抗菌藥物使用強度解析

1、 抗菌藥物使用強度解析 （難點和重點） 2011年開始的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動對抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響。衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標(biāo)，考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。 衛(wèi)生部對約定每日劑量（DDD）數(shù)作出了限制，抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；年度年度醫(yī)院數(shù)醫(yī)院數(shù)中位值中位值 DDD/100DDD/100人人天天使用抗菌藥使用抗菌藥物品種數(shù)物品種數(shù)平均使用抗平均使用抗菌藥物品種菌藥物品種數(shù)數(shù)20052005年度年度 83 83家家86.086.015315362

2、.762.720062006年度年度116116家家72.172.114114162.762.720072007年度年度121121家家76.076.0149 149 60.060.020082008年度年度164164家家74.874.814914961.061.020092009年度年度174174家家80.180.115215265.065.020102010年度年度182182家家77.677.615415464.064.0 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)DDDDDD概念及其它概念及其它D Defined efined D Daily aily D Dose

3、:ose :約定每日劑量約定每日劑量DDDDefined Daily Doses頭孢他啶頭孢他啶4克克+= ?慶大霉素慶大霉素1 DDD+慶大霉素慶大霉素24萬單位萬單位阿莫西林阿莫西林1克克阿莫西林阿莫西林1 DDD頭孢他啶頭孢他啶1 DDD= 3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4gDDDDDD概念及其它概念及其它關(guān)于關(guān)于DDDDDDlDDDDDD為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每每天、每100100或或10001000名住院病人抗菌藥物消耗的名住院病人抗菌藥物消耗的DDDDDD。lDDDDDD提供了一種與藥物價格

4、和配方無關(guān)的測量單位。提供了一種與藥物價格和配方無關(guān)的測量單位。l應(yīng)用應(yīng)用DDDDDD進行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個粗略的消耗進行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個粗略的消耗情況。情況。lDDDDDD值來源于值來源于WHOWHO藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的 ATC ATC Index Index http:/http:/www.whocc.no/atc_ddd_indexwww.whocc.no/atc_ddd_index/ /l對于未給出明確對于未給出明確DDDDDD值的藥品，參考說明書值的藥品，參考說明書抗菌藥物抗菌藥物使用強度使用強度= =抗菌藥物消耗量（累計抗菌藥物消耗

5、量（累計DDDDDD數(shù)）數(shù)）100100同期收治患者人天數(shù)同期收治患者人天數(shù)1.抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)） 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和2. 3. 某個抗菌藥物消耗量=每日消耗量用藥天數(shù)用藥人數(shù)4. DDD值：協(xié)定日劑量(defined daily doses, DDD)5. 同期收治患者人天數(shù)收治患者人數(shù)同期平均住院天數(shù)某個抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）DDDDDD數(shù)的計算數(shù)的計算藥物名稱（英文）藥物名稱（英文）藥物名稱（中文）藥物名稱（中文）DDD值值(WHO-ATC)DDD值值(C)給藥途徑給藥途徑備注備注Cefoperazone, combinations

6、頭孢哌酮鈉舒巴坦4.0gP*Piperacillin and Tazobactam哌拉西林鈉他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin萬古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime頭孢噻肟4.0gpCeftazidime頭孢他啶4.0gPcefepime頭孢吡肟2.0gP酶抑制劑復(fù)合制劑計算酶抑制劑復(fù)合制劑計算DDDDDD時，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑制劑時，只考慮主要藥物的含量，而不

7、包括酶抑制劑 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（DDDDDD）常見藥物的常見藥物的DDDDDD值值 http:/ = 該抗菌藥物該抗菌藥物每日每日DDD數(shù)數(shù)用藥天數(shù)用藥天數(shù)用藥人數(shù)用藥人數(shù)就某個抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，但每日DDD數(shù)會因為日劑量不同而變化。計算抗菌藥物消耗量時，僅計算主要成分的含量，不包括酶抑制劑的含量。某個藥物的某個藥物的DDDDDD數(shù)的計算數(shù)的計算抗菌藥物名稱給藥方案每日消耗量*DDD值每日DDD數(shù)頭孢哌酮/舒巴坦1:1 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1

8、 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.864.5g q6h16g1.14亞胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g q8h3g 1.51.0g q6h4g2.0* * 每日消耗量不包括酶抑制劑的含量不同給藥方案不同給藥方案DDDDDD數(shù)的計算數(shù)的計算抗菌藥物使用強度-檢查辦法 衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運行病歷。 出院病歷100份，其中應(yīng)至少包括10個規(guī)定專業(yè)（呼吸、消化、血液、心內(nèi)、心外、骨科、神外、普外、婦科、ICU）中5個以上專業(yè)不少于60份病歷（?？漆t(yī)院按專

