ACS診斷與危險性評估_曾定尹

1、急性冠狀動脈綜合癥的診斷與危險性評估中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 曾定尹曾定尹2022年5月17日 沈陽急性冠狀動脈綜合征l定義：冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂定義：冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂冠狀動脈血栓冠狀動脈血栓 形成形成急性心肌缺血的一組綜合征急性心肌缺血的一組綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ST段抬高段抬高無無ST段抬高段抬高不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛非非Q波波MIQ波波MI 血清心肌標記物陽性血清心肌標記物陽性ACC/AHA AMI Guidelines 1999穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;

2、36:9701062.粥樣斑塊粥樣斑塊非ST段抬高ACS的診斷與危險性評估l臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛 初發(fā)性心絞痛 CSC心絞痛分級 惡化性心絞痛l體 征 排除非心臟原因胸痛lECG 表現(xiàn)l心肌損傷標記物心電圖表現(xiàn)與ACSl靜息心電圖是診斷ACS最重要方法 存在以下表現(xiàn)高度提示ACS： 靜息ECG 2個或2個以上相臨導聯(lián)ST段下移或抬高0.1mv R波為主導聯(lián)T波對稱性倒置至少0.2mv lSTT動態(tài)變化是ACS最可靠的ECG表現(xiàn) 心絞痛發(fā)作時 ST段下移0.1mv 緩解后恢復正常 靜息ST段下移0.1mv，存在ST段動態(tài)下移0.05mv ST段一過性抬高，提示變異性心絞痛 心電圖其他表現(xiàn)與AC

3、SlT波假性正?；?中度缺血 T波低平或倒置，伴ST段改變 重度缺血 T波高尖，伴ST段上抬 lU波高度降低l一過性q、Q、QS波l一過性心律失常：竇速、竇緩、竇房阻滯、室上性或室性心律失常、AVB、束支阻滯 首發(fā)癥狀首份心電圖對危險度分層極有意義首發(fā)癥狀首份心電圖對危險度分層極有意義ACC/AHA/ UAP/NSTEMI診斷治療指南 2002修訂版 ECG診斷ACS時應注意問題l注意心絞痛發(fā)作前后心電圖變化l如可能盡量應與以往心電圖對照l強調(diào)ECG完全正常不能完全排除ACS可能性，約5UA/NSTEMI患者ECG正常l胸痛需反復連續(xù)監(jiān)測ECG，以便發(fā)現(xiàn)STT改變病 例 1 女性，58歲 陳舊

4、前間壁心肌梗死，惡化型勞力性心絞痛病 例 1病 例 2 女性，55歲 發(fā)作性心前區(qū)疼痛2年，多在休息時發(fā)作，無癥狀時ECG正常，診斷自發(fā)性心絞痛病 例 3 男性，57歲 高血壓病史5年，近半年來出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，勞累及休息時均有發(fā)作，診斷變異型心絞痛病 例 3病 例 4 男性，71歲 反復陣發(fā)性心前區(qū)疼痛5年，近一周輕微活動或夜間反復胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至半小時不等，診斷伴有J點抬高的不穩(wěn)定型心絞痛病 例 4病 例 5 男性，66歲 不穩(wěn)定型心絞痛，冠脈造影提示LAD近段 95狹窄，RCA近、中段兩處約75狹窄病 例 6 男性，72歲 陣發(fā)性心前區(qū)疼痛10年，近1個月加重，冠脈造影提示LAD中

5、段 95狹窄，RCA中段約60狹窄病 例 6 男性，72歲 陣發(fā)性心前區(qū)疼痛10年，近1個月加重，冠脈造影提示LAD中段 95狹窄，RCA中段約60狹窄常常 用用 心心 臟臟 標標 記記 物物 的的 特特 點點l心臟標記物：心臟標記物：心肌壞死后，心肌細胞膜的完整心肌壞死后，心肌細胞膜的完整性遭受破壞，細胞內(nèi)的大分子物質(zhì)彌散至細胞性遭受破壞，細胞內(nèi)的大分子物質(zhì)彌散至細胞間質(zhì)，然后進入淋巴管和心肌微血管，最終，間質(zhì)，然后進入淋巴管和心肌微血管，最終，在周圍血液中可以檢測到這些稱為心臟標記物在周圍血液中可以檢測到這些稱為心臟標記物的大分子物質(zhì)。的大分子物質(zhì)。l臨床應用：臨床應用：判定心肌損害、盡快

