腦出血教學(xué)查房51574

1、.教學(xué)查房 重癥醫(yī)學(xué)科 王宗波. 腦出血Intra Cerebral Hemorrhage.教學(xué)查房目的 1、了解腦出血的概念、病因。 2、掌握腦出血的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。 3、注意體格檢查順序，按從上到下，視、觸、叩、聽進(jìn)行及?？企w格檢查。.一一 進(jìn)入病房現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)進(jìn)入病房現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)1、實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史2、查房老師對(duì)病史提問(wèn)3、實(shí)習(xí)生進(jìn)行體檢4、指出實(shí)習(xí)生操作的不足5、查房老師做體檢示范 退出病房回辦公室.二二 辦公室教學(xué)查房討論辦公室教學(xué)查房討論1、概念2、病因3、流行病學(xué)4、臨床表現(xiàn)5、診斷6、鑒別診斷7、治療.概念和病因概念和病因概念：腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動(dòng)脈、靜

2、脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動(dòng)脈破裂最為常見。病因：高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；先天性動(dòng)脈瘤; 顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。.流行病學(xué)流行病學(xué)占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲）發(fā)病率，致殘率高，6個(gè)月死亡率30-50%？長(zhǎng)期預(yù)后差，2002年美國(guó)6670例，6月后僅20%生活自理目前：治療手段有限，療效差發(fā)病情況：6.5萬(wàn)/年/美國(guó)Semin Neurol 25(2005)總發(fā)病率：12-15例/10萬(wàn)人/Neurol Clin 18(2000).流行病學(xué)流行病學(xué)占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲）發(fā)病率，致殘率高，6個(gè)月死亡率30-50%？長(zhǎng)期預(yù)后差，2002年美國(guó)66

3、70例，6月后僅20%生活自理目前：治療手段有限，療效差發(fā)病情況：6.5萬(wàn)/年/美國(guó)Semin Neurol 25(2005)總發(fā)病率：12-15例/10萬(wàn)人/Neurol Clin 18(2000).常見部位常見部位基底節(jié)殼核：占50%70%丘腦出血：20%腦干出血：占10%腦葉出血：占15%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)小腦出血 ：10左右腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血 .常見部位.常見部位常見部位.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū) 出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺(jué)減退，偏盲。腦葉 意識(shí)障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙，手部運(yùn)用障礙。顳葉出血可

4、出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語(yǔ)障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對(duì)側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對(duì)側(cè)輕癱。腦室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)橋腦 開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。小腦 以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。 .ICH意識(shí)分級(jí).影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)： 新鮮血腫呈均勻一致高密度區(qū)，CT值5080hu；周圍水腫呈低密度環(huán)；46周血腫變?yōu)榈让芏?/p>

5、，由周邊向中心發(fā)展。MRI表現(xiàn)： 急性早期（24小時(shí)內(nèi)）：T1WI血腫以等信號(hào)為主，可略低或略高信號(hào)，T2WI呈等或略高信號(hào)，周圍無(wú)明顯水腫帶。 急性期（13天）：T1WI仍為等信號(hào)，T2WI略高信號(hào)，周圍有水腫帶。 亞急性期（3天3周）：T1WI與T2WI均為高信號(hào)，周圍伴有水腫。 慢性期（3周以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號(hào)，血腫周圍含鐵血黃素低信號(hào)環(huán)明顯。.診斷診斷50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語(yǔ)等腦局灶癥狀，進(jìn)展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高?；杳曰蛴心X疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰

6、穿。MRI DSA適于排除非高血壓腦出血。血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。 .鑒別診斷鑒別診斷 腦梗塞 多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 起病急驟，伴有劇烈的頭痛、嘔吐、一過(guò)性意識(shí)障礙，有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性。 .鑒別診斷鑒別診斷顱內(nèi)腫瘤出血 特別是原發(fā)性腫瘤，多因生長(zhǎng)速度快而致腫瘤中心部位的缺血、壞死。但腫瘤患者病程長(zhǎng)，多在原有癥狀的基礎(chǔ)上突然加重，也可為首發(fā)癥狀。其它原因引起的昏迷 如肝昏迷、糖尿病性昏迷、

7、尿毒癥等，這些疾病可發(fā)生在任何年齡，多有原發(fā)病史及特殊體征，無(wú)肢體癱瘓，通過(guò)等輔助檢查可以診斷。 .GlasgowGlasgow昏迷計(jì)分法昏迷計(jì)分法.意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)與治療方法.治療治療治療原則治療原則控制腦水腫；防止再出血；降低顱內(nèi)壓；控制腦水腫；防止再出血；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。.治療治療 基本原則監(jiān)測(cè)生命體征合理的藥物治療，降低高顱壓、控制腦水腫積極嚴(yán)格的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥與神經(jīng)外科保持通暢聯(lián)系，必要時(shí)手術(shù)治療 全面、系統(tǒng)和積極地康復(fù)治療.一般治療一般治療臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4W，避免情緒激動(dòng)及血壓升高,一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和一項(xiàng)最近在中國(guó)開展的大樣本多中心研究表明：ICH 發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是對(duì)照組的兩倍以上。 保持呼吸道通暢：昏迷者將頭歪向一側(cè)，以利口腔分泌物及嘔吐物流出，防止舌后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，必要時(shí)氣管切開吸氧：意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO250mmHg)者應(yīng)予吸氧.一般治療一般治療鼻飼：昏迷、吞咽困難者發(fā)病第23