9、業(yè)數(shù)量情況酌情抽?。?。 運行病歷50份，以上10個專業(yè)中5個以上專業(yè)不少于50份運行病歷。外科專業(yè)應(yīng)為手術(shù)后病例，住院時間3-21天。 抗菌藥物使用強度-例題衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運行病歷。根據(jù)計算公式：抗菌藥物抗菌藥物使用強度使用強度= =抗菌藥物消耗量（累計抗菌藥物消耗量（累計DDDDDD數(shù)）數(shù)）100100同期收治患者人天數(shù)同期收治患者人天數(shù)抗菌藥物消耗量包括兩個部分：抗菌藥物消耗量包括兩個部分：出院病歷：所有抗菌藥物的出院病歷：所有抗菌藥物的DDDDDD數(shù)之和。數(shù)之和。運行病歷：所有抗菌藥物的運行病歷：所有抗菌藥物的DDDDDD數(shù)之和。數(shù)之和。同期收治患者人天數(shù)，也包括兩個

10、部分：同期收治患者人天數(shù)，也包括兩個部分：出院病歷：出院病歷：100100位患者的住院日天數(shù)之和。位患者的住院日天數(shù)之和。運行病歷：運行病歷：5050位患者的住院天數(shù)之和。位患者的住院天數(shù)之和。抽查的患者中，通常僅有部分患者使用抗菌藥物，對分子有貢獻。抽查的患者中，通常僅有部分患者使用抗菌藥物，對分子有貢獻。被抽查的所有患者都要計算患者人天數(shù)，對分母都有貢獻。被抽查的所有患者都要計算患者人天數(shù)，對分母都有貢獻。DDDDDD概念及其它概念及其它D Defined efined D Daily aily D Dose :ose :約定每日劑量約定每日劑量DDD是指當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)癥時是指

11、當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)癥時, , 假定的成人每天平假定的成人每天平均維持治療劑量。均維持治療劑量。DDD DDD 通常不考慮起始劑量和預(yù)防劑量，實際上是不同使用劑量通常不考慮起始劑量和預(yù)防劑量，實際上是不同使用劑量的折中。的折中。同一通用名的藥物雖不同劑型，或不同的鹽但只有同一的同一通用名的藥物雖不同劑型，或不同的鹽但只有同一的DDDDDD如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應(yīng)癥如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應(yīng)癥時，有不同的時，有不同的DDDDDD。不同的異構(gòu)體有不同的不同的異構(gòu)體有不同的DDDDDD外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒有外用

12、制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒有DDDDDD兒童沒有另外設(shè)定兒童沒有另外設(shè)定DDD,DDD,可以獨立比較可以獨立比較DDDDDD概念及其它概念及其它關(guān)于關(guān)于DDDDDDuDDDDDD值是值是ATC/DDDATC/DDD系統(tǒng)的組成部分。系統(tǒng)的組成部分。u具有具有ATCATC編碼的藥物才可能有編碼的藥物才可能有DDDDDD值值uWHOWHO定期更新定期更新ATCATC編碼和編碼和DDDDDD值。值。uATC/DDDATC/DDD系統(tǒng)每系統(tǒng)每3 3年更新一次，但是基本年更新一次，但是基本內(nèi)容保持穩(wěn)定。內(nèi)容保持穩(wěn)定。關(guān)于關(guān)于DDDDDDATC/DDDATC/DDD系統(tǒng)系統(tǒng) DDDDDD概念

13、及其它概念及其它關(guān)于關(guān)于DDDDDDuATC/DDDATC/DDD系統(tǒng)提供了藥物利用研究的工具，藉此提高藥系統(tǒng)提供了藥物利用研究的工具，藉此提高藥物應(yīng)用水平。物應(yīng)用水平。u維持長期穩(wěn)定的維持長期穩(wěn)定的ATCATC編碼和編碼和DDDDDD值，有利于研究藥物消值，有利于研究藥物消耗的趨勢，不至于因系統(tǒng)的頻繁改變而使得類似研究變耗的趨勢，不至于因系統(tǒng)的頻繁改變而使得類似研究變得復(fù)雜化。得復(fù)雜化。uATC/DDDATC/DDD系統(tǒng)提供了穩(wěn)定的計量單位，使得不同地區(qū)、系統(tǒng)提供了穩(wěn)定的計量單位，使得不同地區(qū)、不同時期、不同人種之間，藥物應(yīng)用研究具有統(tǒng)一的標(biāo)不同時期、不同人種之間，藥物應(yīng)用研究具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

14、，具有可比性。準(zhǔn)，具有可比性。uATC/DDDATC/DDD系統(tǒng)本身不適于指導(dǎo)醫(yī)保、定價和干預(yù)治療系統(tǒng)本身不適于指導(dǎo)醫(yī)保、定價和干預(yù)治療關(guān)于關(guān)于DDDDDDATC/DDDATC/DDD系統(tǒng)系統(tǒng) DDDDDD概念及其它概念及其它關(guān)于關(guān)于DDDDDD1.1.影響抗菌藥物使用強度的因素影響抗菌藥物使用強度的因素 單位劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、樣本數(shù)、同單位劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、樣本數(shù)、同期、隨機（分層分類）、統(tǒng)計有誤（門診消耗量、出院期、隨機（分層分類）、統(tǒng)計有誤（門診消耗量、出院帶藥）帶藥）2.2.同期收治患者人天數(shù)同期收治患者人數(shù)同期收治患者人天數(shù)同期收治患者人數(shù)同期患者同期患者

