CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1CVP監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理監(jiān)測(cè)與臨床護(hù)理第一頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo介紹鎖骨下靜脈穿刺介紹鎖骨下靜脈穿刺Aubaniac發(fā)表監(jiān)測(cè)發(fā)表監(jiān)測(cè)CVP文章文章Wilson（USA）發(fā)表經(jīng)驗(yàn)性文章熱點(diǎn)熱點(diǎn)PICC北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院19521962196371997第1頁(yè)/共34頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo適應(yīng)癥適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)技術(shù)2臨床護(hù)理要點(diǎn)臨床護(hù)理要點(diǎn)3第2頁(yè)/共34頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo給予藥物血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)腎臟替代治療、血漿置換適應(yīng)癥外周靜脈通路困難容量復(fù)蘇第3頁(yè)/共

2、34頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company LogoUncooperative or combative patientsOperator inexperienceCellulitis over the vein siteInfection over catheter site Clot in the selected vein 絕對(duì)禁忌癥不為穿刺而穿刺第4頁(yè)/共34頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo思想思想組織組織設(shè)備設(shè)備Consent安全信息核查麻醉手術(shù)電子病歷物品清單物品清單深靜脈穿刺包壓力套件肝素鹽水1%利多卡因無(wú)菌手套操作者操作者助手助手

3、第5頁(yè)/共34頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo適應(yīng)癥適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)技術(shù)2臨床護(hù)理要點(diǎn)臨床護(hù)理要點(diǎn)3第6頁(yè)/共34頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo第7頁(yè)/共34頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈IJV易于控制出血?dú)庑厥巧僖?jiàn)直接進(jìn)入SVC氣管插管或大脖子難于建立通路敷料難以維持肥胖患者的定位頸動(dòng)脈穿刺率、血栓形成率比SCV高鎖骨下靜脈SCV最舒適肥胖病人易定位最低血栓形成率最低導(dǎo)管相關(guān)感染率氣胸高風(fēng)險(xiǎn)出血部位壓迫困難從皮膚到靜脈距離長(zhǎng)（肥胖）嚴(yán)重的肺部疾病、凝血功能紊亂

4、者禁忌股靜脈FV快速、便捷高成功率不干預(yù)氣管插管氣胸0風(fēng)險(xiǎn)難于保持穿刺部位無(wú)菌難于監(jiān)測(cè)CVP限制病人活動(dòng)血栓形成率、感染率比SCV高第8頁(yè)/共34頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo鎖骨上路徑鎖骨下路徑前路中路后路低位（CPCR） 經(jīng)股靜脈或貴要靜脈導(dǎo)管是否能測(cè)定CVP尚存爭(zhēng)議，頸外靜脈置管很困難，不推薦應(yīng)用。IJVSCVFV第9頁(yè)/共34頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo第10頁(yè)/共34頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo第11頁(yè)/共34頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo第

5、12頁(yè)/共34頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo無(wú)菌技術(shù)試穿穿刺置管測(cè)壓確認(rèn)導(dǎo)管位置上至下頜角內(nèi)至喉正中線外至上臂外側(cè)下至乳頭水平1%利多卡因3ml局麻2ml生理鹽水22G針邊進(jìn)針邊回抽，直到回流暗紅色血液18G針穿刺導(dǎo)入鋼絲導(dǎo)入鋼絲20cm退針，擴(kuò)皮置管置管12-15cm連接肝素帽或三通縫合，固定，消毒，覆蓋縫合，固定，消毒，覆蓋恢復(fù)正常體位密切監(jiān)測(cè)五項(xiàng)生命體征密切監(jiān)測(cè)五項(xiàng)生命體征聽(tīng)診雙肺呼吸音，安排CXR第13頁(yè)/共34頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo第14頁(yè)/共34頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company

6、Logo第15頁(yè)/共34頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo定時(shí)沖管，每日更換調(diào)節(jié)三通，呼氣末測(cè)壓三尖瓣水平三通，標(biāo)尺確認(rèn)導(dǎo)管通暢確認(rèn)導(dǎo)管通暢測(cè)壓測(cè)壓零點(diǎn)調(diào)節(jié)零點(diǎn)調(diào)節(jié)裝置裝置第16頁(yè)/共34頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo第17頁(yè)/共34頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo右心室充盈壓靜脈內(nèi)壁壓（即靜脈內(nèi)血容量）靜脈外壁壓（即靜脈收縮壓和張力）靜脈毛細(xì)血管壓影響因素：血容量、靜脈張力、右心功能影響因素：血容量、靜脈張力、右心功能 CVP升高：高血容量、血管收縮、心功能降低、心包填塞、PAH、PEEP、

