PICC規(guī)范操作與護(hù)理

1、PICC規(guī)范操作與護(hù)理規(guī)范操作與護(hù)理學(xué)習(xí)約定學(xué)習(xí)約定掌握掌握PICC的定義、禁忌癥、維護(hù)、置管的定義、禁忌癥、維護(hù)、置管后的觀察對(duì)病人的宣教及穿刺后常見(jiàn)并后的觀察對(duì)病人的宣教及穿刺后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因和處理。發(fā)癥的原因和處理。熟悉熟悉PICC的適應(yīng)癥、靜脈的選擇、穿刺的適應(yīng)癥、靜脈的選擇、穿刺操作流程及穿刺時(shí)的并發(fā)癥。操作流程及穿刺時(shí)的并發(fā)癥。了解了解PICC導(dǎo)管的特點(diǎn)、上肢靜脈系統(tǒng)的導(dǎo)管的特點(diǎn)、上肢靜脈系統(tǒng)的直徑與長(zhǎng)度及導(dǎo)管的選擇。直徑與長(zhǎng)度及導(dǎo)管的選擇。PICC的定義的定義PICC的全稱：的全稱： 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC的定義：的定義：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿

2、刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。導(dǎo)管的特點(diǎn)導(dǎo)管的特點(diǎn) 導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。 是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)，可通過(guò)放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。 導(dǎo)管總長(zhǎng)度通常為59厘米。 導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。PICC的禁忌癥的禁忌癥 肘部靜脈血管條件差 穿刺部位有感染或損傷燒傷 乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈 嚴(yán)重的出凝血障礙 上腔靜脈綜合癥PICC的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì)降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥，如血胸、氣胸減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期治療的血管通路特別有助于高危和免疫抑制人群感染發(fā)生率1英寸，有膿液流出。英寸，有膿液流出。 1、機(jī)械性靜脈

3、炎、機(jī)械性靜脈炎 原因：原因： 導(dǎo)管材料導(dǎo)管材料 機(jī)體對(duì)于外來(lái)物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無(wú)菌性機(jī)體對(duì)于外來(lái)物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無(wú)菌性炎癥炎癥穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度穿刺置管過(guò)程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、穿刺置管過(guò)程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激。靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激。與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān) 頭靜脈進(jìn)入頭靜脈進(jìn)入最初常見(jiàn)于穿刺后第一周（最初常見(jiàn)于穿刺后第一周（3-7天）天） 。預(yù)防：預(yù)防：臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀條索狀條索狀處理：在局

4、部給以熱敷，每天在局部給以熱敷，每天4次，每次次，每次20min，連續(xù)，連續(xù)2-3天。天。抬高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，避免劇烈活動(dòng)；抬高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，避免劇烈活動(dòng)；可輕微活動(dòng)（握拳可輕微活動(dòng)（握拳/松拳）。松拳）?？寡紫[藥物，芬必得、扶他林軟膏、如意金抗炎消腫藥物，芬必得、扶他林軟膏、如意金黃散、鐵箍散，喜療妥等。黃散、鐵箍散，喜療妥等。一些理療儀器的使用。一些理療儀器的使用。當(dāng)出現(xiàn)局部觸痛時(shí)讓病人經(jīng)常觀察局部變化。當(dāng)出現(xiàn)局部觸痛時(shí)讓病人經(jīng)常觀察局部變化。若三天未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管。若三天未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管。2、化學(xué)性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎 原因：原因： 刺激性藥物、刺激性藥物

5、、PH/滲透壓超出正常范圍滲透壓超出正常范圍 不合理的稀釋不合理的稀釋 快速大量輸注快速大量輸注 微粒微粒預(yù)防預(yù)防：處理處理已發(fā)生但沒(méi)有明顯不適可繼續(xù)觀察已發(fā)生但沒(méi)有明顯不適可繼續(xù)觀察早期早期72小時(shí)外敷（可用小時(shí)外敷（可用50%GS20ml+25%硫酸鎂硫酸鎂10ml+維生素維生素B125ug混合液）混合液）72小時(shí)后有疼痛采用小時(shí)后有疼痛采用50%硫酸鎂濕敷或硫酸鎂濕敷或外涂激素軟膏外涂激素軟膏也可用硫酸鎂甘油乳劑也可用硫酸鎂甘油乳劑通知醫(yī)生，拔管通知醫(yī)生，拔管3、血栓性靜脈炎、血栓性靜脈炎原因：原因：血液粘性增加，血流障礙（尤其腫瘤病血液粘性增加，血流障礙（尤其腫瘤病人）人）與穿刺時(shí)損傷

