂、大戟、芫花。加減：痰濁偏盛，胸部滿悶，舌苔濁膩者，加薤白、杏仁。如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術(shù)、甘草等通陽(yáng)健脾化飲，不宜再予峻攻。若見(jiàn)絡(luò)氣不和之候，可同時(shí)配合理氣和絡(luò)之劑，以冀氣行水行。（3）絡(luò)氣不和證證候主癥：胸脅疼痛，如灼如刺，胸悶不舒，呼吸不暢，或有悶咳，甚則遷延，經(jīng)久不已，陰雨天更甚，可見(jiàn)病側(cè)胸廓變形，舌苔薄，質(zhì)黯，脈弦。證機(jī)概要：飲邪久郁，氣機(jī)不利，絡(luò)脈痹阻。治法：理氣和絡(luò)。代表方：香附旋覆花湯加減。常用藥：旋覆花、蘇子、柴胡、香附、枳殼、郁金、延胡索、當(dāng)歸、赤芍、

47、沉香。加減：痰氣郁阻，胸悶苔膩者，加瓜蔞、枳殼豁痰開(kāi)痹。久痛入絡(luò)，痛勢(shì)如刺者，加桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥以行氣活血和絡(luò)。飲留不凈者，脅痛遷延，經(jīng)久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛飲通絡(luò)。（4）陰虛內(nèi)熱證證候主癥：咳嗆時(shí)作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶或灼痛，病久不復(fù)，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。證機(jī)概要：飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺燥。治法：滋陰清熱。代表方：沙參麥冬湯合瀉白散加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、桑葉、地骨皮、甘草。加減： 陰虛內(nèi)熱，潮熱顯著，加鱉甲、功勞葉以清虛熱。虛熱灼津?yàn)樘?，肺失宣肅而見(jiàn)咳嗽，可加百部、

48、川貝母。痰阻氣滯，絡(luò)脈失暢，見(jiàn)胸脅悶痛，加瓜蔞皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò)。3.溢飲 多因外感風(fēng)寒，玄府閉塞，以致肺脾輸布失職，水飲流溢四肢肌肉，寒水相雜為患。如宿有寒飲，復(fù)加外寒客表而致者，多屬表里俱寒；若飲邪化熱，可見(jiàn)飲溢體表而熱郁于里之候。表寒里飲證表寒里飲證證候主癥：身體沉重而疼痛，甚則肢體浮腫，惡寒，無(wú)汗，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口不渴，苔白，脈弦緊。證機(jī)概要：肺脾失調(diào)，寒水內(nèi)留，泛溢肢體。治法：發(fā)表化飲。代表方：小青龍湯加減。常用藥：麻黃、桂枝、半夏、干姜、細(xì)辛、五味子、白芍、炙甘草。加減： 表寒外束，內(nèi)有郁熱，伴有發(fā)熱，煩躁，苔白而兼黃，加石膏以清泄內(nèi)熱。若表寒之象已不著，改

49、用大青龍湯以發(fā)表清里。水飲內(nèi)聚而見(jiàn)肢體浮腫明顯，尿少者，配茯苓、豬苓、澤瀉。飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射干、葶藶子。4.支飲 多由受寒飲冷，飲邪留伏，或因久咳致喘，遷延反復(fù)傷肺，肺氣不能布津，陽(yáng)虛不運(yùn)，飲邪留伏，支撐胸膈，上逆迫肺。此證多呈發(fā)作性，在感寒觸發(fā)之時(shí)，以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主。（1）寒飲伏肺證（2）脾腎陽(yáng)虛證（1）寒飲伏肺證候主癥：咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經(jīng)久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗腫，或平素伏而不作，遇寒即發(fā)，發(fā)則寒熱，背痛，腰痛，目泣自出，身體振振瞤動(dòng)，舌苔白滑或白膩，脈弦緊。證機(jī)概要：寒飲伏肺，遇感引動(dòng)，肺失宣降。治法：宣肺化飲。代表方：小青龍湯

50、加減。常用藥：麻黃、桂枝、半夏、干姜、細(xì)辛、厚樸、蘇子、杏仁、五味子、甘草。加減： 若無(wú)寒熱、身痛等表證，見(jiàn)動(dòng)則喘甚，易汗，為肺氣已虛，可改用苓甘五味姜辛湯，不宜再用麻黃、桂枝表散。若飲多寒少，外無(wú)表證，喘咳痰稀或不得息，胸滿氣逆，可用葶藶大棗瀉肺湯加白芥子、萊菔子以瀉肺通飲。飲邪壅實(shí)，咳逆喘急，胸痛煩悶，加甘遂、大戟峻逐水飲，以緩其急。（2）脾腎陽(yáng)虛證候主癥：喘促動(dòng)則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動(dòng)悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩，舌體胖大，質(zhì)淡，苔白潤(rùn)或膩，脈沉細(xì)而滑。證機(jī)概要：支飲日久，脾腎陽(yáng)虛，飲凌心肺。治法：溫脾補(bǔ)腎，以化

51、水飲。代表方：金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥：桂枝、附子、黃芪、懷山藥、白術(shù)、炙甘草、蘇子、干姜、款冬花、鐘乳石、沉香、補(bǔ)骨脂、山萸肉。加減： 痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陳皮化痰和中。水濕偏盛，足腫，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、澤瀉以利水濕。臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩，是飲邪上逆，虛中夾實(shí)之候，可用五苓散化氣行水。要點(diǎn)六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療（一）滲出性胸膜炎1.胸水處理胸水量多時(shí)，在B超定位后，胸腔穿刺，抽取胸水。2.治療原發(fā)病肺結(jié)核患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物，早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程使用敏感藥物，其中以聯(lián)合和規(guī)則用藥最為重要，合理選用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。肺癌患者

52、應(yīng)及早明確診斷，進(jìn)行手術(shù)或放化療治療。肺炎患者及時(shí)抗感染治療。心衰患者予強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑等對(duì)癥治療。（二）心力衰竭1.急性心力衰竭2.慢性心衰了解要點(diǎn)七 預(yù)防調(diào)護(hù)1.凡有痰飲病史者，平時(shí)應(yīng)避免風(fēng)寒濕冷，注意保暖。2.飲食宜清淡，忌甘肥生冷之物。3.戒煙酒，注意勞逸適度，以防誘發(fā)。消渴要點(diǎn)一 消渴的概念消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。要點(diǎn)二 消渴的病因病機(jī)（一）病因稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等。（二）病機(jī)病機(jī)陰津虧損，燥熱偏勝。病變臟腑肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。病理因素虛火、濁瘀。病理性質(zhì)本虛標(biāo)實(shí)。而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。消渴病有在肺、胃（脾）、腎的不同，?；ハ嘤绊?。肺燥津傷，津液失于敷布，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰；腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，終致肺燥胃熱腎虛，故“三多”之癥常相互并見(jiàn)。消渴病日久，則易發(fā)生以下兩種病變：1.陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛。以腎陽(yáng)虛及脾陽(yáng)虛較為多見(jiàn)。嚴(yán)重者可因陰液極度耗損，虛陽(yáng)浮越，而見(jiàn)煩躁、頭痛、嘔惡、呼吸深快等癥，甚則出現(xiàn)昏迷、肢