15、平均住院天數(shù)平均住院天數(shù)3.3.同期住院患者人天數(shù)同期住院患者人數(shù)同期住院患者人天數(shù)同期住院患者人數(shù)同期住院同期住院患者平均住院天數(shù)患者平均住院天數(shù)4.4.建議在一定的時間段來做調(diào)查統(tǒng)計，一般為年度抗菌建議在一定的時間段來做調(diào)查統(tǒng)計，一般為年度抗菌藥物實際消耗量藥物實際消耗量（累計（累計DDDDDD數(shù)）數(shù)）除以同期收治患者人天除以同期收治患者人天數(shù)。數(shù)。DDDDDD的影響因素的影響因素關(guān)于關(guān)于DDDDDDq 單位劑量單位劑量q 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥q 收治患者人天數(shù)收治患者人天數(shù)q 樣本數(shù)、同期樣本數(shù)、同期q 隨機（分層分類）隨機（分層分類）q 統(tǒng)計有誤（門診消耗量、出院帶藥）統(tǒng)計有誤（門診消耗量

16、、出院帶藥）DDDDDD概念的理解概念的理解關(guān)于關(guān)于DDDDDD使用強度是群體樣本的統(tǒng)計研究使用強度是群體樣本的統(tǒng)計研究不是個體樣本的研究，不是個體樣本的研究，是顯示群體的在一定計量單位內(nèi)的消耗量是顯示群體的在一定計量單位內(nèi)的消耗量它只反映藥品消耗情況，不能真實反映治它只反映藥品消耗情況，不能真實反映治療質(zhì)量療質(zhì)量DDDDDD概念的理解概念的理解關(guān)于關(guān)于DDDDDD使用強度越低越好嗎？使用強度越低越好嗎？ 抗菌藥物使用強度是一個綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？1.減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）2.減少不必要的聯(lián)合用藥3.合理的抗感染療程（減少天數(shù)）4.避免二重感染值得強調(diào)的

17、是DDD只是一個群體樣本的統(tǒng)計研究，對于患者個體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來合理使用藥物如何合理降低如何合理降低DDDDDD外科外科I I類切口的常規(guī)預(yù)防性用藥。類切口的常規(guī)預(yù)防性用藥。非細菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非細菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的非感染患者，或者感染治愈患者的出院帶藥。出院帶藥。以膽道感染為例，西班牙的一項隨機對照臨床研究比較了不同方案治療膽道感染的療效。治療組：哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8h對照組：頭孢曲松2.0 qd + 奧硝唑 1g qd。治療組和對照組的臨床治愈率分別為89.3%和88%，沒有差異。

18、每日累計DDD數(shù)：治療組：12/14=0.857對照組：2/2+1/1=2 （頭孢曲松DDD值2g，奧硝唑DDD值1g）單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案。單藥替代聯(lián)合的前提是兩種方案的臨床療效相當(dāng)(基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù))Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-5以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案1為例。 治療組：頭孢哌酮/舒巴坦(1:1)單藥，2-8g/天。 對照組：三代頭孢聯(lián)合方案 頭孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天約0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。 兩組治療方案療效相當(dāng)。計算每日的累計DDD數(shù)。 治療組：按照頭孢哌酮舒巴坦5g/天(頭孢哌酮

19、2.5g/天)計算， DDD數(shù)=2.5/4=0.625。 對照組：按照頭孢他啶4g/天計算，三種抗菌藥物 DDD數(shù)=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案Surgical Infections 2008,9(3):367-376 如果單藥治療有效，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥。這如果單藥治療有效，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少DDDDDD數(shù)。數(shù)。 在需要聯(lián)合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不在需要聯(lián)合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌），應(yīng)該首先考

20、慮控制感染，而不是能覆蓋可能的病原菌），應(yīng)該首先考慮控制感染，而不是DDDDDD數(shù)的數(shù)的限制。在不動桿菌指南中，我們發(fā)覺對限制。在不動桿菌指南中，我們發(fā)覺對MDRMDR的不動桿菌感染需要考的不動桿菌感染需要考慮聯(lián)合足量和長程治療。如指南推薦頭孢哌酮慮聯(lián)合足量和長程治療。如指南推薦頭孢哌酮/ /舒巴坦（舒巴坦（3 3克克q6h-q6h-q8hq8h）+ +米諾環(huán)素或多西環(huán)素米諾環(huán)素或多西環(huán)素, ,日藥物日藥物DDDDDD可以達到可以達到2.52.5到到3 3。 如果如果MDRMDR銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物均為中敏或耐藥，僅阿銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物均為中敏或耐藥，僅阿米卡星敏感。那么首先應(yīng)該