6、血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜與穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）形成血栓）與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）。成血栓）。預(yù)防臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹、疼痛手臂、肩膀、頸、面部腫脹、疼痛手臂、頸部靜脈擴(kuò)張手臂、頸部靜脈擴(kuò)張皮膚顏色改變，皮膚顏色改變，肢端麻木肢端麻木呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速。呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速。處理：通知醫(yī)生通知醫(yī)生靜脈造影靜脈造影熱敷熱敷抗凝治療（尿激酶、華法令）抗凝治療（尿激酶、華法令）拔管（醫(yī)囑）拔管（醫(yī)囑）二、感染

7、原因原因：長(zhǎng)期住院長(zhǎng)期住院導(dǎo)管材質(zhì)，管徑結(jié)構(gòu)導(dǎo)管材質(zhì)，管徑結(jié)構(gòu)未遵守?zé)o菌技術(shù)，穿刺時(shí)污染導(dǎo)管未遵守?zé)o菌技術(shù)，穿刺時(shí)污染導(dǎo)管,不正確的洗不正確的洗手、皮膚消毒手、皮膚消毒病人的狀況病人的狀況護(hù)理措施（敷料更換頻率）護(hù)理措施（敷料更換頻率）導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素：無(wú)菌屏障導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素：無(wú)菌屏障中央靜脈中央靜脈插管插管預(yù)防臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)局部感染局部感染 局部紅腫、硬結(jié)、痛局部紅腫、硬結(jié)、痛皮溫升高皮溫升高局部膿點(diǎn)局部膿點(diǎn)隧道感染局部紅腫局部紅腫局部觸痛局部觸痛隧道或?qū)Ч苤車淼阑驅(qū)Ч苤車?cm的組織硬結(jié)的組織硬結(jié)全身感染 寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱發(fā)熱頭痛、背痛頭痛、背痛低血壓低血壓惡心嘔吐等惡心嘔吐等處理：

8、局部感染加強(qiáng)換藥局部感染加強(qiáng)換藥通知醫(yī)生通知醫(yī)生血培養(yǎng)血培養(yǎng)抗生素抗生素停止從該管道輸液停止從該管道輸液查找原因查找原因拔管（根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果）拔管（根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果） 三、堵管三、堵管原因：原因：-藥物性-血栓性-封管不當(dāng) 預(yù)防預(yù)防充分的血液稀釋充分的血液稀釋合理藥物稀釋、合理的用藥順序合理藥物稀釋、合理的用藥順序正確封管正確封管輸粘稠液體如輸粘稠液體如TPN可定時(shí)沖管可定時(shí)沖管 臨床表現(xiàn)：不完全堵塞：輸液速度減慢，但是仍可不完全堵塞：輸液速度減慢，但是仍可輸入液體輸入液體完全堵塞：滴水不進(jìn)完全堵塞：滴水不進(jìn)處理：溶栓或拔管溶栓或拔管速度減慢的初期速度減慢的初期及時(shí)用及時(shí)用NS脈沖方式脈沖方式?jīng)_管沖

9、管 脈沖方式無(wú)法緩解時(shí)，脈沖方式無(wú)法緩解時(shí)，5000u/ml尿激酶尿激酶注入注入1ml，保留，保留1h，回抽出血凝塊，然后，回抽出血凝塊，然后立即用立即用20ml生理鹽水脈沖沖管。生理鹽水脈沖沖管。溶栓劑的配置：溶栓劑的配置：5000u/ml（標(biāo)準(zhǔn)濃度）（標(biāo)準(zhǔn)濃度）10 萬(wàn)單位的尿激酶加萬(wàn)單位的尿激酶加20mlNS（交代?。ń淮∪私?jīng)?？纯垂茏佑袩o(wú)回血，及時(shí)處理）。人經(jīng)?？纯垂茏佑袩o(wú)回血，及時(shí)處理）。負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通 1. 去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通2. 三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激