7、 CVP降低：低血容量、血管擴(kuò)張 CVP可結(jié)合心排血量（CO）分析 如果無(wú)法測(cè)定CO，在容量負(fù)荷試驗(yàn)前后監(jiān)測(cè)CVP和MAP變化，能改進(jìn)對(duì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的判斷第18頁(yè)/共34頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。MAP60-100CVP4-12意義意義處理原則處理原則低低血容量不足，CO減少補(bǔ)液低正常CO減少、容量血管收縮、血容量不足或充足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)低高心功能不全、CO減少、血容量過(guò)多，APE？強(qiáng)心、利尿、限制補(bǔ)液，氧療、糾酸，謹(jǐn)慎擴(kuò)管正常低血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液正常高容量血管收縮，PAH？擴(kuò)管 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)取0.9%氯化鈉注射液250ml，于510分鐘內(nèi)靜脈注入。如MAP升高

8、而CVP不變，提示血容量不足。如MAP不變而CVP增高則提示心功能不全。Company Logo第19頁(yè)/共34頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company LogoHeadEyeHand零點(diǎn)調(diào)節(jié)零點(diǎn)調(diào)節(jié)平臥（三尖瓣水平）側(cè)臥？導(dǎo)管尖端位置導(dǎo)管尖端位置動(dòng)脈？軟組織？檢測(cè)測(cè)壓管道系統(tǒng)檢測(cè)測(cè)壓管道系統(tǒng)無(wú)凝血無(wú)空氣Valsalva動(dòng)作動(dòng)作嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格無(wú)菌操作體位與局部解剖體位與局部解剖PAH CHFICP20cmH2ODYSNEA第20頁(yè)/共34頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo適應(yīng)癥適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)技術(shù)2臨床護(hù)理要點(diǎn)臨床護(hù)理要點(diǎn)3第21頁(yè)

9、/共34頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo1監(jiān)測(cè)和記錄并觀察CVP變化趨勢(shì)2確保所有流程是符合無(wú)菌技術(shù)規(guī)程的3監(jiān)測(cè)和防治并發(fā)癥第22頁(yè)/共34頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo出血和血腫其他感染（感染（CRI）發(fā)生率：2.5%-10%注意無(wú)菌操作注意無(wú)菌操作加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理誤穿動(dòng)脈所致（血小板 50K和INR 1.5）局部壓迫局部壓迫糾正凝血功能紊亂糾正凝血功能紊亂氣栓、血栓氣胸、血胸心律失常心包壓塞神經(jīng)損傷導(dǎo)管脫出、扭曲、斷裂和堵塞導(dǎo)管脫出、扭曲、斷裂和堵塞熟悉局部解剖熟悉局部解剖嚴(yán)格操作規(guī)程嚴(yán)格操作規(guī)程加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理

10、加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理第23頁(yè)/共34頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。并發(fā)癥IJV穿刺插管（穿刺插管（%）SCV插管（%）數(shù)據(jù)庫(kù)15人報(bào)告人報(bào)告9973例例67人報(bào)告17326例穿刺失敗部位錯(cuò)誤血栓形成栓塞靜脈炎敗血癥動(dòng)脈損傷氣胸液胸死亡1.760.85 000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13Company Logo第24頁(yè)/共34頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。料和貼膜。nCompany Logo第25頁(yè)/共34頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。一旦確認(rèn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試行溶栓。當(dāng)輸液系統(tǒng)

11、通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽靜脈血時(shí)，應(yīng)立即更換輸液Company Logo第26頁(yè)/共34頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。劑量：3-5 ml/dose，q12h，正壓封管。Company Logo第27頁(yè)/共34頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。25萬(wàn)U+NS100mlbidPT延長(zhǎng)超過(guò)5秒時(shí)停用。Company Logo第28頁(yè)/共34頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company LogoValsalva動(dòng)作動(dòng)作第29頁(yè)/共34頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。（PICC），留置時(shí)間可達(dá)1年。Company Logo第30頁(yè)/共34頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo第31頁(yè)/共34頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期六：三點(diǎn) 三十八分。Company Logo麻醉