21、考慮控制感染，增加藥物劑量或者聯(lián)米卡星敏感。那么首先應(yīng)該考慮控制感染，增加藥物劑量或者聯(lián)合用藥；如果首先考慮減少合用藥；如果首先考慮減少DDDDDD，選擇阿米卡星單藥治療，無疑不，選擇阿米卡星單藥治療，無疑不能控制感染，必需聯(lián)合具有抗假單胞菌活性的能控制感染，必需聯(lián)合具有抗假單胞菌活性的- -內(nèi)酰胺類藥物。內(nèi)酰胺類藥物。針對感染患者的感染部位、可能致病菌，結(jié)合耐藥監(jiān)測結(jié)果，和PK/PD特點，選擇有效的抗菌藥物。選擇正確的經(jīng)驗性治療，既符合抗菌藥物合理使用的基本原則，而且可避免因經(jīng)驗性治療失敗導(dǎo)致的抗菌藥物使用增加，從而減少DDD數(shù)以HAP為例，教學(xué)醫(yī)院HAP主要革蘭陰性病原菌對碳青霉烯類的耐藥

22、率明顯上升。如果根據(jù)DDD數(shù)選擇碳青霉烯類藥物（常用劑量每日DDD數(shù)0.75-1），可能導(dǎo)致治療失敗。以HAP為例，教學(xué)醫(yī)院前三位病原菌是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。50%50% HAP HAP病原菌分離率病原菌分離率常用抗菌藥物對常用抗菌藥物對HAPHAP常見常見G-G-病原菌耐藥率（病原菌耐藥率（%）鮑曼鮑曼不動桿不動桿菌菌銅綠銅綠假單胞假單胞菌菌頭孢哌酮鈉舒巴頭孢哌酮鈉舒巴坦坦17.629.3哌拉西林鈉他唑哌拉西林鈉他唑巴坦巴坦80.322.0亞胺培南西司他亞胺培南西司他丁丁78.970.7美羅培南美羅培南76.848.8頭孢他定頭孢他定71.840.2環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星8

23、5.224.4米諾環(huán)素米諾環(huán)素19.7-阿米卡星阿米卡星76.111.0多粘菌素多粘菌素0.70.0侵襲性念珠侵襲性念珠菌病菌病治療治療首選首選備選備選備注備注念珠菌血癥念珠菌血癥非粒缺患非粒缺患 者者( (成人成人) )氟康唑首日負荷劑量氟康唑首日負荷劑量800mg/800mg/日日(12mg/kg)(12mg/kg)，繼而，繼而400mg/400mg/日日(6mg/kg)(6mg/kg)；或棘白菌素；或棘白菌素兩性霉素兩性霉素B B脂質(zhì)復(fù)合體脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/3-5mg/kg/日；或兩性霉素日；或兩性霉素B 0.5-B 0.5-1mg/kg/1mg/kg/日；或伏立康唑日；或伏立

24、康唑400mg(6mg/kg) bid400mg(6mg/kg) bid，治療，治療2 2次后換為次后換為200mg(3mg/kg) bid200mg(3mg/kg) bid首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療解后繼續(xù)治療1414天天 粒缺患者粒缺患者棘白菌素或兩性霉素棘白菌素或兩性霉素B B脂質(zhì)復(fù)合體脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/3-5mg/kg/日日氟康唑首日負荷劑量氟康唑首日負荷劑量800mg/800mg/日日(12mg/kg)(12mg/kg)，繼而，繼而400mg/400mg/日日(6mg/kg)(6mg/kg)；或伏立康唑；或伏立康唑400mg

25、(6mg/kg) bid400mg(6mg/kg) bid，治療，治療2 2次后換為次后換為200mg(3mg/kg) bid200mg(3mg/kg) bid氟康唑適用于未使用過三唑類藥物的氟康唑適用于未使用過三唑類藥物的非重癥患者非重癥患者疑似念珠菌病疑似念珠菌病( (經(jīng)驗性抗真菌治療經(jīng)驗性抗真菌治療) )非粒缺患者非粒缺患者同非粒缺患者的念珠菌血癥同非粒缺患者的念珠菌血癥兩性霉素兩性霉素B B脂質(zhì)復(fù)合體脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/3-5mg/kg/日；或兩性霉素日；或兩性霉素B 0.5-B 0.5-1mg/kg/1mg/kg/日日棘白菌素適應(yīng)于中重度至重度和棘白菌素適應(yīng)于中重度至重度和/

26、 /或或曾使用過三唑類藥物患者。療程尚未曾使用過三唑類藥物患者。療程尚未確定，但若培養(yǎng)和確定，但若培養(yǎng)和/ /或血清學(xué)檢測顯或血清學(xué)檢測顯示陰性時則停藥示陰性時則停藥粒缺患者粒缺患者兩性霉素兩性霉素B B脂質(zhì)復(fù)合體脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/3-5mg/kg/日日；卡泊芬凈首日；卡泊芬凈首日70mg70mg，隨后換為，隨后換為50mg/50mg/日；或伏立康唑日；或伏立康唑400mg(6mg/kg) bid400mg(6mg/kg) bid，治療，治療2 2次后換為次后換為200mg(3mg/kg) bid200mg(3mg/kg) bid氟康唑首日負荷劑量氟康唑首日負荷劑量800mg/800