10、酶溶液（的脲激酶溶液（5000u/ml），側(cè)臂接空），側(cè)臂接空注射器（注射器（20ml）3. 先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速將三通打成兩直臂通，然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使脲激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使脲激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約內(nèi)約0.5ml4. 保留保留20分鐘分鐘 5、 準(zhǔn)備好準(zhǔn)備好20ml澄清生理鹽水澄清生理鹽水 6、 20分鐘后將側(cè)臂空注射器轉(zhuǎn)移到直分鐘后將側(cè)臂空注射器轉(zhuǎn)移到直臂處，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥臂處，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄置物和溶解掉的血液抽回，棄置 7、迅速換上抽好的生

11、理鹽水的注射器，、迅速換上抽好的生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導(dǎo)管以脈沖方式徹底沖洗干凈導(dǎo)管四、導(dǎo)管斷裂或破損四、導(dǎo)管斷裂或破損原因：原因：送導(dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管送導(dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管、損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管、損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管管不正確的固定、揭敷料用力過(guò)度不正確的固定、揭敷料用力過(guò)度高壓注射所致。高壓注射所致。封管時(shí)，體位不正或封管速度過(guò)快。封管時(shí)，體位不正或封管速度過(guò)快。預(yù)防：預(yù)防：不要用力沖管不要用力沖管使用使用10ML以上注射器以上注射器正確固定，不要在導(dǎo)管處縫合或使用纏正確固定，不要在導(dǎo)管處縫合或使用纏繞膠帶繞膠帶避免使用利器。避免使用利器。處理：處理

12、：體外部分?jǐn)嗔眩河枰孕迯?fù)導(dǎo)管體外部分?jǐn)嗔眩河枰孕迯?fù)導(dǎo)管 遠(yuǎn)端處的上方，拔管。遠(yuǎn)端處的上方，拔管。體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩后w內(nèi)部分?jǐn)嗔眩翰∪酥苿?dòng)病人制動(dòng)設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的上方設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的上方通知醫(yī)生，必要時(shí)靜脈切開(kāi)取出斷裂之導(dǎo)管通知醫(yī)生，必要時(shí)靜脈切開(kāi)取出斷裂之導(dǎo)管也可請(qǐng)介入科取。也可請(qǐng)介入科取。五、導(dǎo)管異位五、導(dǎo)管異位原因原因：穿刺時(shí)體位不當(dāng)穿刺時(shí)體位不當(dāng)測(cè)量誤差、頭端位置過(guò)淺測(cè)量誤差、頭端位置過(guò)淺異常靜脈解剖位置異常靜脈解剖位置病人活動(dòng)過(guò)度病人活動(dòng)過(guò)度嚴(yán)重嘔吐嚴(yán)重嘔吐預(yù)預(yù) 防防穿刺時(shí)體位合理穿刺時(shí)體位合理阻斷頸內(nèi)靜脈法（當(dāng)送管達(dá)肩部時(shí)，病阻斷頸內(nèi)靜脈法（當(dāng)送管達(dá)肩部時(shí)，病人頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠肩）人頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠肩）準(zhǔn)確測(cè)量，導(dǎo)管放置到最佳位置準(zhǔn)確測(cè)量，導(dǎo)管放置到最佳位置活動(dòng)適當(dāng)活動(dòng)適當(dāng)嘔吐時(shí)處理及時(shí)嘔吐時(shí)處理及時(shí)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：阻力感阻力感病人不適病人不適導(dǎo)管可有彎曲打折導(dǎo)管可有彎曲打折無(wú)法抽到回血。無(wú)法抽到回血。處理：胸片確認(rèn)胸片確認(rèn)穿刺當(dāng)日（穿刺當(dāng)日（1小時(shí)內(nèi)）導(dǎo)管漂移可在無(wú)菌小時(shí)內(nèi)）導(dǎo)管漂移可在無(wú)菌操作下拔出操作下拔出10-15cm，放好體位重新穿刺，放好體位重新穿刺如果導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈，可用如果導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈，可用20ml生理鹽生理鹽水沖管，可以走樓梯水沖管，可以走樓梯3次。次?；蛘叩然蛘叩?4小時(shí)，由