6、作出急性冠狀判定心肌損害、盡快作出急性冠狀動脈綜合征（動脈綜合征（ACS）的確定診斷、評估預后。）的確定診斷、評估預后。CK和和CK同工酶同工酶 血清血清CK升高是檢出急性心肌梗死升高是檢出急性心肌梗死（AMI）的敏感分析方法。）的敏感分析方法。 假陽性情況：肌病、糖尿病、骨骼假陽性情況：肌病、糖尿病、骨骼肌創(chuàng)傷、肺栓塞、劇烈運動及肌肉注射肌創(chuàng)傷、肺栓塞、劇烈運動及肌肉注射等。等。CK和CK同工酶lCKMB升高多考慮為AMI的結(jié)果，酶免疫測定方法有高度的特異性和敏感性，是評估ACS的主要心臟標記物。 l不足：l骨骼肌損傷產(chǎn)生高水平總CK時必須有大量CKMB從心肌釋放才能滿足診斷標準。l慢性骨骼

7、肌損傷時釋放大量CKMB而影響其特異性，導致假陽性。l對前68小時的心肌梗死敏感性不高。l在血液內(nèi)保持高濃度不足72h，影響晚期診斷的價值。CK和CK同工酶lCKMB僅以一種形式存在于心肌組織內(nèi)，但還有幾種不同的亞型存在于血漿中。lCKMB2的絕對濃度1u/L，或lCKMB2/CKMB1比值1.5，l可以提高在前6小時診斷心肌梗死的敏感性和特異性，但需要特殊設備測定。肌紅蛋白l非心臟特異性，是橫紋肌中的一種氧結(jié)合血紅素非心臟特異性，是橫紋肌中的一種氧結(jié)合血紅素蛋白，在心肌損傷后快速釋放入血，不能區(qū)分源蛋白，在心肌損傷后快速釋放入血，不能區(qū)分源于骨骼肌或心肌。于骨骼肌或心肌。l缺血性胸痛發(fā)作后前

8、幾個小時，比缺血性胸痛發(fā)作后前幾個小時，比CK和和CKMB活性敏感性更高，胸痛發(fā)作后活性敏感性更高，胸痛發(fā)作后12h開始升高，開始升高，AMI發(fā)作后發(fā)作后48h達峰值，是診斷達峰值，是診斷AMI的早期標記的早期標記物。物。l為再灌注成功及評估梗死范圍大小的指標，也可為再灌注成功及評估梗死范圍大小的指標，也可作為無并發(fā)癥者再梗死及冠狀動脈旁路術后圍手作為無并發(fā)癥者再梗死及冠狀動脈旁路術后圍手術期術期AMI的早期診斷指標。的早期診斷指標。l肌紅蛋白與肌鈣蛋白肌紅蛋白與肌鈣蛋白I（cTnI）聯(lián)合應用提高其特）聯(lián)合應用提高其特異性，被認為是早期診斷異性，被認為是早期診斷AMI的最佳搭配。的最佳搭配。心

9、臟特異性肌鈣蛋白（cTnI、cTnT）lAMI的新的標記物，是心肌細胞的一種結(jié)構(gòu)蛋白，存在于橫紋肌，包括三種亞單位：肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白C（cTnC）。目前已可檢測cTnI和cTnT。而心肌和骨骼肌的肌鈣蛋白C的氨基酸序列相同，無臨床應用的cTnC免疫測定方法。l健康人血液中不能檢測到cTnI和cTnT，所測值只要稍高于正常人群的上限水平，即可認為是異常值。l微灶梗死：肌鈣蛋白陽性而CKMB陰性。lcTnI和cTnT為高危人群，與ACS病人死亡危險性呈定量關系。l沒有ST段抬高但肌鈣蛋白升高用血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑和低分子肝素治療獲益更大。lDMCS試

10、驗試驗l前瞻性、多中心、雙盲試驗l入選：急診科胸痛患者l結(jié)論： 早期診斷（6h）MI CK-MB亞型最有效 晚期診斷 cTnI、cTnT高度心臟特異性 最早期診斷 肌紅蛋白、 CK-MB亞型lGUSTO試驗試驗 胸痛發(fā)作6h內(nèi)cTnI，死亡危險性與與ACS病病人人肌肌鈣鈣蛋蛋白白測測定定陽陽性性結(jié)結(jié)果果相相關關的的死死亡亡危危險險性性肌肌鈣鈣蛋蛋白白測測定定結(jié)結(jié)果果死死亡亡數(shù)數(shù)/病病例例總總數(shù)數(shù)亞亞組組（試試驗驗數(shù)數(shù)目目）陰陰性性陽陽性性相相對對危危險險95%可可信信區(qū)區(qū)間間cTnT 總死亡率研究（4個）30/109245/4623.11.9-4.9 心臟死亡率研究（7個）31/168952/

11、7443.82.4-6.0 全部cTnT研究（11個）61/278197/12063.42.5-4.7cTnI 總死亡率研究（3個）34/145149/8153.12.0-4.9 心臟死亡率研究（2個）3/90526/3842511-56 全部cTnI研究（5個）37/235675/11995.03.4-7.5cTnT結(jié)合cTnI 總死亡率研究（6個）40/199368/10573.32.2-4.8 心臟死亡率研究（7個）28/164155/7925.03.2-7.9 全部研究（13個）68/3634123/18493.92.9-5.3UA病病人人肌肌鈣鈣蛋蛋白白陽陽性性結(jié)結(jié)果果相相關關的的死