27、mg/日日(12mg/kg)(12mg/kg)，繼而，繼而400mg/400mg/日日(6mg/kg)(6mg/kg)；或伊曲康唑；或伊曲康唑200mg(3mg/kg) bid200mg(3mg/kg) bid多數(shù)粒缺患者抗生素治療多數(shù)粒缺患者抗生素治療4 4天后仍持天后仍持續(xù)發(fā)熱者需要經(jīng)驗性抗真菌治療續(xù)發(fā)熱者需要經(jīng)驗性抗真菌治療IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見 念珠菌血癥及疑似念珠菌病 問題：為什么氟康唑問題：為什么氟康唑DDDDDD為為200mg,200mg,而指南普遍在念珠病中推薦而指南普遍在念珠病中推薦400ng400ng， 也就是也就是2 2個個DDDDDD呢呢？合理的

28、療程有利于減少藥物不良反應(yīng)，減少住院天數(shù)和醫(yī)療費用。長期使用廣譜抗菌藥物，患者發(fā)生二重感染的機會將增加。如碳青霉烯類藥物可能繼發(fā)真菌感染，不宜長期使用。反映在抗菌藥物使用強度上，過長的療程直接導(dǎo)致DDD數(shù)增加。此外，為了控制二重感染，患者將額外使用抗感染藥物，也將增加DDD數(shù)。 如阿米卡星，臨床常用劑量0.4g/日，DDD值為1，每日DDD數(shù)僅0.4。但是由于其在酸性環(huán)境中作用減弱，呼吸道組織濃度不高，不宜單獨用于治療呼吸道感染。又由于其耳腎毒性，應(yīng)避免用于老年及腎臟基礎(chǔ)疾病患者。 如多粘菌素E(Colistin)，臨床常用劑量為200萬單位，DDD值為300萬單位，每日DDD數(shù)為0.67。雖

29、然耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)較好，但是臨床應(yīng)用經(jīng)驗有限，報道腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較多，經(jīng)驗性治療時應(yīng)慎重選擇。美國美國CDC-NISS 、NHSN介紹介紹1974年年 NISS（National Nosocomial Infections Surveillance）2006年年NHSN (National Healthcare Safety Network) 包含三部分：包含三部分： NNIS 透析監(jiān)測網(wǎng)透析監(jiān)測網(wǎng)(DSN，Dialysis Surveillance Network ) 國家醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測網(wǎng)國家醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測網(wǎng)(NaSH，National Surveillance System for H

30、ealthcare Workers )護士執(zhí)行醫(yī)囑粘貼“多重耐藥菌隔離”標(biāo)志院感專職人員下病房督導(dǎo)隔離及消毒工作督導(dǎo)隔離及消毒工作界定感染界定感染/ /定植定植；確；確定是本定是本院感染院感染/ /還是還是院院外感染外感染密切關(guān)注有無暴發(fā)流密切關(guān)注有無暴發(fā)流行的跡象行的跡象住院患者多重耐藥菌實時監(jiān)測統(tǒng)計表住院患者多重耐藥菌實時監(jiān)測統(tǒng)計表 我國耐藥的嚴(yán)峻形勢我國耐藥的嚴(yán)峻形勢 “ESKAPE”ESKAPE”耐藥菌株檢出率高耐藥菌株檢出率高檢出率檢出率(%)(%)產(chǎn)產(chǎn)ESBLESBL大腸大腸埃希菌埃希菌MRSAMRSA不動桿不動桿菌屬菌屬* *銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌* *耐萬古霉素耐萬古霉素屎腸

31、球菌屎腸球菌* *在在G G- -菌中的檢出率菌中的檢出率 朱德妹等朱德妹等. .中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329.2011;11(5):321-329產(chǎn)產(chǎn)ESBLESBL肺炎克肺炎克雷伯菌屬雷伯菌屬為什么外科比內(nèi)科有更多的為什么外科比內(nèi)科有更多的多重耐藥甚至泛耐藥陰性桿菌？多重耐藥甚至泛耐藥陰性桿菌？普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為大多數(shù)手術(shù)科室普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為大多數(shù)手術(shù)科室預(yù)防用藥主要選擇；預(yù)防用藥主要選擇；普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為多數(shù)手術(shù)科室感普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為多數(shù)手術(shù)科室感染患者的重要治療選擇；染患者的重要治療選擇；多重耐藥菌感染多重耐藥

