醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制走本方案。一、基本概念（-）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。（2） 醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。（3） 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵

2、守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。二、基本原則（1） 以患者為中心、質(zhì)量第一（2） 全面質(zhì)量管

3、理和全程質(zhì)量控制（3） 標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)童制度和診療常規(guī)為依據(jù)）（4） 數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系（一）院、科兩級(jí)責(zé)任制院級(jí)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。走期對(duì)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，召集相關(guān)會(huì)議進(jìn)行終末質(zhì)控?？萍?jí)：本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量中相關(guān)要素的自我培訓(xùn)提高、制度落實(shí)等方面，進(jìn)行自我監(jiān)控。（二）各級(jí)部門職責(zé)（要點(diǎn)）1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（1）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案并組織實(shí)施；（2）制訂醫(yī)院診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范；制走臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；（醫(yī)教科）(3)建立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)童

4、制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；(醫(yī)教科)(4)組織開展藥學(xué)監(jiān)控，對(duì)抗菌藥物、輔助用藥、重點(diǎn)監(jiān)控藥品的用藥金額及藥占比、耗占比進(jìn)行總體監(jiān)控，走期通報(bào)藥品用量異常增長(zhǎng)情況；分科室制走藥占比、耗占比、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、輔助用藥使用量控制目標(biāo)；(藥學(xué)部)(5)組織開展病歷點(diǎn)評(píng)工作，開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，走期發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量管理信息；(醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)教科)(6)對(duì)各科室出院患者均次費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，分科室制走均次費(fèi)用控制目標(biāo)并督促落實(shí)，監(jiān)督整改；(醫(yī)療質(zhì)量管理科)(7)對(duì)各科室收費(fèi)合理性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督；(財(cái)務(wù)科)(8)為醫(yī)療質(zhì)量管理提供信

5、息化支持，并為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)；(信息科)(9)落實(shí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)童、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；走期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)童制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

6、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。3.科室質(zhì)控醫(yī)師科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對(duì)本科室病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量；在病歷歸檔前再次對(duì)病歷進(jìn)行檢查，努力提高病案首頁(yè)質(zhì)量及歸檔率。4、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)走的主要因素”是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，各級(jí)各類人員要首先端正態(tài)度，堅(jiān)持以患者為中心、質(zhì)量第一的原則，認(rèn)真落實(shí)以核心制度為主的各項(xiàng)規(guī)童制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)”確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)督查機(jī)制（一）科室質(zhì)

7、量管理工作小組：1、自查病歷：運(yùn)行病歷：在院病歷的100%;出院病歷：本月出院例數(shù)的100%。2、檢查人員：科主任、副主任、質(zhì)控醫(yī)師、科秘書及科室質(zhì)量管理工作小組成員。3、檢查表：采用醫(yī)療質(zhì)量管理科下發(fā)的表格，根據(jù)檢查表對(duì)病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存，保存期為兩年備查。4、自查結(jié)果：各科室能針對(duì)自查出的存在問題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對(duì)醫(yī)院上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。5、各科室將自查結(jié)果填寫完整于次月10日前交醫(yī)療質(zhì)量管理科，6、科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)的一部分。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：1、病歷檢查：每月分批次對(duì)臨床科室進(jìn)行抽查。抽查

8、運(yùn)行病歷的20%,歸檔病歷的10%。2、檢查人員：由醫(yī)教科抽調(diào)相關(guān)人員，醫(yī)療質(zhì)量管理科牽頭。3、檢查結(jié)果：每月病歷檢查結(jié)果及科室相關(guān)評(píng)價(jià)考核指標(biāo)由醫(yī)療質(zhì)量管理科統(tǒng)一評(píng)價(jià)、反饋交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論，提出整改措施并督促落實(shí)整改，同時(shí)對(duì)上月整改成效進(jìn)彳亍平價(jià)。4、按季度開展醫(yī)療質(zhì)量管理通報(bào)，通報(bào)內(nèi)容細(xì)化到科室、個(gè)人。五、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目與重點(diǎn)控制指標(biāo)L科室醫(yī)療質(zhì)量管理與核心制度落實(shí)情況。2.運(yùn)行病歷與歸檔病歷質(zhì)量。3?重點(diǎn)控制指標(biāo)：住院患者平均住院日、均次費(fèi)用、均次藥費(fèi)、均次耗材費(fèi)、藥占比、耗占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用率、完成臨床路徑病例數(shù)占比、臨床路徑入徑率、完成率、變異率、門診藥占