12、死亡亡或或MI的的危危險險性性肌肌鈣鈣蛋蛋白白測測定定結(jié)結(jié)果果死死亡亡數(shù)數(shù)/病病例例總總數(shù)數(shù)亞亞組組（試試驗驗數(shù)數(shù)目目）陰陰性性陽陽性性相相對對危危險險95%可可信信區(qū)區(qū)間間cTnT（5個）43/66762/3013.72.5-5.6cTnI（2個）7/16310/355.71.8-18.6cTnT結(jié)合cTnI（6個）47/73767/3223.82.6-5.5 常常用用心心臟臟標標記記物物的的比比較較 標標記記物物 優(yōu)優(yōu)點點 缺缺點點 評評估估 臨臨床床建建議議 CKMB 1 迅速、有效、經(jīng)濟、準確 2 能夠發(fā)現(xiàn)早期再梗死 1. 骨骼肌疾病或損傷 （包括外科手術） 時特異性差的測定方法 2.

13、 極早期 （癥狀發(fā)作后36 小時）和微灶心肌損害（只檢測到肌鈣蛋白）時，敏感性低 大多數(shù)臨床醫(yī)生熟悉 大多數(shù)醫(yī)院以前作為標準的并且可以接受的診斷方法 肌紅蛋白 1. 敏感性高 2. 有助于早期發(fā)現(xiàn) MI 3. 對除外 MI非常有用 1. 骨骼肌損傷或疾病時特異性很差 2. 迅速恢復到正常， 結(jié)果限制其后期敏感性 是 較 CKMB 亞型更方便的早期標記物 心臟肌鈣蛋白 1. 危險分層的有力工具 2. 敏感性和特異性高于 CKMB 3. 發(fā)現(xiàn)兩周內(nèi)的近期 MI 4. 有助于選擇治療方法 5. 發(fā)現(xiàn)再灌注 1. MI 的極早期（癥狀發(fā)作后 6 小時內(nèi)）敏感性低。若為陰性，812 小時需重復測定 2.

14、 發(fā)現(xiàn)后期微灶再梗死的能力有限 臨床試驗證明其診斷和治療意義大 單次測定結(jié)合多次測定是診斷 NSTEMI（包括 微 灶 心 肌 損傷）的有效方法。臨床醫(yī)生應了解本醫(yī)院的診斷數(shù)值 AMI后血清心肌標記物演變圖心肌標記物對心肌標記物對ACS診斷和危險性評估診斷和危險性評估lCK、LDH、LDH1及AST為傳統(tǒng)診斷AMI的檢測方法，敏感性和特異性較差，ESC/ACC，2001年4月15日“心肌梗死重新定義”中提出均不應用于心肌損傷的診斷。但根據(jù)國情可作為診斷參考l肌紅蛋白作為早期診斷心臟標記物，應通過CKMB或肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）證實。l肌鈣蛋白特異性及敏感性均高，為晚期診斷標記物。lCK

15、MB和總CK作為診斷依據(jù)時，其診斷值至少是正常上限值的兩倍。l入院即刻、24h、69h、1224h采血，或采用快速床旁測定。l疑有再發(fā)梗死，應連續(xù)測定時間短的心臟標記物（如肌紅蛋白和CKMB）。 中華心血管病雜志 AMI診斷和治療指南01.29,710725心肌標記物對心肌標記物對ACS診斷和危險性評估診斷和危險性評估l血清心肌標記物濃度與心肌損害范圍呈數(shù)量正相關l無ST的UAP 30cTnI或cTnT而診斷NQMIlCK峰值、 cTnI或cTnT濃度可粗略估計梗死面積和病人預后缺血性胸痛的評估缺血性胸痛的評估缺血性胸痛ST段抬高無ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波MIQ波MI 血清心肌標記物陽性進行過心肺復蘇，AMI診斷cTnI、cTnT的特異性更大。UA/NSTEMI 危險分層組別心絞痛類型胸痛特點發(fā)作時ST段幅度肌鈣蛋白高危險組48h反復發(fā)作心絞痛 靜息性心絞痛20min 含硝酸甘油不易緩解 0.05mv明顯升高中危險組1個月內(nèi)靜息性心絞痛，但48h內(nèi)無發(fā)作靜息性心絞痛20min，含硝酸甘油緩解 0.05mv輕度升高低危險組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息發(fā)作20min CCSC或級含硝酸甘油緩解正?；?.05mv正常非ST抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南 2002無 創(chuàng) 檢 查 目 的 為指導治療ACS需連續(xù)作危險分層，從而作出治療抉策：l確定CAD低度可能性患