32、菌感染的預(yù)防和控制的預(yù)防和控制抗菌藥物管理中的難點問題，多重耐藥抗菌藥物管理中的難點問題，多重耐藥菌的治療和圍手術(shù)期預(yù)防用藥是技術(shù)含菌的治療和圍手術(shù)期預(yù)防用藥是技術(shù)含量最高，也是管理的瓶頸。量最高，也是管理的瓶頸。 醫(yī)院感染的再認識醫(yī)院感染的再認識民生問題民生問題世界性世界性復(fù)雜性復(fù)雜性難治性難治性發(fā)病率發(fā)病率病死率病死率 控制耐藥菌感染策略與方法控制耐藥菌感染策略與方法限制限制不必不必要的要的抗菌抗菌藥物藥物應(yīng)用應(yīng)用制定醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用指南制定醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用指南2 2組建抗菌藥物應(yīng)用專家指導(dǎo)小組組建抗菌藥物應(yīng)用專家指導(dǎo)小組2 2抗菌藥物應(yīng)用教育與培訓(xùn)抗菌藥物應(yīng)用教育與培訓(xùn)2 2抗菌藥物監(jiān)測

33、干預(yù)機制抗菌藥物監(jiān)測干預(yù)機制2 2多學(xué)科的診療指南多學(xué)科的診療指南2 2醫(yī)院抗菌藥物分級管理醫(yī)院抗菌藥物分級管理2 2應(yīng)用窄譜與舊抗菌藥物應(yīng)用窄譜與舊抗菌藥物1,21,2提高實驗室細菌學(xué)培養(yǎng)能力協(xié)助感染診斷提高實驗室細菌學(xué)培養(yǎng)能力協(xié)助感染診斷1,21,2優(yōu)化優(yōu)化抗菌抗菌藥物藥物治療治療效果效果智能系統(tǒng)避免不適當(dāng)用藥智能系統(tǒng)避免不適當(dāng)用藥( (專家系統(tǒng)專家系統(tǒng)) )2 2抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用( (急危重病人急危重病人) ) 1,21,2發(fā)揮抗感染專家的作用發(fā)揮抗感染專家的作用2 2抗菌藥物循環(huán)交替使用抗菌藥物循環(huán)交替使用2 2特殊區(qū)域的抗菌藥物經(jīng)驗治療特殊區(qū)域的抗菌藥物經(jīng)驗治療3 3

34、抗菌藥物合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理預(yù)防應(yīng)用1,21,2避免常規(guī)使用抗菌藥物氣道消化道去污避免常規(guī)使用抗菌藥物氣道消化道去污1,21,2推薦強度推薦強度: 1,具有隨機對具有隨機對照研究結(jié)果支照研究結(jié)果支持持; 2,有非隨機隊有非隨機隊列研究結(jié)果支列研究結(jié)果支持持; 3,只有個案研只有個案研究結(jié)果究結(jié)果 多重耐藥菌的監(jiān)測系統(tǒng) （信息管理）醫(yī)院層面：醫(yī)院層面：除了盡可能參加上述層次的監(jiān)測以外，必須開展以下兩類監(jiān)測工作。1、定期發(fā)布醫(yī)院的病原菌和耐藥性情況，為醫(yī)院制訂對策和臨床醫(yī)生參考提供科學(xué)的數(shù)據(jù)。2、開展個體化監(jiān)測，如某位MRSA感染者的檢驗、確診、隔離、治療、評估和預(yù)后等重點環(huán)節(jié)。一例嗜麥芽窄食

35、單胞菌醫(yī)院感染的診療經(jīng)過8歲先心病、手術(shù)后10天開始發(fā)燒。先后兩年去過6家三甲醫(yī)院，花費5萬多使用了許多高檔的抗菌素到某院后，連續(xù)抽血培養(yǎng)三次（普通需氧樹脂血瓶、普通厭氧樹脂血瓶、嬰兒樹脂血瓶，間隔15分鐘） 篩查對象篩查對象 所有住院病人所有住院病人 耐藥細菌監(jiān)測流程耐藥細菌監(jiān)測流程 篩查部位篩查部位 鼻前庭鼻前庭 咽后壁咽后壁 腹股溝腹股溝 篩查時間篩查時間 住院住院48h內(nèi)內(nèi) 每隔每隔2/3/7天天 出院時出院時 常規(guī)送檢常規(guī)送檢 結(jié)果反饋結(jié)果反饋 病人處置病人處置 鼻前庭定植病人鼻前庭定植病人： 局部去定植治療 咽后壁定植病人咽后壁定植病人： 佩戴面罩？ 腹股溝定植病人腹股溝定植病人：

36、 增加床單清潔頻次 所有定植病人所有定植病人： 酒精,病人手部（10次/天） 超級傳播者超級傳播者： 優(yōu)先采取接觸隔離措施 耐藥細菌監(jiān)測及處置流程 陽性病人陽性病人: 終末消毒 靶向環(huán)境污染監(jiān)測靶向環(huán)境污染監(jiān)測+ 抗菌藥使用原則適當(dāng)治療1.根據(jù)臨床須知指南或用藥經(jīng)驗選擇藥物;2.病原微生物對所選藥物敏感;3.患者對所選藥物不過敏;4.患者對所選藥物以前無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 Paladino J.A報告 抗菌藥使用原則 充分治療1.給藥劑量必須滿足藥代學(xué)和藥效學(xué)原則;2.對QNs而言, Cmax/MIC比值應(yīng)12; AUIC對G+應(yīng)30,對G-應(yīng)125。 Paladino J.A報告 抗菌藥使用原則