9、比。六、考核評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲辦法每月由醫(yī)教科科抽調(diào)相關(guān)人員（醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員、臨床路徑管理委員會(huì)成員、青年學(xué)術(shù)委員會(huì)成員、各科室骨干等），由醫(yī)療質(zhì)量管理科牽頭組成考核小組實(shí)施病歷檢查，結(jié)合平時(shí)抽查、科室自查、及重點(diǎn)控制指標(biāo)考核做出評(píng)走結(jié)果?？己嗽u(píng)價(jià)分別從科室質(zhì)量管理與核心制度落實(shí)情況、病歷質(zhì)量、臨床路徑實(shí)施情況、重點(diǎn)控制指標(biāo)等方面進(jìn)行。（一）科室質(zhì)量管理與核心制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)1、科室質(zhì)量考核實(shí)行倒扣分制，總分100分，扣完為止。2、科室質(zhì)量考核評(píng)走分為四個(gè)檔次，考核分：>95分為優(yōu)秀;85-95分為良好；75-85分為一般；75分以下為差。3、科室質(zhì)量考核作為年終先進(jìn)科室評(píng)選醫(yī)療質(zhì)

10、量考核指標(biāo)之（二）病歷質(zhì)量考核每月檢查病歷書寫質(zhì)量及重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容，病歷質(zhì)量等級(jí)考核按原考核辦法執(zhí)行；重點(diǎn)監(jiān)控藥品超標(biāo)扣當(dāng)月績(jī)效。2 .輔助用藥情況：檢查出院病歷，使用輔助用藥超過3個(gè)品種（包括3個(gè)），或輔助用藥金額占總藥費(fèi)>35%的，每發(fā)現(xiàn)一例扣500元；使用輔助用藥超過4個(gè)品種（包括4個(gè)），或輔助用藥金額占總藥費(fèi)比>60%以上的，每發(fā)現(xiàn)一例扣2000元。3 .抗菌藥物使用情況：檢查出院病歷，不合理使用抗菌藥物的（即不按抗菌藥理臨床應(yīng)用管理辦法（2015版）指導(dǎo)原則用藥），每發(fā)現(xiàn)一例扣200元，無指征使用或無指征多聯(lián)使用抗菌藥物的，每發(fā)現(xiàn)一例扣500元。4 .科室當(dāng)月自查病歷反饋無

11、問題，院方檢查發(fā)現(xiàn)問題的，或上月發(fā)現(xiàn)問題未整改的，實(shí)行加倍處罰。（三）重點(diǎn)控制指標(biāo)考核評(píng)價(jià)1?重點(diǎn)控制指標(biāo)分為考核指標(biāo)、評(píng)價(jià)指標(biāo)。考核指標(biāo)包括住院患者均次藥費(fèi)、均次耗材費(fèi)以及門診藥占比；評(píng)價(jià)指標(biāo)包括住院患者均次費(fèi)用、平均住院日、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、人均高值耗材費(fèi)、七日病案歸檔率。2.均次藥費(fèi)與均次耗材費(fèi)按月考核，超標(biāo)則按超標(biāo)金額的10%扣考核對(duì)象績(jī)效；門診藥占比按月考核，超標(biāo)則按超標(biāo)百分點(diǎn)x當(dāng)月藥品總額扣當(dāng)月績(jī)效，由醫(yī)教科組織相關(guān)人員對(duì)超標(biāo)科室進(jìn)行檢查，分析超標(biāo)原因，以不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3?考核實(shí)行年度綜合平衡，如病區(qū)指標(biāo)年度考核不超標(biāo)即返還科室當(dāng)年扣發(fā)績(jī)效。涉及轉(zhuǎn)科的病人，需科室每月報(bào)送轉(zhuǎn)科人次及基本情況，交醫(yī)教科審核