37、 最佳治療1.所選抗菌藥必須能迅速清除病原菌,對G+ AUIC應(yīng)175,對G-應(yīng)250;2.所選抗菌藥不會促進耐藥菌的發(fā)生;3.所選抗菌藥不會引致或受到其他藥物或食物相互作用的不良影響;4.所選抗菌藥具有良好的性/價比 Paladino J.A報告多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)產(chǎn)ESBLs 菌株菌株MDR銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻報道哌拉西林極少數(shù)文獻報道哌拉西林/ /他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān)他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān)

38、AmpC的治療認知和對策ESBLs AmpCSSBL（超超廣譜內(nèi)酰胺酶）僅有碳青酶烯類敏感若再加上外膜孔道蛋白缺乏則碳青酶烯類也會耐藥從理論上講無藥可治！ ESBLs的治療認知和對策ESBLs不僅能夠水解青霉素和一、二代頭孢菌素，而且還能夠水解三、四代頭孢菌素和氨曲南等單酰胺類抗生素。即使體外對三、四代頭孢菌素敏感，也應(yīng)視為耐藥。頭霉菌素類和碳青酶烯類是治療的較理想選擇，內(nèi)酰胺類抗生素加酶抑制劑復(fù)合物的抗菌活性因藥物不同有一定差異。ESBL 流行病學(xué)新氣象: 控制難度增加 ESBL-菌株增加E.coli 的發(fā)生率高于肺克社區(qū)病人增加, 主要是 E.coli健康人糞便攜帶: 12/200 (6%

39、) E.coli produced CTX-MUK，17/1000糞便攜帶CTX-M其它腸桿菌科產(chǎn)ESBL增多.遺傳機制復(fù)雜克隆傳播、多克隆傳播并存水平基因轉(zhuǎn)移 (plasmids, In-Tn)多項抗生素干預(yù)研究年份年份作者作者被替換藥物被替換藥物被替換的頭孢被替換的頭孢菌素的比例菌素的比例換用的藥物換用的藥物ESBLESBL陽性陽性率降低幅度率降低幅度1993Meyer頭孢他啶73%亞胺培南177%1996Rice頭孢他啶50%特治星30%10%1996Pena三代頭孢83%特治星亞胺培南40%01998Rahal所有頭孢菌素80%亞胺培南20%14%1999Landman頭孢噻肟頭孢他啶

40、89%66%氨芐西林/舒巴坦特治星34%12%2000Patterson頭孢他啶醫(yī)院A：71%醫(yī)院B：27%特治星A:22%5%B:10%5%產(chǎn) ESBL的腸桿菌科菌的治療 這是一個帶有挑戰(zhàn)性的問題 CLSI ：正在研測ESBL有必要否定一切B-內(nèi)酰胺藥嗎？許多委員認為：3-4代頭孢菌素對不同細菌酶有不同強度的水解能力。應(yīng)該根據(jù)實際情況，結(jié)合藥品在體內(nèi)的藥代動力學(xué)及藥效學(xué)，分別做出PK/PD折點，判斷出合理的R/I/S，發(fā)揮各類抗生素的臨床療效 銅綠假單胞菌的治療認知和對策 頭孢他啶MIC 16 mg/L; 阿米卡星 16 mg/L，可試用最大、仍安全的劑量 若MIC頭孢他啶256 mg/L;

41、阿米卡64 mg/，不考慮! 抗生素輪換方法p 特指在某一預(yù)定時間段對某一用藥指征患者采用某一種治療方案，之后的另一預(yù)定時間段對同一用藥指征患者換用另一種治療方案；p用于輪換的治療方案至少是兩種或兩種以上，且交替使用。p抗生素輪換的目的是用新的替代治療方案降低前一治療方案所致的細菌耐藥性，是指在未來的治療中更為有效，降低抗生素的選擇性壓力p研究表明，抗生素輪換可引起區(qū)域性耐藥菌的流行病學(xué)變化。 輪換研究結(jié)果（一）pKollef等采用前后對照研究來評價兩種抗生素輪換的結(jié)果，前期的患者經(jīng)驗性使用頭孢他啶的治療敏感的革蘭陰性菌感染，后期對有相同指征的患者輪換使用環(huán)丙沙星。p結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耐藥革蘭陰性菌引

42、起呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率后期（0.9%）較前期（4.0%）下降（P=0.013），減少頭孢他啶用量可以有效地影響ICU內(nèi)衍生物菌群的變化。 輪換研究結(jié)果（二）p Baymond等在外科ICU進行2年的前瞻性隊列研究，探討有計劃地輪換抗生素經(jīng)驗性治療方案對院內(nèi)感染發(fā)生率及細菌耐藥性的影響。p 第一年不限制抗生素的使用。第二年，依據(jù)感染的種類每3個月輪換使用經(jīng)驗性抗生素治療用藥，包括環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他丁、美洛培南、頭孢吡肟。通過不同的藥物組合以提高患者的順應(yīng)性，降低抗生素的選擇性壓力。p 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第一年與第二年相比，抗生素輪換階段耐藥性革蘭陽性球菌感染非常

43、少見（P=0.015），抗生素輪換使感染后粗病死率明顯下降（P0.001）p 提示抗生素輪換是影響生存率的獨立因素，可降低外科ICU中感染所致的病死率和細菌耐藥率，是降低ICU患者感染病死率的有效方法。 抗生素替換（干預(yù)）p是指針對一定范圍內(nèi)出現(xiàn)的耐藥菌爆發(fā)流行，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性替換原來的抗感染治療方案。p用于替換（干預(yù)）的抗生素的選擇條件：1、應(yīng)具有廣譜抗菌活性。2、能覆蓋院內(nèi)感染的常見細菌；3、對主要（被干預(yù)）耐藥菌有效；4、不應(yīng)選擇出其他耐藥菌；5、具有可靠的臨床療效及安全性；6、符合藥物經(jīng)濟學(xué)原則；8、依據(jù)產(chǎn)生耐藥菌暴發(fā)流行的細菌不同而選擇不同的用于替換的

44、抗生素。 臨床病歷（二）王，男，47歲，病人ID274，鼻咽癌患者，先后五次入院，放療治療后，均發(fā)生上呼吸道感染。感染控制科介入以后，首先進行了上呼吸道微生態(tài)學(xué)監(jiān)測，實驗室診斷為肺炎克雷伯氏菌過度生長，為此，我們制定了菌群重建，特異性地抑制肺炎克雷伯氏菌的過度生長的方案，要求患者用“酸性氧化電位水每日6次瀨口、滴鼻，連續(xù)三周， 臨床病歷（二）同時口服“泛福舒膠囊”，每日空服一粒，連續(xù)10天后，停用20天，連續(xù)3個月，在此期間，我們連續(xù)每周進行兩次微生態(tài)學(xué)監(jiān)測，從第6周開始，上呼吸道菌群恢復(fù)正常，連續(xù)三次放療后，均未發(fā)生上呼吸道感染。 討 論用微生態(tài)學(xué)理論分析，該患者是一例由上呼吸道菌群失調(diào)，導(dǎo)

45、致肺炎克雷伯氏菌縱向易位所引發(fā)的內(nèi)源性感染，是上皮細胞階段的縱向轉(zhuǎn)移，在臨床上表現(xiàn)為卡他癥狀、水腫與炎癥。我們選用的酸性氧化電位水是一種高性能的環(huán)保型化學(xué)消毒劑，對局部菌群的微生態(tài)學(xué)重建，具有快速、顯著的作用；泛福舒膠囊是一種由引起呼吸道感染的8種常見細菌經(jīng)過分離、培養(yǎng)、裂解，提供的具有免疫活性的細菌溶解產(chǎn)物，具有特異性增強呼吸道粘膜的免疫功能， 討 論在本例患者中使用對消除肺炎克雷伯氏菌的過度生長，局部菌群的微生態(tài)學(xué)重建，具有長遠和根本的作用。需要特別指出的是在本例患者中，上呼吸道分泌物和粘膜的微生態(tài)學(xué)檢測，為院內(nèi)感染的病因診斷、預(yù)防和治療提供了實驗室的支持，是各項工作開展的前提。 臨床病歷

46、（三）某94歲男性患者，1997年后長期住院治療，2003年后為慢性呼吸衰竭氣管切開狀態(tài)，有創(chuàng)機械通氣近7年。無褥瘡、無墜積性肺炎、無呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。是臨床科室與感染控制科共同努力的結(jié)果。常規(guī)進行個體化微生態(tài)學(xué)監(jiān)測（口腔、腸道）開展相應(yīng)的微生態(tài)學(xué)干預(yù)。 多重耐藥菌防控工作多重耐藥菌防控工作 流程結(jié)構(gòu)圖流程結(jié)構(gòu)圖必須實施必須實施醫(yī)院高層管理醫(yī)院高層管理(多學(xué)科參與多學(xué)科參與)大力開展大力開展教育和培訓(xùn)教育和培訓(xùn)(多種形式多種形式)努力完善合理努力完善合理使用抗菌藥物使用抗菌藥物(以分級管理和預(yù)防以分級管理和預(yù)防用藥為切入點用藥為切入點)迅速建立多重迅速建立多重耐藥菌的目標(biāo)監(jiān)測耐藥菌的目標(biāo)監(jiān)測( 技術(shù)難點是數(shù)據(jù)庫技術(shù)難點是數(shù)據(jù)庫和個體化監(jiān)測和個體化監(jiān)測以及實驗室診斷以及實驗室診斷 )切